Медицинская статья о климаксе

   Некоторые склонны считать
климакс ненормальным явлением,
следствием излишне большой
продолжительности жизни,
достигнутой благодаря успехам
здравоохранения. При таком
представлении необходимость
медикаментозного лечения очевидна.
К счастью, сейчас укрепляет свои
позиции здоровый взгляд на климакс
как «третью» жизнь женщины,
имеющую собственные ценности,
ставящую новые задачи и
открывающую неожиданные
возможности.
   Тем не менее проблемы здоровья,
вызванные, в частности, выпадением
овариальной продукции эстрогена,
не должны недооцениваться, и
квалифицированная медицинская
помощь позволит значительно
улучшить самочувствие женщины,
находящейся в климактерическом или
постклимактерическом периоде, и
обеспечить хорошее
функционирование ее организма.
Проблем возникает много и решать их
следует комплексно. Примерно в
возрасте 50 лет в организме женщины
происходит множество изменений,
которые могут мешать ее
физическому, психическому и
социальному благополучию.
Первостепенную роль играют
эндокринные изменения, главным
образом сниженная продукция
эстрогена. Изменения возникают
также на уровне гипоталамуса, что
само по себе может приводить к
возникновению жалоб и плохому
самочувствию. На втором месте стоит
неизбежный процесс старения. И,
наконец, изменения в семье, потеря
возможностей для дальнейшего
социального развития и приход
одиночества также могут обусловить
кризис. Поэтому медицинская помощь
при так называемых
климактерических жалобах не должна
ограничиваться замещением
эстрогена. Час то причина жалоб не
имеет ничего общего со сниженной
продукцией эстрогена, и врач,
фиксирующий внимание на
гормональной терапии, может не
замечать настоящих проблем.

Таблица.
Классификация климактерических
расстройств

  Что касается
классификации климактерических
расстройств, то наиболее
целесообразным представляется
разделение в зависимости от
эффективности гормональной
терапии (см. таблицу).
   Состояния, при которых
гормональное лечение эффективно

Расстройства
менструации

   У женщин в
возрасте старше 40 лет они
наблюдаются особенно часто. Только
у небольшого числа женщин
регулярный цикл сохраняется до
менопаузы.
   Кровотечения чаще всего
возникают вследствие гормональной
дисрегуляции, но могут быть
обусловлены наличием миомы.
Поскольку миомы чувствительны к
эстрогену, а также в связи с тем, что
до климакса часто имеются
ановуляторные циклы (во время
которых воздействие эстрогена не
нейтрализуется таковым
прогестерона), эти миомы в так
называемый предменопаузальный
период могут расти и может
возникнуть необходимость
хирургического лечения.
   Гестагены, назначаемые либо
циклически, либо постоянно, в
большинстве случаев позволяют
решить эти проблемы.

Вазовегетативные
расстройства

   Наиболее
известными из вазовегетативных
жалоб являются приливы и приступы
потливости — классические симптомы
климакса. Кроме того, возникают
жалобы на сердцебиения, парестезии
и плохой сон.
   Последние часто являются
следствием названных первыми, и
после лечения стероидами состояние
пациенток улучшается.

Атрофия
слизистых

    Атрофия
слизистых может приводить к
возникновению различных жалоб, от
зуда вульвы до сухости глаз.
   Однако чаще всего нарушения
ограничиваются мочеполовой
системой: половой акт становится
болезненным, учащаются позывы к
мочеиспусканию. Местное применение
эстрогенов вначале достаточно
эффективно, однако в более поздних
стадиях могут возникать
анатомические деформации, и
медикаментозное лечение уже не
приводит к улучшению состояния.

Состояния, при
которых эффективность
гормонального лечения переменная
или слабая

Остеопороз

    Возможности
лечения остеопороза достаточно
широки. Однако похоже, что внимание
врачей к этой проблеме несколько
снизилось, а доверие к длительной
гормональной терапии уменьшилось.
Выяснилось, что только очень
длительное использование гормонов
позволяет снизить риск переломов.
Несмотря на активную пропаганду, в
настоящее время очень мало женщин
выразили готовность продолжать
заместительное гормональное
лечение более 2 лет.

Кальцификация
сосудов

   После
менопаузы происходит сдвиг в
липидном спектре, и «шансы»
мужчин и женщин в отношении
развития атеросклеротических
заболеваний сосудов быстро
уравниваются. Имеется много
подтверждений тому, что эстрогены
оказывают благоприятное влияние на
сосуды. Также и в этом случае верно,
что только длительное употребление
имеет смысл. Добавление гестагенов
частично уменьшает это
благоприятное воздействие..

Неврологическая
дисфункция

    Многие
женщины во время и после климакса
жалуются на забывчивость.
Замещение гормонов часто дает
хороший эффект. Однако
исследований, посвященных этой
проблеме, выполнено недостаточно.
Еще меньше данных о том, насколько
целесообразно назначение
эстрогенов при преждевременной
деменции.

Состояния,
при которых гормональное лечение
неэффективно

Потеря
либидо

    В период
климакса иногда происходит потеря
либидо. Частично это обусловлено
болезненностью полового сношения
из-за атрофии слизистой вульвы и
влагалища. Женщина может
неожиданно полностью потерять
интерес к половой активности; может
возникнуть даже отвращение,
сопровождаемое помимо огорчения
чувством вины или неполноценности.

Депрессии
и фобии

    Проблема
фобий, которые могут возникать у
некоторых женщин в период климакса,
достаточно широко обсуждалась.
Между тем в научной литературе
данных об этом предмете мало. На
практике к фобиям часто относятся
как к форме истерии, что, возможно,
не вполне правильно.
Представляется более вероятным,
что изменения в эндокринных и
гипоталамических центрах приводят
к возникновению чувства незнания
собственного тела. Отчуждение
является благодатной почвой для
развития фобий.

Ревматоидные
жалобы

    Боль
неопределенного характера в мышцах
и суставах отмечается как минимум
так же часто, как и приливы, но ее
гораздо реже связывают с климаксом.
   Этиология неясна. Эффективность
использования эстрогенов в
большинстве случаев низкая. В
собственном исследовании мы
наблюдали незначительное
улучшение лишь у 40% женщин с этими
жалобами.

Лечение

    При ведении
женщин в климаксе первостепенное
значение имеют внимательное
отношение и информирование о том,
какие физиологические процессы
происходят в организме. Часто этого
достаточно. Абсолютно неправильно
немедленно начинать
медикаментозное лечение. Следует
дать рекомендации в отношении
образа жизни: прекратить курение
или уменьшить его интенсивность,
увеличить физическую активность,
больше отдыхать и т. д. Эти советы
верны для любого возраста, но в
особенности в период климакса.
Особенно рекомендуются занятия
спортом. Они благоприятно влияют на
ревматоидную симптоматику,
стимулируют социальные контакты и
полезны для сосудов и костей. Еще не
проведено сравнительное изучение
двигательной и гормональной
терапии, но интуиция подсказывает,
что движения могут быть более
эффективны хотя бы потому, что
такого лечения пациенты
придерживаются более строго.
Следует также дать рекомендации в
отношении питания, направленные
главным образом на отказ от
навязчивой идеи похудения.
Подкожный жир играет важную роль в
гормональном обмене и после
климакса частично регулирует
снабжение эстрогенами. Имеются
даже данные о том, что слой жира,
являясь механическим препятствием,
уменьшает риск перелома бедра при
падении! Существуют также
немедикаментозные методы
облегчения боли и стресса, такие
как массаж, сауна, йога и
медитативные упражнения. Хорошо,
если женщине поможет ее спутник
жизни, например, овладев простыми
приемами массажа.
   Наконец, имеется
медикаментозное лечение. Как
подсказывает опыт, в период
климакса женщина особенно сильно
поддается воздействию
психотерапевтических факторов.
Поэтому могут быть весььма
эффективны разного рода плацебо, в
том числе проклятые многими
медиками альтернативные методы
лечения. Следует по возможности
избегать назначения седативных
препаратов, в частности тем
женщинам, которые отказываются от
гормонального лечения.
Антигипертензивные средства
следует назначать с осторожностью.
В период климакса часто возникает
преходящая гипертензия, обычно
хорошо поддающаяся лечению
эстрогенами.
   Выбор гормонального лечения
определяется, в частности,
характером жалоб и наличием
заболевания, требующего лечения, а
также наличием или отсутствием
матки. Определенную роль играют и
такие факторы, как контрацепция и
риск карциномы молочной железы.
    Расстройства менструации в
общем хорошо поддаются лечению
циклически назначаемыми курсами
гестагенов, например, в течение 10
дней во второй половине каждого
цикла. Разумно начинать с несколько
более длинного (примерно 3 нед)
курса гестагенов, доза которых
должна быть несколько выше, чем
доза, назначаемая переменно. В
продаже имеются препараты с
добавлением эстрогена специально
для предменопаузального
использования, которые
обеспечивают лучший контроль
цикла, однако дают большую
гормональную нагрузку. Имеется
мало возражений против назначения
низко дозированных
контрацептивных таблеток, пока не
имеется других факторов риска в
отношении болезней сердца и
сосудов, кроме возраста. В
зависимости от желания пациентки
лечение может время от времени
прерываться для того, чтобы
выяснить, прекращается менструация
или же появляется регулярно.
   После окончательного
прекращения менструаций эстрогены
следует назначать, в сочетании с
гестагенами. Некоторые женщины
заранее говорят, что они хотят
принимать эстрогены лишь короткое
время, например в такие моменты,
когда от них требуется
дополнительное напряжение. В таких
случаях применение гестагенов
скорее нежелательно, так как оно
неизбежно приводит к
кровотечениям.
   До сих пор не имеется согласия
относительно длительности
циклического применения
гестагенов. Пока не будут получены
результаты нескольких проводимых в
настоящее время исследований,
разумно каждые 4 нед на протяжении 10
или 12 дней добавлять гестагены.
Возможна также монофазная
комбинация — ежедневный прием
одинаковых количеств эстрогена и
гестагена. Регуляция цикла при этом
достаточно хорошая, тогда как
ежемесячная кровопотеря за
длительный период времени меньше,
чем при обычной комбинации. В
настоящее время доступны различные
препараты, в которых соединены оба
принципа дозирования.
   Все большее распространение
получает применение гормонов в
виде пластырей, однако такая форма
не имеет преимуществ перед
оральными препаратами, за
исключением того, что такого
лечения легче придерживаться. К
внутримышечному или подкожному
введению, в результате которого
создается депо, прибегают
все реже. Существенным недостатком
этого метода является усиленное
продолженное действие. Местное
(вагинальное и вульварное)
применение эстрогенов для
предотвращения или лечения
атрофических проявлений
приобретает популярность,
поскольку выяснилось, что это
позволяет предотвратить
рецидивирующие инфекции мочевых
путей. Однако необходимо иметь в
виду, что часть активной субстанции
попадает в циркуляцию.
   В настоящее время в продаже
имеется широкий выбор препаратов,
прошедших проверку на
эффективность и безопасность, по
крайней мере, при использовании не
дольше 1 года. Иначе обстоит дело в
том случае, если препарат
используется более 5 лет.
Наибольшее число долговременных
исследований посвящено
использованию конъюгированных
эстрогенов. Неправильно
предполагать, что результаты этих
исследований также верны для
других препаратов. В отношении
гестагенов неуверенность еще
больше.
   Нет сомнений, что гормональное
лечение может способствовать
значительному улучшению
самочувствия женщины в возрасте
около 50 лет. Качество жизни
существенно улучшается, а
нежелательное воздействие слабо
выражено. Основной опасностью
является развитие карциномы
молочной железы, однако данные об
этом сильно преувеличены.
Тщательное исследование молочной
железы перед началом
применения гормонов позволит еще
больше снизить риск случайного
возникновения карциномы.
   При использовании гормонов для
предотвращения остеопоротических
переломов и болезней сосудов
благоприятное влияние выражено
гораздо слабее, а при требуемом
длительном использовании
неблагоприятные эффекты,
безусловно, начинают преобладать.
Специалисты долгое время
утверждали, что гормональное
замещение благотворно для всех
женщин в климактерическом периоде,
однако сейчас они говорят, что его
следует назначать только по
показаниям и что женщина,
консультируясь со своим врачом,
сама должна сделать выбор. Это,
конечно, очень современно и
женщинам оказано большое доверие,
но такой подход предполагает, что
врач, к которому обращается
женщина, в состоянии дать ясный
ответ на большинство вопросов. К
сожалению, это невозможно,
поскольку специалисты, мнением
которых руководствуется врач,
постоянно спорят друг с другом и не
могут дать однозначный ответ на
большинство основных вопросов.
Врачу трудно убедить женщину в
течение многих лет продолжать
прием медикаментов, если сам он не
полностью уверен в необходимости
такой меры.
    Взято из Modern Medicine 1994; oktober:673-6 с
разрешения главной редакции,
автора и издателя Bugamor International.