Мерсилон и миома матки
МГМСУ им. Н.А. Семашко
В связи с известной «самобытностью» нашей страны лишь в последнем десятилетии проблема контрацепции привлекла к себе должное внимание врачей и общественности. Встал вопрос о возможности применения тех или иных методов контрацепции в различных возрастных группах и при наличии различных заболеваний.
Так, хотя миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий, до сих пор нет четких представлений о методах контрацепции, допустимых у женщин, страдающих этим заболеванием.
Еще совсем недавно подавляющему большинству больных миомой проводилась надвлагалищная ампутация матки, что само по себе считалось «самым надежным методом контрацепции» для этой группы женщин. Во многом подобная ситуация была обусловлена существовавшим в то время представлением, что миома матки является эстроген–зависимой опухолью, способной малигнизироваться, а также отсутствием возможностей ранней диагностики заболевания. В настоящее время миома матки все чаще стала диагностироваться в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, что заставляет исключить гистерэктомию из перечня методов контрацепции, предлагаемых этим женщинам.
В результате последних исследований миомы матки удалось по-иному взглянуть природу этого заболевания. Согласно современным представлениям, миома матки — моноклональный, гормончувствительный пролиферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% — такие показатели дал тщательный анализ аутопсийного материала. Миома матки, проявляющаяся различными симптомами, встречается у 30–35% женщин в возрасте после 40 лет, в то время как у значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно.
Пересмотрен вопрос и в отношении онкологической настороженности у больных миомой матки. Установлено, что потенциал малигнизации у миомы и нормального миометрия одинаков, то есть в случае образования лейомиосаркомы у больных миомой матки процесс происходит de novo, а не за счет злокачественной трансформации миоматозного узла. Кроме того, частота встречаемости лейомиосаркомы составляет всего 0,3%.
Независимо от того, каким образом возникла клетка–предшестверник миомы матки, в дальнейшем ее рост определяется рядом факторов. К ним, в частности, относятся: дисрегуляция генов, относящихся к семейству high mobility group proteins, нарушения в балансе различных факторов роста и их аутокринной и паракринной регуляциии, дисфункция локальных ферментных систем и дисрегуляция синтеза и деградации соединительной ткани. Согласно результатам наших исследований, к триггерным факторам, инициирующим и/или поддерживающим рост миомы матки, относятся: инфекция, травматическое воздействие на эндометрий и/или миометрий (как следствие инвазивных медицинских вмешательств) и эндометриоз. Судя по всему, перечисленные триггерные факторы являются звеньями одного процесса.
Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль.
Сегодня накоплено достаточно данных, позволяющих в подавляющем большинстве случаев прибегать к медикаментозному или органосохраняющему хирургическому лечению больных миомой матки. С каждым годом растет число женщин с миомой матки, не подвергшихся «по старинке» гистерэктомии, то есть женщин, которым было проведено медикаментозное уменьшение узлов до клинически незначимых размеров или консервативная миомэктомия. Именно для этой группы женщин крайне актуален вопрос о выборе способа контрацепции.
Стерилизация, барьерные методы, календарный метод, прерванный половой акт – очевидно, что в принципе все эти методы контрацепции допустимы у больных миомой матки. Вот почему мы подробнее остановимся здесь на таком аспекте проблемы, как использование гормональных средств.
Оральные контрацептивы
Одним из самых распространенных гормональных методов контрацепции являются оральные контрацептивы (ОК). Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки [1,2]. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки [3]. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.
Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеют значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.
Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки ОК, в частности, содержащие дезогестрел или другие представители третьего поколения гестагенов, способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, также за счет конкурентного ингибирования рецепторов прогестерона. Однако далеко не всегда рост миоматозных узлов эффективно стабилизируется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 1,5 см в диаметре, назначение ОК при узлах больших размеров может иметь как положительный, так и отрицательный эффект (рост миомы). Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные патологические порочные круги (локальные ферментные системы, автономная продукция соединительной ткани), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки (агонисты ГнРГ, мифепристон и др.).
Таким образом, длительный прием оральных контрацептивов существенно снижает риск развития миомы матки. Использование же ОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение ОК (в особенности содержащих гестагены третьего поколения) не только не противопоказано, но и является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В том случае, если размеры узлов больше, то таким больным следует провести медикаментозное уменьшение размеров узлов до максимально возможных. В дальнейшем такие женщины могут использовать ОК, что помимо контрацептивного эффекта обеспечит профилактику рецидива миомы матки. В случаях, когда неизбежно проведение консервативной миомэктомии, женщины могут применять ОК после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов. Другими словами, оральные контрацептивы возможно и даже показано принимать женщинам с маленькими размерами узлов. При наличии больших миом оральные контрацептивы также возможно и показано принимать, но только после проведения лечения.
Внутриматочные спирали
Внутриматочные спирали — распространенный метод контрацепции, в особенности в более старшей возрастной группе. Существуют три типа внутриматочной контрацепции: медная внутриматочная спираль, внутриматочная прогестерон–релизинг система и внутриматочная левоноргестрел–релизинг система.
Медные спирали получили самое широкое распространение в мире. Механизм действия связан со спермицидной активностью меди и реакцией эндометрия на инородное тело, что нарушает процессы оплодотворения и нидации. Единственное предназначение этого типа спиралей — контрацепция.
Такие спирали могут быть использованы женщинами с миомой матки в случае, если миоматозные узлы не деформировали полость матки. Применение такого вида спиралей обеспечит только контрацептивный эффект, однако надо помнить, что в случае недостаточной деконтаминации женщины перед установкой спирали велика вероятность развития воспалительных процессов, что приведет к росту миоматозных узлов.
Прогестерон–релизинг системы в основном обеспечивают свой контрацептивный эффект за счет изменения свойств цервикальной слизи и реакции эндометрия на инородное тело. Срок их использования ограничивается 12 месяцами. Учитывая роль прогестерона в патогенезе миомы матки, использование таких спиралей у больных миомой противопоказано.
Внутриматочная левоноргестрел–релизинг система (Мирена) представляет собой полиэтиленовую Т–образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены — 5 лет.
В отличие от других внутриматочных контрацептивов Мирена обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование Мирены приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к олиго– и аменорее. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных менометрорагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом. В результате серии исследований, включающих большое количество женщин с миомой матки и аденомиозом, сопровождающихся менометрорагией, было достоверно показано, что введение Мирены приводит к нормализации менструальной функции, существенному снижению объема и длительности менструаций, в 20–25% случаев развивается аменорея, показатели гемоглобина приходят в норму [4,5]. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, то есть наблюдается их стабилизация. И в этом случае чем меньше размер миоматозных узлов, тем более выражен стабилизирующий эффект Мирены.
Кроме того, введение Мирены является эффективным средством, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и нормальный объем и длительность менструаций после проведения медикаментозного или органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.
Очевидно, что всем больным миомой матки, независимо от размеров узлов, должно проводиться адекватное лечение. Позиция – «будем наблюдать, вырастет – отрежем» в современных условиях является преступлением! Только после проведенного лечения необходимо решать вопрос о выборе метода контрацепции. Исключение составляют мелкие миоматозные узлы, которые, как отмечалось выше, стабилизируются на фоне приема оральных контрацептивов. Таким образом, выбор контрацепции у больных миомой матки в целом определяется не только предпочтением того или иного метода, но и необходимостью профилактики рецидива роста миомы, то есть предпочтение должно отдаваться оральным контрацептивам, содержащим современные гестагены и внутриматочной левоноргестрел–релизинг системе. Необходимо также отметить, что чем дольше женщина принимает оральные контрацептивы, тем ниже становится для нее риск развития миомы матки.
Местные средства
Применение всех указанных выше контрацептивов должно учитывать все противопоказания к их использованию. В случае, если ни один из перечисленных препаратов невозможно использовать, в связи с наличием противопоказаний к их применению, можно рекомендовать использование местных средств, одним их которых является отечественный препарат Контрацептин Т. В его состав входит оксихинолина сульфат, борная кислота и танин. Танин вызывает свертывание белков слизи с образованием защитной пленки, которая препятствует контакту семенной жидкости со слизистой оболочкой влагалища. Оксихинолина сульфат оказывает спермицидное действие. Борная кислота создает кислую среду влагалища, что является неблагоприятным фактором для выживания сперматозоидов. Кроме того, оксихинолина сульфат и борная кислота оказывают антисептическое действие.
Литература:
1. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., et al. Br. Med. J. 1986
2. Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B., et al. Fertil Steril 1998
3. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et. Br. J. Obstet Gynaecol 1999; 106: 857–860
4. Coleman M; McCowan L; Farquhar C Aust N Z J Obstet Gynaecol – 1997 May; 37(2): 195–201
5. Starczewski A; Iwanicki M Ginekol Pol – 01–Sep–2000; 71(9): 1221–5
Источник
этинилэстрадиол, дезогестрел
Монофазный низкодозированный оральный контрацептив
Форма выпуска: таблетки
Состав: в 1 таблетке мерсилона содержится:
дезогестрел 150 мкг
этинилэстрадиол 20 мкг
Упаковка: 21 шт. — упаковки ячейковые контурные (1) — пакетики из алюминиевой фольги ламинированные (1) — пачки картонные.
Регистрационный №:
таб. 150 мкг+20 мкг: 21 шт. — П №011971/01-2000 30.05.00
Фармакологическое действие Мерсилона
Монофазный контрацептивный препарат для приема внутрь. Механизм действия основан на угнетении гонадотропной функции гипофиза, подавлении развития фолликула и нарушении процесса овуляции. Контрацептивный эффект усиливается за счет воздействия на цервикальную слизь, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку, а также изменений эндометрия, препятствующих нидации яйцеклетки. Индекс Перля (количество беременностей, наступивших во время применения метода контрацепции у 100 женщин в течение года) Мерсилона составляет 0.18. Препарат вызывает регулярные кровотечения, имитирующие нормальные менструации.
Оказывает положительное влияние на липидный профиль, повышая содержание в крови ЛПВП.
Фармакокинетика
Всасывание
После приема внутрь дезогестрел и этинилэстрадиол быстро и почти полностью абсорбируются из ЖКТ, при этом дезогестрел метаболизируется до этоногестрела. Биодоступность дезогестрела составляет 62-81%, этинилэстрадиола — 60%. После однократного приема Мерсилона Cmax этоногестрела в крови достигается в среднем через 1.5 ч и составляет 2 нг/мл, а Cmax этинилэстрадиола — через 1-2 ч и составляет 80 пкг/мл.
Распределение
Этоногестрел связывается с сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПГ). Этинилэстрадиол в высокой степени, но не специфично связывается с альбумином (98.5%) и вызывает увеличение сывороточной концентрации ГСПГ.
Метаболизм
Этоногестрел полностью метаболизируется. Этинилэстрадиол метаболизируется путем ароматического гидроксилирования с образованием гидроксилированных и метилированных метаболитов.
Выведение
Выводится с мочой и желчью в виде метаболитов.
Показания к применению мерсилона
– контрацепция.
Режим дозирования
Назначают препарат с первого дня менструации по 1 таб. в одно и тоже время в течение 21 дня, затем следует 7-дневный перерыв, во время которого препарат не принимают. В это время должно произойти менструальноподобное кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
После аборта прием препарата рекомендуется начать в тот же день.
После родов препарат можно начать принимать через 21 день, если женщина не кормит грудью. Если женщина начинает принимать препарат позже 28-го дня после родов, необходимо исключить беременность и использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.
Побочное действие
Со стороны половой системы: межменструальные кровянистые выделения, изменения в цервикальной секреции, нагрубание, болезненность, секреция молочных желез, аменорея на фоне приема препарата.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.
Со стороны ЦНС: головная боль, мигрень, изменения настроения.
Со стороны обмена веществ: задержка жидкости в организме, изменение массы тела.
Прочие: иногда — хлоазма, узловатая эритема, кожная сыпь, снижение переносимости контактных линз, увеличение риска развития тромбоэмболий.
Противопоказания к применению мерсилона
– беременность;
– ИБС, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, поражения клапанов сердца;
– тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии;
– лактация (грудное вскармливание) в первые 6-8 недель после родов;
– рак молочной железы в настоящее время;
– сахарный диабет, осложненный ангиопатией;
– вагинальное кровотечение неясной этиологии;
– острый вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз печени, опухоль печени;
– мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
– повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Препарат не назначают курящим женщинам старше 35 лет.
Беременность и лактация
Мерсилон противопоказан к применению при беременности.
Эстроген/прогестагеновые контрацептивы для приема внутрь могут влиять на качество и количество грудного молока. Кроме того, небольшие количества активных веществ могут выделяться с грудным молоком.
При случайном приеме комбинированных гормональных контрацептивов на ранних сроках беременности тератогенного действия на плод не выявлено.
Особые указания
Во время применения препарата показано медицинское обследование не менее 1 раза в год.
С осторожностью назначают Мерсилон при высоком риске развития тромбозов, признаках сердечной недостаточности, поражениях клапанов сердца, мерцательной аритмии, артериальной гипертензии, эпилепсии, мигрени, болезни Крона, серповидно-клеточной анемии.
Курящим женщинам старше 35 лет следует бросить курить в случае, если они намерены применять Мерсилон с целью контрацепции.
У больных со значительно выраженным варикозным расширением вен следует тщательно взвесить преимущества предохранения от беременности с помощью Мерсилона и риск возникновения побочных эффектов в результате его применения.
Препарат может увеличить опасность возникновения тромбоза у пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству или длительной иммобилизации.
У женщин, имеющих опухолевидные образования в брюшной полости и острые боли в животе, должна быть исключена гепатоцеллюлярная аденома.
Пациентки, у которых возникает хлоазма, при применении препарата должны избегать пребывания на солнце.
Эффективность Мерсилона может снижаться в случае пропуска его приема, при диарее или рвоте, возникших в первые 4 ч после приема препарата.
Передозировка
Токсичность как этинилэстрадиола, так и дезогестрела крайне низка, поэтому вероятность возникновения симптомов передозировки Мерсилона невелика. При случайном приеме внутрь нескольких таблеток препарата возможны такие симптомы, как тошнота, рвота, а у девочек — незначительные кровянистые выделения из влагалища.
Лечение: проводят симптоматическую терапию.
Лекарственное взаимодействие мерсилона
Эффективность Мерсилона снижается при одновременном применении с рифампицином, барбитуратами, фенилбутазоном, фенитоином натрия, карбамазепином, активированным углем, слабительными средствами и, возможно, с гризеофульвином, ампициллином и тетрациклинами.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в сухом, прохладном месте при температуре от 2° до 25°C.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту .
Владельцы регистрационного удостоверения и производители:
Мерсилон (MERCILON) — «Органон», Голландия
Литература
1. Справочник ВИДАЛЬ-2017. 23-е изд., перераб., испр. и доп., — М.: Видаль Рус, 2017. — 1238 с.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средсва / М.Д. Машковский. — 16-е изд., перераб., испр. и доп.— М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2017.— 1216 с.
3. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология. Национальное руководство / Ю.Б. Белоусов, В.Г. Кукес, В.К. Лепахин, В.И. Петров. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. —976 с.
4. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р.Г. Бороян.— М.: Практическая Медицина, 2008. —169 с.
5. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М.Вихляева. — М.: МИА, 2006. —784 с.
6. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции / В.Н. Прилепская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. —256 с.
7. Сметник В.П. Эстрогены / В.П. Сметник.— М.: Практическая Медицина, 2012. —176 с.
8. Манухин И.Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции / И. Б. Манухин, Л. Г. Тумилович, М. А. Геворкян, Е. И. Манухина — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. —304 с.
Источник