Метаболический синдром у женщин в менопаузе
В большинстве развитых стран значительно возросла доля женщин в менопаузе, поэтому вопросы медико-социальной реабилитации таких пациенток стали очень актуальными.
Большинство женщин глубоко переживают наступление менопаузы, проблема усугубляется тем, что в период менопаузы часто появляются проблемы со здоровьем.
Менопауза, не являясь собственно заболеванием, нарушает эндокринное равновесие в организме. Дисбаланс гормонов приводит к резкому подъему уровня сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климаксе, осложнения которых являются основной причиной смерти.
Ведущие кардиологи, эндокринологи, гинекологи разрабатывают методики, которые улучшат качество жизни пациенток в период менопаузы, снизят частоту сердечно-сосудистых и других заболеваний.
18-20 октября 2005 в Москве прошел Национальный конгресс кардиологов.
При поддержке Фармацевтической компании Solvay Pharma был организован симпозиум «Метаболический синдром у женщины в период менопаузы».
Прозвучали доклады:
- «Почему меняются метаболические параметры и уровень АД у женщин в период менопаузы?», Проф. Подзолков В.И.
- «Как меняется гликемический профиль и уровень инсулина в период менопаузы?», Проф. Трусов В.В.
- «Лечение пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом», Проф. Остроумовой О.Д.
Докладчики осветили вопросы этиопатогенеза менопаузального метаболического синдрома, предложили современные схемы ведения этой тяжелой группы пациенток.
В период менопаузы в первую очередь снижается концентрация эстрадиола.
Многочисленные международные исследования показали, что эстрогены оказывают влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, вызывая:
- снижение частоты сердечных сокращений
- вазодилятацию
- снижение активности ренина плазмы крови и ангиотензина II примерно на треть
- снижение концентрации инсулина
- уменьшение выброса адреналина
- снижение чувствительности β адренорецепторов
Снижение протективного действия эстрогенов — не единственная причина поражения сердечно-сосудистой системы в менопаузе.
Вслед за гипоэстрогенией у многих пациенток развивается менопаузальный метаболический синдром. По данным Answell B.J., 2003 метаболический сердечно-сосудистый синдром встречается у 35-49% женщин в постменопаузе (NHANES III), и частота этого синдрома неуклонно увеличивается.
Критериями его развития являются:
- инсулинорезистентность
наличие не менее 2 признаков, перечисленных ниже:
- АД > 140/90 мм рт ст или прием антигипертензивных препаратов
- Снижение уровня холестерина ЛПВН ( индекс массы тела > 30 кг/ м или соотношение окружности талии к окружности бедер >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин
- Экскреция альбумина с мочой >20 мкг/дл ли отношение альбумина к креатинину >30
Таким образом, менопаузальный метаболический синдром характеризуется быстрой прибавкой массы тела за короткое время (6-8 месяцев) и развитием абдоминального ожирения после наступления менопаузы.
Проф. В.И. Подзолков и проф. Трусов В.В. остановились на генезе инсулинорезистентности и причинах поражения сердечно-сосудистой системы при менопаузальном метаболическом синдроме.
Висцеральная жировая ткань имеет низкую концентрацию α 2 -адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Это означает, что висцеральная жировая ткань почти не чувствительна к антилиполитическим эффектам инсулина. В постпрандиальный период большое количество свободных жирных кислот поступает в портальную систему, в печени активизируется синтез триглицеридов и глюконеогенез.
Повышенный уровень свободных жирных кислот угнетает активность NO синтетазы сосудистой стенки, приводя к развитию диффузной эндотелиальной дисфункции.
Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия запускают целый каскад патологических реакций.
Гиперинсулинемия приводит к накоплению ионов кальция и натрия в миоцитах сосудистой стенки, сенсибилизируя сосуд к любому прессорному воздействию.
В ответ на гиперинсулинемию активизируется симпато-адреналовая система.
Гиперадреналинемия обеспечивает развитие вегетативных составляющих менопаузального метаболического синдрома, увеличивает ударный и мунутный объемы сердца, увеличивает постнагрузку на миокард.
Сочетание этих факторов приводит к быстрому прогрессированию атеросклероза.
Таким образом, образуется замкнутый круг, разорвать который способен только врач.
Профессор Остроумова О.Д. остановилась на принципах лечения менопаузального метаболического синдрома.
Поскольку артериальная гипертензия является одним из важнейших звеньев этого синдрома, очень важным является нормализация артериального давления.
Профессор Остроумова О.Д. отметила, что артериальная гипертензия, возникающая в исходе гормонального дисбаланса, характеризуется суточной нестабильностью. В ночные часы возможно снижение АД до низких цифр, что может вызвать серьезные неврологические осложнения вплоть до инсульта.
Серьезные нарушения углеводного и липидного обмена, изменение вегетативного фона значительно усложняют подбор антигипертензивной терапии у пациентов с метаболическим синдромом. Гипотензивное средство не должно усугублять обменных нарушений.
Симпатикотония является важным доводом для применения β блокаторов.
Но их негативное действие на метаболизм глюкозы лимитирует назначение этой группы лекарственных средств.
Кардиологи рекомендуют назначение препаратов центрального действия для устранения вегетативного компонента метаболического синдрома.
Однако высокая частота побочных эффектов при использовании агонистов α 2 адренорецепторов (клонидин) ограничивает их применение.
Относительно новой группой препаратов центрального действия являются агонисты имидазолиновых рецепторов.
Часто назначаемым представителем этой группы препаратов в России является моксонидин (Физиотенз).
Физиотенз воздействует на центральные и периферические имидазолиновые рецепторы,
снижая артериальное давление до нормальных величин.
По эффекту блокаторы имидазолиновых рецепторов сопоставимы с современными ингибиторами АПФ, блокаторами β адренорецепторов, блокаторами Са каналов.
В экспериментах показано, что моксонидин вызывает нормализацию уровня инсулина и липидов в плазме крови за счет:
- усиления инсулинозависимой утилизации глюкозы мышечной тканью
- снижения уровня липидов
- уменьшения периферической инсулинорезистентности
Очень важно отметить положительный эффект физиотенза на углеводный и жировой обмен, что не только допускает применение препарата при метаболическом синдроме, но и делает это очень желательным.
При комплексных исследованиях показано, что моксонидин снижает уровень ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме крови. Данные эффекты очень важны у пациентов с выраженной артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.
Докладчики упомянули, что в последних европейских исследованиях получены данные, что моксонидин уменьшает гипертрофию левого желудочка, устраняет прогрессирование почечной недостаточности.
В особо тяжелых случаях, когда не удается снизить давление до нормального уровня и восстановить показатели углеводного обмена назначают диуретики, корректоры углеводного обмена и гиполипидемические препараты.
Проф.Остроумова О.Д. акцентировала внимание на том, что оптимальная терапия метаболического синдрома возможна только при взаимодействии медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.
Необходимо:
- снизить избыточную массу тела
- отказаться от курения
- уменьшить потребления поваренной соли
- увеличить физическую нагрузку
Комбинация современных медикаментозных препаратов и изменение образа жизни пациенток нормализует метаболические параметры, продлевает продолжительность активной жизни женщин и значительно улучшает качество жизни.
Медицинский обозреватель
Русского Медицинского Сервера
www.rusmedserv.com
Источник
Метаболический синдром
Во всем мире от метаболического синдрома по разным данным страдают от 10 до 24% населения. В основном, это мужчины. Тем не менее, после наступления менопаузы в группу риска попадают и представительницы прекрасного пола. Что такое метаболический синдром, чем он опасен и почему ему подвержены женщины во время климакса?
Во всем виноват лишний вес
Метаболический синдром — это состояние, которое объединяет несколько нарушений: инсулинорезистентность (нечувствительность организма к инсулину), абдоминальное ожирение (при котором жировые отложения концентрируются в области живота), артериальную гипертонию и дислипидемию (нарушение обмена жиров в организме).
Метаболический синдром – это не болезнь. Но если все те нарушения, которые он объединяет, пустить на самотек, может развиться серьезное заболевание — сахарный диабет 2 типа. Именно поэтому метаболический синдром также принято называть предиабетом.
Считается, что процесс развития метаболического синдрома «запускает» инсулинорезистентность. Всем известна аксиома: если мы потребляем больше калорий, чем затрачиваем, масса тела увеличивается. Переедание сопровождается чрезмерным поступлением в организм глюкозы. Для того чтобы ее усвоить, поджелудочная железа вынуждена вырабатывать большое количество инсулина. Со временем в ответ на увеличение содержания инсулина чувствительность рецепторов к нему уменьшается, и развивается инсулинорезистентность. Кроме того, сама жировая ткань обладает достаточно высокой метаболической активностью, из-за чего чувствительность тканей к инсулину также снижается.
Специалисты выявили неутешительную статистику: метаболический синдром как минимум в пять раз повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, примерно в три раза увеличивает риск возникновения ишемической болезни сердца и в два-три раза повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
В группе риска – женщины!
При вступлении женщины в период менопаузы в ее организме начинают происходить серьезные перемены, в том числе, изменения в жировом обмене. Климакс сопровождается снижением уровня эстрогенов и ростом уровня андрогенов, что способствует увеличению массы тела. Также происходит перераспределение жировой ткани по мужскому типу, в результате чего фигура приобретает форму яблока.
Более того, во время этого непростого для женщины периода из-за гормонального дисбаланса в организме резко снижается выработка гормонов счастья — эндорфинов. Представительницы прекрасного пола становятся более эмоциональными и менее стрессоустойчивыми. Плохое настроение мы пытаемся поднять, прибегая к помощи вкусной еды. «Заедая» стресс, мы снова поправляемся.
Свою лепту в развитие метаболического синдрома вносит и образ жизни современной женщины: недостаток физической активности и употребление в пищу большого количества рафинированных продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами.
Кроме инсулинорезистентности, ожирение ведет к развитию гипертонии и выделению в организме большого количества свободных жирных кислот. В результате, развивается дислипидемия – главная причина атеросклероза.
Повышенное содержание свободных жирных кислот и глюкозы в крови активирует биохимические реакции окисления этих веществ с образованием избыточного количества свободных радикалов. В результате окисления повреждаются клетки, усиливается дислипидемия, артериальная гипертония и повышается уровень глюкозы в крови. Постепенно метаболический синдром ведет к развитию сахарного диабета 2 типа.
Итак, если: объем вашей талии более 80 см, у вас высокое артериальное давление (более 130/85 мм рт. ст.), снижен уровень липопротеидов высокой плотности (меньше 1,2 ммоль/л), повышен уровень триглицеридов (выше 1,7 ммоль/л) и глюкозы в крови натощак (выше 6,1 ммоль/л), то у вас метаболический синдром, а значит, есть угроза развития сахарного диабета 2 типа.
Профилактика и комплексная терапия
Но есть и хорошая новость: метаболический синдром обратим. Следуйте некоторым рекомендациям, чтобы самостоятельно предотвратить его развитие:
- Следите за рационом питания. Ограничьте калорийность пищи, сократив потребление рафинированных жиров и углеводов. Употребляйте больше клетчатки.
- Наладьте режим питания. Оптимальный вариант – принимать пищу 4-5 раз в день небольшими порциями. Последний раз садитесь за стол не позднее, чем за 1,5-2 часа до сна.
- Двигайтесь больше. Недавно бразильские ученые выяснили, что всего 6000 шагов в день позволяют женщинам среднего возраста снизить риск развития диабета и метаболического синдрома. Большинство людей могут набрать необходимые 6000 шагов в течение часовой прогулки.
- Принимайте антиоксиданты.
Источник
Менопаузальный метаболический синдром (ММС) — это совокупность метаболических нарушений, возникающих с наступлением менопаузы и включающих быструю прибавку массы тела с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии и/или артериальной гипертензии. Возможны и другие метаболические проявления ММС: микроальбуминурия и нарушения в системе гемостаза.
ММС впервые был описан в 1995 г. Частота ММС зависит от возраста. Согласно данным исследования, проведенного в США и охватившего 9 000 мужчин и женщин, ММС был выявлен у 43,6% в возрасте 60–69 лет и у 42% лиц от 70 лет и старше.
Этиология ММС неизвестна. Существует несколько теорий, указывающих на роль следующих факторов в развитии ММС: дефицит эстрогенов и прогестерона; повышение тонуса симпатической нервной системы; гиперандрогения; инсулинорезистентность; дефицит инсулинподобного фактора роста; роль провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α(ФНО α), С-реактивный белок, интерлейкин (ИЛ) 6 и 10).
ММС представляет собой предстадию сахарного диабета (СД) 2 типа и отличается от последнего отсутствием стабильной гипергликемии, поскольку инсулинорезистентность в этой стадии еще может преодолеваться за счет гиперинсулинемии. Снижение массы тела за счет расширения двигательной активности и адекватной диеты уменьшает риск развития СД 2 типа на 30–50% даже в этой стадии.
Термин «метаболический синдром» имеет несколько синонимов: синдром Х, синдром инсулинорезистентности, «смертельный квартет» (верхний тип ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).
Все компоненты метаболического синдрома: инсулинорезистентность, дислипопротеинемия, гиперактивность симпатической нервной системы — так или иначе взаимообусловлены, но каждый из них неизбежно связан с избыточным количеством абдоминального и висцерального жира. Именно на этом основании абдоминальное ожирение считается ключевым признаком метаболического синдрома (рис. 1).
Следовательно, все элементы ММС взаимосвязаны между собой и становятся триггерами друг друга, создавая «порочный круг». ММС является определяющим в патогенезе ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе.
Половые гормоны определяют характер распределения жировой ткани: эстрогены и прогестерон влияют на локализацию жира в ягодично-бедренной области (гиноидный тип), андрогены отвечают за андроидный (абдоминальный) тип ожирения с абдоминальной локализацией жира. Кроме того, жировая ткань является местом экстрагонадного синтеза и метаболизма эстрогенов при участии ароматазы цитохрома Р450. Повышение активности ароматазы с возрастом способствует медленной биологической трансформации в ответ на выключение гормонов яичников.
Абдоминальное ожирение — основной клинический симптом ММС. Абдоминальное, и особенно висцеральное, ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2).
При ММС дефицит половых гормонов ведет к снижению уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует увеличению содержания свободных андрогенов в кровотоке, которые сами по себе могут снижать холестерин ЛПВП и вызывать инсулинорезистентность, гиперинсулинемию и андроидное распределение жира.
При ожирении и инсулинорезистентности часто выявляется активация факторов провоспалительной реакции (ФНО α, ИЛ-6, ИАП-1 и др.), что ведет к эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу, воспалительному каскаду цитокинов, способствуя возникновению атеросклеротических изменений и развитию инсулинорезистентности.
Критерии диагноза ММС. Данные анамнеза: значительная прибавка массы тела (5–10 кг) за короткий период времени (6–12 месяцев) с наступлением менопаузы.
Наличие ожирения определяют по индексу массы тела (ИМТ) — отношению массы тела в килограммах к росту в метрах (в квадрате). Согласно классификации ВОЗ, при ИМТ, превышающем 25 кг/м2, фиксируют избыточный вес, а при 30 кг/м2 и более — ожирение. ИМТ не дает информации о количестве и характере распределения жировой ткани. Для получения полной картины ожирения используют несколько различных методик: рентгеновскую денситометрию, магнитно-резонансную томографию, взвешивание под водой, биоэлектрический импеданс. В клинической практике наиболее простой и распространенный способ — вычисление отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) — ОТ/ОБ. По данному показателю при ОТ/ОБ > 0,8 классифицируют андроидное (абдоминальное) ожирение, когда происходит преимущественное накопление жира в области передней брюшной стенки. Выделяют подкожно-абдоминальное и висцеральное ожирение (избыток жира в висцерально-мезентериальной области). При ОТ/ОБ < 0,7 ожирение называют гиноидным, оно характеризуется избытком жира на бедрах.
В зависимости от показателей ИМТ выделяют умеренную полноту — ИМТ от 25 до 29,9, ожирение — ИМТ ≥ 30 и тяжелое ожирение — ИМТ ≥ 40.
В апреле 2005 г. Международная диабетическая федерация представила новые диагностические критерии метаболического синдрома. Согласно современному определению метаболического синдрома центральное ожирение характеризуется ОТ ≥94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин в сочетании как минимум с двумя из следующих нарушений:
- повышенные уровни триглицеридов: > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
- пониженные уровни холестерина ЛПВП: < 1,04 ммоль/л (40 мг/дл) — у мужчин; < 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) — у женщин;
- повышенное АД: > 130/85 мм рт. ст.;
- гипергликемия натощак: ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
- установленный ранее СД или нарушение толерантности к глюкозе.
Терапевтические подходы
Существует два основных метода терапии ожирения: немедикаментозный и медикаментозный.
Немедикаментозный подход к лечению ожирения. Для эффективного лечения ММС необходимы: формирование и поддержание внутренней мотивации пациентки к снижению массы тела; постоянный контакт с пациенткой с постановкой и согласованием промежуточных целей лечения и контролем за их достижением.
Пациентка должна усвоить следующее: избыточный вес и ожирение требуют пожизненного и многопланового внимания; масса тела регулируется сложными биологическими механизмами и влияниями внешней среды. Ее избыток не является следствием отсутствия воли; даже умеренное снижение массы тела приводит к улучшению общего состояния; ненаучный подход в борьбе с избыточной массой тела мешает лечебному процессу; важно постепенное и стойкое снижение массы тела и осуществление мероприятий, способствующих поддержанию достигнутого результата.
Итак, немедикаментозное лечение включает: обучение больных, рациональное гипо- и эукалорийное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни.
Существует также оперативное лечение.
Медикаментозная терапия. Лечение включает разные группы препаратов.
- Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
- Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина — сибутрамин (меридиа).
- Препарат периферического воздействия — орлистат (ксеникал).
- Антидепрессанты в коррекции пищевого поведения.
ЗГТ является патогенетической терапией ММС, поскольку синдром развивается со снижением и возрастным «выключением» функции яичников.
В постменопаузе при сохраненной матке назначается низкодозированная комбинированная (эстроген-гестагенная) ЗГТ: анжелик (Шеринг), фемостон 1/5 (Солвей Фарма). Лечение проводится в непрерывном режиме в течение 3–5 и более лет (табл).
Если имеются противопоказания для пероральной терапии (заболевания желудочно-кишечного тракта, тромбофлебиты в анамнезе, мигрень, АД > 170/100 мм рт. ст. и др.), то назначаются эстрогены парентерально в виде пластыря или геля (климара, дивигель, эстрожель) в непрерывном режиме с добавлением прогестагенов (дюфастон 5 мг/сут или утрожестан 100 мг/сут) в непрерывном режиме. Поскольку ММС может развиться в перименопаузе на фоне длительных задержек менструаций, предпочтение отдается двухфазной ЗГТ (табл).
Женщинам без матки назначается монотерапия эстрогенами без прогестагенов.
Наши данные показали, что на фоне ЗГТ в течение 12 мес у подавляющего большинства женщин (96,1%) наблюдалось прогрессивное снижение массы тела в среднем на 4,5 кг и снижение индекса ОТ/ОБ. Кроме того, отмечено достоверное снижение атерогенных фракций липидов, инсулина, нормализация АД. Более быстрый эффект наблюдался у женщин в перименопаузе.
ЗГТ должна назначаться врачом гинекологом после соответствующего обследования: маммография, ультразвуковое исследование гениталий, цитологическое исследование мазков из шейки матки и др.
С учетом данных о механизмах влияния половых гормонов на жировую ткань можно полагать, что перераспределение жировой ткани в большей степени обусловлено влиянием дефицита половых гормонов, чем возрастных процессов.
Механизм действия селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина сибутрамина (меридиа) заключается в избирательном ингибировании обратного захвата нейромедиаторов серотонина и норадреналина в синапсах нейронов центральной нервной системы, результатом чего является более быстрое возникновение и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи. Помимо усиления чувства насыщения, меридиа повышает расход энергии, стимулируя термогенез.
Препарат меридиа (Эбботт) назначался в начальной дозе 10 мг в сутки в течение 4 нед, после чего больным с потерей массы тела менее 2 кг дозу препарата увеличивали до 15 мг в сутки.
Критерием эффективности лечения ожирения являются снижение массы тела, индекса ОТ/ОБ, улучшение липидного спектра крови. Полученные нами данные указывают на преимущественное влияние меридиа на жировую ткань абдоминальной локализации. Продолжительность терапии сибутрамином может составлять 6–12 и более месяцев.
Препарат ксеникал (орлистат) (Ф. Хоф- фманн-Ля Рош Лтд.) является ингибитором желудочно-кишечных липаз. Снижение массы тела обусловлено уменьшением поступления в организм жиров и созданием отрицательного энергетического баланса (дефицита калорий). Ксеникал помогает добиться снижения массы тела, даже если первоначальное изменение образа жизни оказалось неэффективным, поскольку он способствует выработке мотивации к изменению диеты. Снижая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в тонком кишечнике, ксеникал понижает растворимость, а следовательно, и всасывание холестерина.
Доза 120 мг 3 раза в день является наиболее действенной в отношении снижения массы тела (в среднем на 9,8% от исходного). Наряду со снижением веса на фоне ксеникала отмечаются нормализация или достоверное снижение АД, общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, что свидетельствует об уменьшении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение проводится в течение нескольких лет.
Больным с ожирением, у которых сниженная насыщаемость, эмоциогенное пищевое поведение сопровождаются тревожно-депрессивными расстройствами, паническими атаками, а также пациентам с невротической булимией показаны антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Флуоксетин назначается в суточной дозе от 20 до 60 мг в течение 3 мес. Флувоксамин назначается в суточной дозе от 50 до 100 мг в день также в течение 3 мес. Указанные средства предпочтительно назначать при наличии у пациентов с ожирением тревожно-депрессивных расстройств, панических атак и невротической булимии под контролем невропатолога.
Таким образом, дефицит половых гормонов в постменопаузе может способствовать развитию ММС, который клинически проявляется прибавкой массы тела с формированием абдоминального ожирения за короткий промежуток времени (6–10 мес). Выбор метода лечения ММС зависит от сопутствующих заболеваний и степени ожирения. Патогенетически обоснованными и эффективными средствами при ММС являются: назначение ЗГТ, а также препаратов для лечения ожирения, таких как сибутрамин (меридиа) — препарат с центральным механизмом действия, усиливающий чувство насыщения и термогенез, и орлистат (ксеникал) —препарат периферического действия, подавляющий активность липаз желудочно-кишечного тракта, клинический опыт применения которого накапливается. Безусловно, назначая фармакологические средства, врач также дает пациенту рекомендации соблюдать низкокалорийную диету и поддерживать физическую активность, что значительно повышает эффективность лечения.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП, Москва
Источник
