Методическое пособие миома матки

Миома (лейомиома) матки (ММ) относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки. Это доброкачественная опухоль моноклонального происхождения, развивающаяся из гладкомышечных клеток и содержащая различное количество волокнистой соединительной ткани.

ММ является одним из самых распространенных заболеваний женской половой системы и доброкачественных образований половых органов женщин; ее частота, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50%. Средний возраст выявления ММ составляет 32 – 33 года, а показания к активному хирургическому лечению появляются примерно к 45 годам. Также установлено, что развитие этой опухоли занимает в среднем 5 лет и в 84% случаев узлы являются множественными. По данным российских ученых около 20% женского населения в возрасте старше 18 лет, в том числе около 70% из них в возрасте от 30 до 40 лет, лишаются матки в результате хирургического лечения.

К основным факторам риска развития миомы матки относят: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов и других внутриматочных вмешательств, воспалительные заболевания внутренних половых органов, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, заболевания печени, метаболический синдром, гиподинамия, генетическая предрасположенность.

В соответствии с классификацией ВОЗ по отношению к мышечному слою матки выделяют межмышечную (интерстициальную – 1 [на рис.]) миому, подслизистую (субмукозную — 2) и подбрюшинную (субсерозную — 3). Если подслизистая миома матки на 1/3 располагается в толще миометрия, то говорят о миоме с центрипитальным ростом узла. По локализации выделяют миому тела матки, она выявляется в 95% случаев, шеечную миому — в 5% случаев, в редких случаях встречается миома круглой связки или узлы опухоли могут располагаться межсвязочно.

Патогенез роста миоматозных узлов до конца не изучен и до сегодняшнего дня остается спорным и неоднозначным. По мнению большинства исследователей, опухоль растет из клетки-прародительницы, в которой произошла первичная мутация. Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, который поддерживается балансом между двумя процессами – клеточной пролиферацией и апоптозом. Доказано, что клетки лейомиомы (миомы) обладают по сравнению с клетками нормального миометрия более высокой митотической активностью в обе фазы менструального цикла. В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательных стадии: 1. образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным клеточным метаболизмом; 2. рост опухоли без признаков дифференцировки; 3. рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием.

Половые стероиды, являясь физиологическими регуляторами клеточной пролиферации миометрия, играют ключевую роль в патогенезе развития лейомиомы. Влияние, как эстрогенов, так и прогестерона комплементарно; усиленная пролиферация клеток лейомиомы происходит в результате сочетанного действия эстрадиола и прогестерона (прогестерон являясь сильнейшим митогеном, стимулирует не только активацию пролиферативных процессов в миометрии, но и может способствовать формированию зачатка роста миоматозного узла, стимулируя ее дальнейший рост). В тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием установлено развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам.

Клиника. У половины пациентов болезнь протекает бессимптомно и диагностируется только при гинекологическом или ультразвуковом исследовании. Но у каждой второй женщины возникают симптомы заболевания, которые ухудшают качество жизни и требуют лечения. Симптомы зависят от количества, размеров и расположения миоматозных узлов, а также от степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани узлов. Основные симптомы лейомиомы матки:

1. обильные, длительные менструации и/или ациклические кровотечения, которые сопровождаются слабостью, утомляемостью, приводят к развитию железодефицитной анемии;

2. тянущие боли внизу живота (у 20–30% больных), очень редко возникают острые боли, связанные с нарушением кровотока в миоматозных узлах, и сопровождаются повышением температуры, слабостью;

3. при больших размерах лейомиомы матки может происходить давление на соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, что проявляется учащенным мочеиспусканием, запорами;

4. бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время родов наблюдаются у каждой третьей пациентки с множественными миомами.

Диагностика ММ, как правило, не представляет трудностей и основана на клинических (жалобы, история развития заболевания, общий и гинекологический осмотр) и инструментальных методах исследования. При множественных и больших ММ постановка диагноза не вызывает особых затруднений уже при гинекологическом осмотре больной, когда выявляется увеличение матки в размерах, ее неровные «бугристые» контуры, особая плотность при пальпации, а также отдельные единичные или множественные узлы.

Самыми высокоинформативными инструментальными методами диагностики ММ являются следующие: ультрасонография с применением цветового допплеровского картирования, а также трехмерная и инвазивная ультрасонографии.

Довольно важным методом в диагностике ММ является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, которая дает информацию не только о подслизистом расположении узла, но и позволяет своевременно выявить наличие гиперпластических процессов в эндометрии.

Немаловажную роль в выявлении небольших и необычно расположенных миоматозных узлов играют диагностическая лапароскопия и компьютерная томография, которые применяются в основном для дифференциальной диагностики миомы матки с опухолями яичников и других органов малого таза и забрюшинного пространства, с саркомой матки, с тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии, с эктопической беременностью.

Показаниями для назначения исследования гормонального статуса у пациенток с ММ являются: молодой возраст пациентки (до 40 лет), клинические проявления патологии щитовидной железы и изменения ее структуры по данным УЗИ (галакторея, диффузная мастопатия, трофические изменения дериватов кожи, неоднородность структуры железы или изменения ее размеров), нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии), сахарный диабет, ожирение. Необходимо исследовать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин, тиротропин, свободный тироксин, антитела к пероскидазе и тироглобулину, эстрадиол и прогестерон.

Принципы лечения. В настоящее время применяются следующие принципы лечения ММ: 1. медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы матки и развитие симптомов заболевания; 2. хирургическое лечение: органосохраняющие операции (абдоминальная, лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия) и радикальные операции (гистерэктомия); 3. малоинвазивные органосохраняющие методы лечения (эмболизация маточных артерий и миолиз различными источниками энергии).

С целью обоснованного определения показаний к применению консервативных или оперативных методов лечения больных с миомой матки (из-за необходимости максимально бережного отношения к матке) наиболее оптимально использовать клиническую классификацию миомы, предложенную профессором А.Л. Тихомировым.

Ι. Клинически незначимые миомы или миомы малых размеров: миоматозные узлы до 20 мм в диаметре, которые часто обнаруживаются как случайные находки при ультразвуковом сканировании поскольку они не дают никакой симптоматики. С патогенетической точки зрения миома матки на этой стадии еще управляема естественным гормональным фоном и не приобрела автономных механизмов роста. Поэтому целью терапии на этой стадии является стабилизация и профилактика роста узлов. По данным больших проспективных исследований единственными препаратами способными на современном этапе обеспечить профилактику развития миомы матки, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Основными препаратами, назначаемые с целью стабилизации роста малых миоматозных узлов и соответственно для профилактики их формирования являются микро- и низкодозированные КОК, содержащие дезогесрел, такие как Новинет и Регулон, которые назначаются в контрацептивном режиме; также возможно применение внутриматочной гормональной релизинг-системы «Мирена».

ΙΙ. Малые множественные миомы матки: пациентки с множественной миомой матки, узлы которой не превышают 20 мм, а общий объем матки не более 8 недель беременности. Клинические проявления таких миом – это мено- и метроррагии, дисменорея и бесплодие. С патологической точки зрения такая миома приобретает характеристики автономности. Для лечения данных больных применяют, как правило, двухэтапную схему:

1. на первом этапе назначают курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов – это аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ): гозерелин (золадекс-депо), лейпрорелин (луприд-депо), трипторелин (диферелин), бусерилин; данные препараты вводят индоназально, парантерально или в стерильном аппликаторе, начиная с 2-4 дня цикла с интервалом 4 недели в течение 6 месяцев.

2. на втором этапе лечения (если удалось достигнуть уменьшения размеров миоматозных узлов) назначаются длительные курсы оральных контрацептивов Регулон, Марвелон, Новинет или внутриматочная гормональная система «Мирена».

ΙΙΙ. Миома средних размеров: пациентки с единичными миоматозными узлами, размер которых не превышает 4 см. Их лечение зависит от планов пациентки на выполнение репродуктивной функции.

1. если женщина планирует беременность необходимо выполнение консервативной миомэктомии; после проведения операции рекомендуется курс лечения аналогами ГнРГ или Мефипристоном в течение 6 месяцев, по завершению терапии больная может планировать зачатие беременности.

2. если пациентка не планирует беременность, то терапию начинают с назначения аналогов ГнРГ или мефипристона (синтетическое стероидное антигестагенное средство), а затем переходят на комбинированные оральные контрацептивы или выполняют эмболизацию маточных артерий.

ΙV. При множественной миоме со средним размером узлов (до 6 см) наиболее эффективным методом лечения является эмболизация маточных артерий. Однако если пациентка планирует выполнение репродуктивной функции, следует провести консервативную миомэктомию. Если же миома сложная с различным расположением узлов, то на первом этапе следует выполнить эмболизацию маточных артерий, через год оценить возможности вынашивания беременности (степень регресса узлов, их локализацию) и на втором этапе выполнить консервативную миомэктомию.

V. При миоме матки больших размеров с узлами более 6 см можно также провести консервативную миомэктомию при «удачно» расположенных (субсерозных) узлах. В остальных случаях предпочтение отдается эмболизации маточных артерий. Однако при очень больших размерах миомы более 20 недель беременности эмболизацию проводить не следует, необходимо выполнить гистерэктомию. Для лечения субмукозной ММ существует несколько методов хирургического вмешательства: гистерорезектоскопия, гистерэктомия и эмболизация маточных артерий. При наличии миоматозных узлов на ножке, как правило, проводится лапароскопическая миомэктомия. Для лечения сложных ММ (множественных ММ сочетанной локализации) необходимо проведение двухэтапного лечения: назначение аналогов ГнРГ с последующей лапароскопической миомэктомией или эмболизация маточных артерий с последующей миомэктомией.

Кроме гормонального и хирургического лечения применяют негормональную терапию миомы матки: режим труда и отдыха, адекватное питание, седативная и фитотерапия, адаптогены, иммунокоррекция, витаминотерапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, физио- и рефлексотерапия.

Профилактика миомы матки включает в себя соблюдение рационального гигиенического режима с период полового созревания, планирование семьи с применением комбинированных оральных контрацептивов, и исключением операций по искусственному прерыванию беременности, коррекцию возможных гормональных нарушений и адекватное лечение гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития России

(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Сестринское дело», 4 курс по изучению темы

МИОМА МАТКИ

Составители Флоренсов В.В., д.м.н., профессор Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В.

Иркутск ИГМУ

ТЕМА: МИОМА МАТКИ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностику и методы лечения миомы матки.

Вопросы для повторения:

1. Анатомо-физиологические особенности матки.

2. Кровоснабжение и иннервация матки.

3. Гипоталамус. Гормоны гипоталамуса.

4. Гипофиз. Гормоны гипофиза.

5. Принципы положительной и отрицательной обратной связей в регуляции работы организма и овариально-менструального цикла.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Терминология.

2. Этиология и патогенез миомы матки.

3. Клиническая картина при миоме матки.

4. Методы диагностики.

5. Методы лечения.

6. Показания к хирургическому лечению при миоме матки.

Литература:

1. мГинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 1072 с.

2. Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. — 3-е изд., испр. доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 432 с.

3. Линева О.И., Двойников С. И., Гаврилова Т. А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: Руководство для студентов фак. высш.

сестрин. образования мед. /О.И. Линева, С. И. Двойников, Т.

А. Гаврилова; МЗ Рос. Федерации. — М., 2000. – 414 с.

4. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер, Ф.

А. Икле. — М.: ГЭОТАР — Мед, 2004. — 656 с.

5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии: с прилож. на компакт-диске / ред.: В. И. Кулаков. — М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с. — (Национальный проект » Здоровье » )

6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / ред. Г. М.

Савельева. — М.: МИА, 2006. — 720 с.

Содержание занятия.

Миома матки (син.: лейомиома) — доброкачественная, гормональнозависимаяопухоль мышечной оболочки матки — миометрия. Миома матки встречается у 15—17% женщин старше 30 лет. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление.

Термин «миома матки» наиболее признанный и широко употребляемый, так как отражает морфогенез опухоли — ее развитие из мышечной ткани матки.

Другие названия этой опухоли («фиброма», «фибромиома») рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения, в частности, определения соотношения в ней мышечных и соединительнотканных элементов: при фибромах матки превалируют элементы соединительнотканной стромы, фибромиомах — отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей.

Патогенетические аспекты миомы матки.

Патогенез миомы матки до настоящего времени окончательно не изучен.

Существуют следующие концепции:

I. Гормональная концепция — развитие миомы связано с половыми стероидами: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет.

Подтверждением этому служит ряд факторов, а именно:

миома матки не наблюдается до периода полового созревания (т. е. до a.

периода стероидогенеза), а в постменопаузе (агормональная фаза) подвергается склерозированию;

у больных миомой матки изменяется циклическая секреция b.

лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего;

при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов — в c.

фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол, а в лютеиновую фазу цикла — эстриол на фоне пониженной секреции прогестерона;

в клетках миометрия больных миомой матки увеличивается содержание d.

эстроген-связывающих рецепторов, а также повреждаются взаимосвязи между прогестерон-зависимыми рецепторами и непосредственно гормоном желтого тела.

II. Нарушение периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса — уменьшается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их кровенаполнения, затрудняется отток крови; увеличивается концентрация калия в плазме крови, снижается Nа/К-коэффициент.

III.

В последние годы установлено, что развитию доброкачественной опухоли миометрия способствуют факторы роста:

a. эпидермальный фактор роста (ЭРФ) — содержится в стромальных и эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матке в несколько раз превышает контрольные показатели.

b. инсулиноподобные факторы роста (ИРФ) (в исследованиях vitro) идентифицированы в клетках миометрия, обладают митотической активностью.

c. ЭРФ и ИРФ1 действуют как синергисты.

d. гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста (ГСЭРФ) мощный митоген для фибробластов и гладкомышечных клеток. Причем по митогенной активности ГСЭРФ значительно превосходит ЭРФ.

IV. Миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла.

Формирование миомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») — по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки.

Несмотря на различные варианты патогенеза миомы матки, в клинической терминологии общепринятым остается определение «доброкачественная опухоль матки».

В морфогенезе миомы матки выделяют три стадии ее развития:

стадия — образование активной зоны роста в миометрии; активные I зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью, что благоприятствует развитию опухоли;

стадия рост опухоли без признаков дифференцировки II — (микроскопически определяемый узел);

стадия — рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием III (макроскопически определяемый узел).

Макроскопически опухоль представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененного миометрия большими размерами и более плотным ядром; в цитоплазме встречаются миофибриллы.

Классификация.

Миома матки классифицируется по следующим принципам:

1. по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% — в ее шейке (шеечная миома);

2. по отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли:

межмышечную (опухоль располагается в толще стенки матки);

a.

подслизистую (рост миомы происходит по направлению к полости b.

матки);

подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной c.

полости).

В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечная миома матки с центрипеталъным ростом». При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки).

Различные формы роста миомы матки отличаются

1) по морфологическому строению: подслизистые и межмышечные опухоли — истинные миомы (соотношение паренхимы и стромы составляет 1:2);

подбрюшинные — фибромиомы (в этих опухолях указанное соотношение досдостигает 1:3).

2) по потенциальной способности к росту: активация обменных процессов наиболее выражена в подслизистых миомах, что обусловливает высокую тенденцию к их росту и увеличивает риск озлокачествления. Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму — рождающие опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределами наружного отверстия матки.

В зависимости от клеточных элементов выделяют три типа опухоли:

а) простая миома, развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии;

б) пролиферирующая миома, обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия (клетки мышечных волокон пролиферирующей опухоли не атипичны, однако в сравнении с простой миомой количество их на одной и той же площади значительно выше);

в) предсаркома; данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток, появлением на отдельных участках многоядерных клеток с крупными гиперхромными ядрами.

В простой миоме митозы отсутствуют, в пролиферирующей опухоли и предсаркоме митотическая активность повышена, вместе с тем соотношение числа нормальных и патологических митозов неодинаково: в пролиферирующей миоме количество патологических митозов не превышает 25%, в предсаркоме достигает 75%.

Клиника.

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли, ее морфогенетического типа, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает «бессимптомно» — т. е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции.

Основными симптомами миомы матки являются:

1. боль,

2. кровотечение,

3. нарушение функции соседних органов,

4. рост опухоли.

1. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице.

Постоянные ноющие боли сопутствуют подбрюшинной миоме и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли.

Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота.

Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса.

В то же время боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем:

цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и др.

2. Кровотечение.

Обильные и длительные менструации (меноррагия) характерны для подслизистой локализации опухоли. Это связано: со снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и снижает сократительную активность ссосудов).

Ациклические маточные кровотечения (метроррагия) более характерны для межмышечной и подбрюшинной локализации миомы матки, однако наиболее частой их причиной являются сопутствующие патологические изменения в эндометрии.

3. Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли.

Узлы миомы, расположенные кпереди от матки, оказывают давление на мочевыводящие пути и способствуют нарушению мочеиспускания с последующим формированием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита; позадишеечные опухоли затрудняют акт дефекации.

Нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров в связи с общими механизмами иннервации, крово- и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетическими взаимосвязями между органами этих систем.

4. Рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания.

миомы матки медленный, В основном, рост вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли.

Под быстрым ростом миомы матки подразумевают увеличение ее параметров за год или менее короткий период на величину, соответствующую 5-недельной беременности.

Причинами быстрого роста являются ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле вследствие нарушения его кровоснабжения.

Осложнения. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, который сопровождается клиникой острого воспалительного процесса вплоть до развития картины острого живота.

Дегенеративные изменения в узлах миомы могут возникать в результате нарушения системы сложных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также вследствие перекрута «ножки» (тонкого основания) опухолей с подбрюшинной локализацией.

Онкологическая настороженность. Риск злокачественного перерождения миомы матки достаточно низкий — в пределах 0,25—0,75% (в постменопаузе — 2,6—3,7%). В то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия (4—37%), молочных желез (1,3—5,7%), поджелудочной железы (до 16,5%).

– &nbsp– &nbsp–

Дифференциальная диагностика. Миому матки дифференцируют с саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом тела матки.

– &nbsp– &nbsp–

Миома матки беременность.

В условиях беременности, способствующих высокому уровню пролиферативных процессов в матке, миома также увеличивается в размерах, но не исчезает при инволютивных изменениях в послеродовом периоде. Частота сочетаний миомы с беременностью среди всех беременностей достигает 2-5 %. Чаще миома отмечается у первородящих женщин старше 30 лет, с семейной предрасположенностью и с различной эндокринной патологией.

При субмукозной локализации миома матки может быть причиной нарушения имплантации и дальнейшего развития беременности.

Межмышечная и субсерозная миома оказывает меньшее воздействие при наступлении беременности.

Осложнения:

Преждевременное прерывание беременности, нарушение питания и некроз миоматозного узла.

В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, обусловленные гипотонией матки, аномалиями прикрепления плаценты и ПОНРП.

Выбор метода родоразрешения:

Зависит от размеров и локализации опухоли. Если размеры опухоли значительные или миоматозный узел расположен в нижних отделах матки и препятствует прохождению плода по родовым путям, то метод родоразрешения – оперативный — путем операции кесарево сечение. В остальных случаях кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям.

При выполнении кесарева сечения всегда принимается решение о целесообразности расширения операции по удалению узла или ампутация матки, или ограничения операции в объеме кесарева сечения без вмешательства по поводу миомы. У молодых женщин, желающих иметь детей, при кесаревом сечении возможна консервативная миомэктомия при различных размерах узлов, т.е. выполнение реконструктивно-пластических операций. Это можно допустить при учете условий клинического обследования и возможностей оказания высококвалифицированной помощи. При больших или множественных миомах показано удаление матки.

Тестовые задания.

1. Существуют следующие концепции развития миомы матки:

a. Гормональная концепция; концепция нарушения периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса; концепция влияния факторов роста.

b. Гормональная концепция; концепция нарушения периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса; концепция влияния факторов роста; миома матки — гиперплазией миометрия развивающаяся на фоне нормального менструального цикла.

c. Гормональная концепция; концепция влияния факторов роста; миома матки — гиперплазией миометрия развивающаяся на фоне нормального менструального цикла.

2. Характерные особенности миомы матки:

a. это доброкачественная, гормональнозависимая опухоль;

b. исходит из поперечнополосатой мышечной ткани;

c. наиболее часто встречается в пубертатном возрасте и у d. женщин раннего репродуктивного периода;

e. склонна к малигнизации;

f. все перечисленное выше верно.

Наиболее информативный метод диагностики межмышечной 3.

миомы матки:

a. влагалищное исследование;

b. ультразвуковое исследование;

c. гистеросальпингография;

d. гистероскопия;

e. лапароскопия.

4. Основной клинический симптом подслизистой миомы матки:

a. хроническая тазовая боль;

b. альгодисменорея;

c. меноррагия;

d. вторичное бесплодие;

e. железодефицитная анемия.

5. О наличии подслизистой миомы матки можно судить на основании результатов всех перечисленных ниже исследований, кроме:

a. трансвагинальной эхографии;

b. рентгенотелевизионной гистеросальпингографии;

c. гистероскопии;

d. зондирования полости матки;

e. лапароскопии.

Задача №1 У больной 38 лет 2 года назад была обнаружена миома матки величиной с 8 недельную беременность. С этого времени стали обильными и продолжительными менструации, участилось мочеиспускание, по 3-4 дня не бывает стула.

При очередном осмотре обнаружена опухоль величиной с 16 недельную беременность.

Шейка деформирована, с множественными ovulae Nabothy.

Общее состояние удовлетворительное.

Диагноз? План ведения?

Задача№ 2 Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу