Метропластика матки при миоме
В настоящее время многие заболевания встречаются с каждым годом у людей всё в более молодом возрасте. Одной из таких патологий является интерстициальная миома матки. Частота ее появления у молодых девушек достаточно высокая. Нередки случаи, когда она протекает абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно на профилактическом осмотре.
Однако зачастую интрамуральная (интерстициальная) миома матки становится причиной длительного бесплодия. Если же беременность наступила, она может осложнять период вынашивания плода и стать причиной выкидыша и преждевременных родов.
Консервативное лечение интрамуральной миомы часто малоэффективно. Поэтому в некоторых случаях единственным действенным способом становится хирургическое вмешательство. Благодаря достижениям современной медицины возможно осуществление органосохраняющих операций и применение малоинвазивных методик, что значительно увеличивает шансы на успешную беременность и вынашивание.
В каких случаях говорят о интрамуральной миоме
Интрамуральная (интерстициальная) миома матки является гормонозависимой опухолью с доброкачественным течением, имеющей в своём составе преимущественно гладкомышечные клетки. Патологическое образование располагается в толще мышечного слоя матки. Такой вариант опухоли является самым распространённым. Интерстициальная миома характерна для женщин среднего репродуктивного возраста. Однако патологическое образование нередко встречается и у молодых девушек.
Особенности размера и расположения миомы
С возрастом после наступления менопаузы по мере снижения содержания эстрогенов в крови, миома часто уменьшается в величине и даже рассасывается.
Миоматозные узлы чаще всего располагаются в теле матки. Одновременно с этим они иногда располагаются и в ее шейке. Такой вариант патологии обычно протекает тяжелее, имеет более яркие проявления и ведёт к возникновению различных осложнений. Интерстициальная миома чаще всего расположена в толще мышечного слоя матки. Однако миоматозные узлы при своём росте могут выходить за границы миометрия.
- Если опухолевидное образование растёт внутрь и деформирует полость матки, то говорят об интерстициально-субмукозной миоме.
- Интерстициально-субсерозная миома матки выступает своим контуром в брюшную полость.
Опухолевидные образования достигают в величину различных размеров. Миоматозные узлы до 20 миллиметров в диаметре считаются малых размеров, а более 6 сантиметров — больших. В большинстве случаев интрамуральная миома имеет множественный характер.
Каковы причины возникновения опухоли
В настоящее время до конца не доказано, какая причина вызывает возникновение интерстициальной миомы. Однако давно известно, что рост миоматозных узлов обусловлен нарушениями в гормональном фоне женщины. Опухоль содержит большее число рецепторов к женским гормонам по сравнению с мышечной тканью матки. Поэтому увеличение уровня эстрогенов способствует чрезмерному делению клеток и росту миоматозных узлов.
Провоцируют развитие интрамуральной миомы:
- травматические повреждения матки (аборты, частые выскабливания, кесарево сечение, метропластика и др.);
- избыточная масса тела (жировые клетки синтезируют дополнительное количество эстрогенов);
- эндокринные нарушения;
- гормонзависимые заболевания (эндометриоз и др.);
- хронические воспалительные процессы.
Кроме этого можно выделить по определённым признакам группу женщин, для которых развитие патологии более характерно. Факторами риска для интрамуральной миомы являются:
- наследственная предрасположенность;
- раннее начало менструаций;
- отсутствие беременностей и родов;
- прерывания беременности;
- стресс и психоэмоциональное напряжение;
- заболевания гипофиза, щитовидной железы;
- сахарный диабет, ожирение.
Проявления интрамуральной миомы
В основном для миомы матки характерно бессимптомное течение. Особенно это касается небольших одиночных миоматозных узлов. Однако и при множественных миоматозных узлах и их большой величине женщину может ничего не беспокоить.
Чаще всего наличие и выраженность симптомов миомы зависит от количества узлов, их размера и расположения. При множественном характере патологии и больших размерах опухоли проявления наиболее интенсивные.
Проявления интерстициальной миомы:
- тянущие боли внизу живота;
- чувство тяжести и дискомфорт в области таза;
- болезненные менструации;
- обильные и длительные меструации, часто приводящие к анемии;
- межменструальные кровянистые выделения;
- нарушение дефекации и мочеиспускания (при больших размерах интерстициально-субсерозных узлов).
Осложнения интрамуральной миомы
Нарушение кровообращения в интрамуральных миоматозных узлах встречается достаточно редко. Однако необходимо помнить, что иногда развивается такое осложнение, как некроз миомы матки. Он проявляет себя интенсивными болями внизу живота и повышением температуры и требует экстренной госпитализации.
Беременность и интерстициальная миома матки могут благополучно сочетаться друг с другом. Незначительные размеры миоматозных узлов обычно не вызывают осложнений вынашивания плода. Зачатие в этих случаях также происходит без проблем.
Однако интерстициальная миома может стать причиной бесплодия в следующих случаях:
- при больших размерах опухолевидного образования;
- при множественном характере патологического процесса;
- в случае сдавления просвета устья маточной трубы интерстициально-субсерозным узлом;
- при деформации полости матки интерстициально-субмукозным узлом.
Перечисленные факторы могут также иметь негативное влияние на период вынашивания плода. Миоматозные узлы, деформирующие полость матки, зачастую становятся причиной самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Расположение плаценты в области опухолевидного образования значительно повышает риск ее отслойки и развития опасного для жизни кровотечения. Также интрамуральная миома может стать причиной слабости родовой деятельности и послеродовых кровотечений.
Как можно выявить интрамуральную миому
Поставить диагноз интрамуральной миомы врач уже после стандартного осмотра на гинекологическом кресле. Увеличение размера органа является самым частыми диагностическим критерием этой патологии. Степень увеличения матки из-за имеющей патологии соотносят с размерами матки на различных сроках беременности. Большими размерами миомы матки является соответствие величины органа 12 неделям беременности и более, применительно к одиночной опухоли считается диаметр образования более 7 см.
Диагностика
Наиболее точным и информативным методом для диагностики миомы матки является ультразвуковое исследование. Оно используется для постановки диагноза, контроля и оценки эффективности лечения, динамического наблюдения, в составе предоперационной подготовки.
Для проведения дифференциальной диагностики, когда ультразвуковое исследование не может ответить на все необходимые вопросы, используют магнитно-резонансную и компьютерную томографию. При деформации полости матки миоматозным узлом для выставления диагноза может быть произведена гистероскопия.
Способы лечения интрамуральной миомы
Лечение интерстициальной миомы матки определяется исходя из выраженности проявлений патологии, размеров и количества опухолевидных узлов. В случае небольших размеров опухоли терапия не проводится, и врач рекомендует только динамическое наблюдение.
Медикаментозное лечение
Применение лекарственных средств при интрамуральной миоме матке преследует две цели: воздействие на патогенез заболевания для уменьшения размеров опухоли и устранение симптомов заболевания. Соответственно поставленным задачам применяется гормональное и симптоматическое лечение.
Лечение с помощью гормонов
К сожалению, в настоящее время эффективность многих лекарственных препаратов сомнительна. Применение комбинированных оральных контрацептивов при интерстициальной миоме считается необоснованным. Доказано действие агонистов гонадотропин рилизинг гормона и селективных модуляторов рецепторов прогестерона, однако в большинстве ситуаций они используются перед осуществлением хирургического вмешательства для уменьшения размеров опухоли и достижения лучших результатов в процессе операции. Это обусловлено тем, что эффект носит временный и обратимый характер, при отмене препарата прогрессирование заболевания возобновляется.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия направлена на снижение боли и уменьшение объёма кровопотери.
- Для уменьшения болевого синдрома используют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, наклофен и др.) и спазмолитики (но-шпа и др.).
- Если женщину беспокоят обильные кровотечения, то при небольших размерах опухолевидного образования возможно применение левоноргестрел содержащей спирали «Мирена». Она значительно уменьшает объём кровопотери во время менструации.
- Уменьшить кровотечение помогут также такие препараты, как Транексам, Дицинон, отвар крапивы, экстракт водяного перца и др.
- При снижении уровня гемоглобина, сывороточного железа и ферритина назначаются препараты железа.
Хирургическое лечение
Проведение оперативного вмешательства при миоме матки показано в следующих случаях:
- опухолевидное образование больших размеров;
- множественный характер патологического процесса при величине матки более 12-недельного;
- выраженный болевой синдром;
- кровотечения, способствующие анемии средней и тяжёлой степени;
- бесплодие;
- быстрый рост миоматозных узлов;
- признаки озлокачествления опухоли;
- некроз миоматозного узла.
Объём оперативного вмешательства определяется особенностями опухоли в сочетании с необходимостью выполнения репродуктивной функции. Возможны следующие варианты оперативного вмешательства:
- экстирпация или ампутация матки;
- органосохраняющие методики;
- миомэктомия с метроплатикой;
- эмболизация маточных артерий;
- ФУЗ-абляция.
Для женщин с нереализованной репродуктивной функцией производятся органосохраняющие операции.
Метропластика с миомэктомией подразумевает удаление каждого миоматозного узла в отдельности и ушивание матки на пораженном участке. Такая операция достаточно успешна, несмотря на возможные осложнения. Через 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства женщине разрешается беременеть.
Эмболизация маточных сосудов основана на прекращении кровотока в артериях, снабжающих миоматозный узел. ФУЗ-абляция вызывает некроз патологического очага в результате импульсного воздействия форсированного ультразвука.
Миома матки — патология, с симптомами которой сталкиваются около трети женщин в возрасте 30–35 лет
[1]
. Реальная распространенность заболевания намного выше: по некоторым данным, более чем у 80% женщин
[2]
в матке имеются миоматозные узлы, но зачастую их размер невелик, они не вызывают болезненных ощущений. Многие пациентки не знают о заболевании до того момента, пока не окажутся на приеме у гинеколога.
Насколько сильно миома матки влияет на привычный образ жизни? Есть ли ограничения и какие рекомендации придется соблюдать, если вам поставили данный диагноз? Не лучше ли сразу удалить доброкачественную опухоль? Ответы на эти и множество других вопросов вы найдете в статье.
Можно ли беременеть при миоме матки?
В настоящее время миому матки не рассматривают как фактор, который однозначно делает невозможным наступление и вынашивание беременности. Согласно статистике, на фоне миоматозных узлов протекает примерно 4% беременностей
[3]
.
Проблемы могут возникнуть, если имеются:
-
Субмукозные узлы
, которые частично или полностью находятся в полости матки. Такие узлы вызывают обильные менструации и мешают наступлению беременности. Последнее обусловлено тем, что, занимая полость матки, миома препятствует прикреплению плодного яйца. -
Интрамуральные узлы
, которые растут в толще мышечной стенки матки и из-за неудачного расположения могут перекрывать вход в маточную трубу, что мешает процессу слияния сперматозоида с яйцеклеткой. Если же узлы растут в сторону полости (узлы с центрипетальным ростом), они могут деформировать полость матки. -
Миомы больших размеров
(от 7–8 см), которые при беременности могут вступать в конкурентные взаимоотношения с плодом и «оттягивать» на себя кровоток. Будущий ребенок, не получая достаточного количества кислорода и питательных веществ, не может нормально развиваться.
То есть даже если беременность наступит, есть высокий риск возникновения проблем с вынашиванием.
Сможет ли женщина с миомой забеременеть и родить здорового ребенка? Ответить на этот вопрос однозначно невозможно. Прогноз зависит от размеров и расположения миоматозных узлов. Оценить эти параметры можно лишь по результатам УЗИ органов малого таза и осмотра гинеколога. И помните, даже если миома большая или имеет неудачное расположение, проблема в большинстве случаев решаема.
Как беременность и миома влияют друг на друга?
В 49–60% случаев размеры миоматозных узлов во время беременности меняются незначительно. В 8–27% случаев они уменьшаются. Как правило, это касается мелких узлов размерами до 5 см. После беременности 62% из них не обнаруживаются при УЗИ, хотя прежде были видны. От 22 до 32% миоматозных узлов во время беременности увеличиваются. В среднем они вырастают на 12%, но обычно не более чем на 25%
[4]
.
Осложнения встречаются в 10–40% случаев, как правило, у женщин с миомами очень большого размера.
Бытует мнение, что во время беременности миоматозный узел может «отмереть» и потребуется экстренная операция по его извлечению. Действительно, спонтанный некроз узла возможен, но не только во время беременности. Однако происходит подобное очень редко. Если же такое случится, решить проблему в большинстве случаев можно консервативным методом. Оперативное вмешательство показано только при перекруте тонкой ножки у крупного субсерозного узла. Однако, зная о рисках, пациентки обычно удаляют опасный узел перед плановой беременностью.
Не лучше ли сразу удалить миому?
Хирургическое вмешательство — миомэктомия — избавляет женщину от опухоли, однако возникают определенные риски в отношении беременности. После операции на матке остается рубец, из-за которого в будущем врач-акушер может отдать предпочтение кесареву сечению перед естественными родами. В полости таза может развиться спаечный процесс, который приведет к нарушению проходимости маточных труб и трубно-перитонеальному бесплодию.
Если женщина планирует зачатие позже, ей стоит знать о том, что после миомэктомии относительно часто возникают рецидивы. Возможно, когда она соберется заводить ребенка, окажется, что миома выросла снова и потребуется повторное лечение. По мнению таких исследователей, как Рид, Томпсон и др., риск рецидива миомы после миомэктомии любым методом является большой проблемой у пациенток молодого возраста. Так, было обнаружено, что возрастзависимая частота повторной операции на матке достигла самого высокого значения (38%) у женщин в возрасте от 30 до 34 лет и 44% в течение семилетнего периода наблюдения. Притом общая частота повторных хирургических вмешательств составляет 20,2% и включает повторную миомэктомию и гистерэктомию
[5]
.
Таким образом, операция целесообразна только в том случае, если она не нанесет существенной травмы матке, а миома мешает беременности и женщина планирует заводить ребенка в ближайшее время.
Если беременность планируется в отдаленной перспективе, лучше отдать предпочтение эмболизации маточных артерий (ЭМА). Эта процедура, во время которой врач при помощи катетера вводит в маточные артерии специальный эмболизирующий препарат, состоящий из микрочастиц. Эмболизирующие частицы перекрывают просвет сосудов, питающих узлы и кровоток в них прекращается. Миома перестает получать кислород и питательные вещества, погибает и уменьшается, а затем замещается соединительной тканью, окруженной кальцифицированной капсулой.
Влияет ли ЭМА на беременность?
Частота наступления беременности после ЭМА и миомэктомии является приблизительно одинаковой. Многие исследования продемонстрировали, что женщины могут беременеть с частотой, которая достигает 48% после ЭМА, и с частотой 46% — после миомэктомии
[6]
.
Почему забеременеть после лечения могут не все? Зачастую дело не в хирургическом вмешательстве, эмболизации и даже не в миоме. У женщины и ее партнера могут быть другие проблемы со здоровьем, мешающие наступлению беременности. Это подтверждается результатами исследований по изучению фертильности после ЭМА таких ученых, как Брюс МакЛукас, Вильям Д. Вурхиз III и Стефани Эллиот. Они изучали фертильность женщин после ЭМА, ставшей экстренной мерой по остановке послеродового кровотечения. Данная методика эмболизации считается более агрессивной, так как, в отличие от плановой операции с целью лечения миомы матки, здесь используется в 3–4 раза больше эмболизирующего препарата. И даже после таких мер 87% женщин, за которыми наблюдали ученые, смогли забеременеть в течение 5 лет. То есть, по сути, шансы у женщин одного возраста, которым ЭМА не проводилась, и прошедших ЭМА, оказались равными.
Можно ли заниматься сексом при миоме матки?
Миома не является противопоказанием для половой жизни. Утверждение о том, что во время полового акта кровь приливает к матке и это якобы ускоряет рост узлов — миф. Иногда женщины, у которых есть опухоль, испытывают болезненность во время интимной близости, но этот симптом встречается редко, он не специфичен для миомы и зачастую указывает на совсем другое заболевание.
Можно ли заниматься спортом при миоме?
Миоматозные узлы не являются причиной для отказа от физической активности. Занятия спортом пойдут только на пользу. Ограничения имеются лишь при определенных условиях:
- если миома приводит к обильным месячным и анемии;
- если есть большие узлы, которые сдавливают внутренние органы, причиняя тем самым боль;
- если недавно пройдено хирургическое лечение или эмболизация маточных артерий.
Можно ли принимать оральные контрацептивы при миоме?
Ранее гормональные препараты рассматривали как один из методов лечения миомы. В настоящее время из медикаментозных средств рекомендуется применять только блокатор рецепторов прогестерона «Улипристал» и только по назначению врача. Оральные контрацептивы можно применять при миоме, но только по прямому назначению — как средства для предотвращения нежелательной беременности.
Гормональные контрацептивы считаются единственным методом профилактики миомы. Их прием снижает риски возникновения опухоли примерно на 24%
[7]
.
Перед тем как принимать оральные контрацептивы, нужно также проконсультироваться с гинекологом. Гормональные средства имеют побочные эффекты и противопоказания, врач поможет правильно подобрать препарат и дозировку.
Можно ли при миоме ходить в сауну и принимать горячую ванну?
Раньше считалось, что нельзя. Якобы тепло увеличивает приток крови к тазу, и миома начинает расти быстрее. В настоящее время и этот миф развеян. Вы можете ходить в сауну, баню, принимать горячую ванну без ограничений, если, конечно, у вас нет серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний. Во время месячных, особенно если они обильные, лучше тоже воздержаться.
Можно ли проходить физиопроцедуры при миоме?
Для большинства физиопроцедур миома не является противопоказанием. Против самих миоматозных узлов физиотерапия неэффективна.
Можно ли делать аборт при миоме?
Не доказано, что искусственное прерывание беременности само по себе является причиной появления миомы матки. В настоящее время существуют несколько гипотез, поясняющих возникновение этой доброкачественной опухоли. Одна из них — травматическая — гласит, что рост узлов провоцируют повторяющиеся травмы матки: воспалительные процессы, эндометриоз, выскабливания и аборты в том числе. С этой точки зрения искусственное прерывание беременности нежелательно. Хотя миома и не является абсолютным противопоказанием, после аборта узлы могут начать расти. Этот вопрос нужно решать индивидуально с гинекологом.
Врачи рекомендуют принимать оральные контрацептивы: они помогают предотвратить нежелательную беременность и, как мы уже разобрались, снижают риск миомы и замедляют рост мелких узлов.
Можно ли делать массаж при миоме?
И снова придется вспомнить о мифе, согласно которому приток крови к области таза приводит к росту миомы. Среди надуманных причин оказываются не только занятия спортом, физиопроцедуры и походы в сауну, но и массаж.
На самом деле ограничения на посещение массажного кабинета накладываются лишь во время месячных и не только для женщин с данным диагнозом, но и для вполне здоровых.
Можно ли пить алкоголь и курить при миоме?
Любой врач скажет, что алкоголь и табачный дым вредны для организма женщины, даже если у нее нет миоматозных узлов. Курение может стать причиной нерегулярных и болезненных месячных, раннего наступления менопаузы (как и алкоголь), а также рака шейки матки. Пьющие и курящие женщины имеют повышенный риск бесплодия, выкидыша во время беременности. На здоровье потомства вредные привычки тоже сказываются.
Даже если у вас нет миомы и других заболеваний, стоит отказаться от курения, а алкоголь употреблять только в рекомендованных умеренных количествах.
Нужно ли менять рацион питания при наличии миоматозных узлов?
Специальной «противомиомной» диеты не существует. Не доказано, что какие-либо продукты могут повышать или снижать риск возникновения миоматозных узлов, замедлять или ускорять их рост.
Единственное состояние, когда рацион питания играет роль — обильные месячные, приводящие к железодефицитной анемии: с менструальной кровью организм теряет эритроциты вместе с гемоглобином и железом. В рацион нужно включить побольше продуктов, которые содержат этот элемент, — говяжью и куриную печень, яблоки, яйца, бобовые, гречку, овсянку. Возможно, врач порекомендует вам принимать БАДы или витаминно-минеральные комплексы с железом. Но знайте — это временная мера: пока сохраняются обильные менструации, женщина будет продолжать терять гемоглобин. Только после устранения причины кровопотери, то есть лечения миомы, объем менструальных кровопотерь снизится, а значит — уровень эритроцитов и гемоглобина восстановится.
Всегда ли нужно лечить миому? Можно ли придерживаться выжидательной тактики?
Миома больших размеров не может возникнуть сразу. В начале в матке образуются мелкие узлы. Постепенно они растут. Поэтому, даже если у вас обнаружена небольшая опухоль и она не вызывает никаких симптомов, нужно ежегодно посещать гинеколога и обязательно проходить УЗИ органов малого таза. Причем последнее исследование принципиально необходимо — при осмотре на гинекологическом кресле невозможно точно оценить размер и количество узлов. Спрогнозировать скорость роста миоматозного узла также практически невозможно. Он с равной вероятностью может быстро вырасти или не измениться в размерах. Если по результатам двух–трех УЗИ выявлен стабильный рост миомы, необходимо начать лечение. По мнению Брюса МакЛукаса, Вильяма Д. Вурхиз III и Стефани Эллиот, в большинстве случаев при наличии показаний оптимальным методом является эмболизация маточных артерий.
На заметку
Женщинам старше 20 лет, в том числе не живущим половой жизнью, рекомендуется проходить ежегодные УЗИ органов брюшной полости, даже если ранее было проведено обследование, в ходе которого не было обнаружено миомы матки.
Обязательно ли делать операцию?
В настоящее время хирургическое удаление миомы — миомэктомия — имеет ограниченные показания. Кому-то из пациенток будет назначена эмболизация маточных артерий, кому-то медикаментозная терапия.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) имеет некоторые преимущества перед хирургическим лечением:
- Это малоинвазивная процедура, которую сложно назвать полноценной операцией, поскольку она проводится под местной анестезией. Нужно лишь сделать пункцию бедренной артерии, иными словами, небольшой прокол в паху, для введения катетера в сосуд.
- Короткий восстановительный период.
- Высокая эффективность. Более низкий риск рецидива
[8]
.
- Отсутствует риск возникновения спаек в тазу, трубно-перитонеального бесплодия (нет риска спаечного процесса, так как в брюшную полость хирург не входит, а работает только внутри сосудов
[9]
).
- Вероятность забеременеть после ЭМА не ниже, чем после миомэктомии и чем у здоровых женщин той же возрастной группы
[10]
.
- Не остается рубца на матке.
В рамках одной статьи можно ответить только на самые распространенные вопросы о миоме матки. Представить более полную информацию о диагнозе может лечащий врач, в данном случае — гинеколог. Стоит внимательно относиться к своему здоровью и понимать, что диагностика и лечение — дело специалистов, а задача пациента — выбрать профессионала, в компетенции которого можно будет не сомневаться.