Международные стандарты лечения климакса

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Российское общество акушеров-гинекологов Российская ассоциация по менопаузе

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определения

Менопауза — последняя менструация (ПМ).

Климактерический синдром – симптомокомплекс с приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами при дефиците эстрогенов.

1.2 Этиология и патогенез

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников с полным исчезновением фолликулов.

Вазомоторные симптомы коррелируют с:

• инсулинорезистентностью,
• эндотелиальной дисфункцией,
• кальцификацией аорты,
• толщиной интимы-медии (ТИМ) сонной артерии,
• уровнем маркеров коагуляции и воспаления.

1.3 Эпидемиология

Средний возраст наступления менопаузы в мире 48.8 лет (95% ДИ 48.3–49.2).

Средний возраст наступления менопаузы в РФ 49 — 51 год.

В пери- и постменопаузе более 21 млн. россиянок.

В 45 — 55 лет приливы беспокоят 75% женщин, в 28.5% случаев ─ средней или тяжелой степени.

Вазомоторные симптомы максимально выражены в первые годы постменопаузы.

Средняя продолжительность приливов 7.4 года, но могут продолжаться ≥10 лет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины    

1.5 Классификация

Типы менопаузы:

• самопроизвольная (естественная)
• ятрогенная (вторичная) после двухсторонней овариоэктомии, химио- или лучевой терапии
• преждевременная (до 40 лет)
• ранняя (40–44 года)
• своевременная (45–55 лет)
• поздняя (старше 55 лет).

Стадии старения репродуктивной системы женщин STRAW+10:

Период менопаузального перехода с 40–45 лет и до менопаузы. На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

Менопауза — последняя самостоятельная менструация. Дата оценивается ретроспективно — спустя 12 мес. отсутствия менструации.

Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период после наступления менопаузы:

• Ранняя постменопаузальная фаза (+1а, +1b, +1c) продолжается 5–8 лет, персистируют симптомы климактерического синдрома.
• Поздняя постменопаузальная фаза (+2): вазомоторные симптомы мало выражены, но у 15 % персистируют длительно, превалирует соматическое старение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные проявления:

• вазомоторные — приливы, повышенная потливость;
• психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;
• урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия;
• скелетно-мышечные — остеопения, остеопороз; повышение риска переломов; саркопения

Многие женщины испытывают более одной группы симптомов.

Тяжесть менопаузальных симптомов определяется по шкале Грина.

2.2 Лабораторная диагностика

Гормональное обследование (кровь):

• ФСГ на 2-4 день менструального цикла;
• Эстрадиол;
• АМГ у женщин до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников;
• ТТГ для диффдиагностики заболеваний щитовидной железы;
• Пролактин для диффдиагностики нарушений менструального цикла

При признаках генитоуринарного синдрома:

• цитологическое исследование: определение индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ);
• рH влагалищного содержимого.

При анамнезе переломов и факторах риска остеопороза — определение уровня витамина D.

2.3 Инструментальная диагностика

Измерение:

• АД — важного фактора риска сердечно-сосудистых нарушений;
• окружности талии (ОТ) — ключевого фактора висцерального ожирения;
• веса, роста и ИМТ — важного фактора риска метаболических нарушений.

Трансвагинальная ультрасонография для определения признаков «старения» яичников: уменьшения объема и измерения числа антральных фолликулов.

Комплексное уродинамическое обследование при нарушениях мочеиспускания с определением:

• объёма мочевого пузыря,
• максимальной скорости потока мочи,
• максимального уретрального сопротивления и его индекса,
• внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления,
• остаточной мочи.

При анамнезе переломов и факторах риска остеопороза — денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Интерпретация ДЭРА (по ВОЗ):

• норма —Т-критерий от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;
• остеопения —Т-критерий от –1 до –2,5 стандартных отклонений;
• остеопороз — Т-критерий –2,5 стандартных отклонений и ниже;
• тяжелый остеопороз —Т-критерий ниже –2,5 стандартных отклонений с анамнезом одного и более переломов.

При факторах риска остеопороза в постменопаузе у женщины старше 50 лет проводится оценка индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX).

3. Лечение

3.1 Гормональное лечение

При климактерических проявлениях средней и тяжелой степени назначается менопаузальная гормональная терапия (МГТ).

Цель МГТ:

• частичное восполнение дефицита половых гормонов,
• купирование климактерических симптомов,
• профилактика поздних обменных нарушений.

Показания для назначения МГТ:

• Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
• Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
• Профилактика и лечение остеопороза
• Низкое качество жизни с артралгией, мышечными болями, снижением памяти
• Преждевременная и ранняя менопауза
• Двусторонняя овариэктомия

МГТ не рекомендуется при отсутствии чётких показаний, противопоказана:

• Кровотечения из половых путей неясного генеза;
• Рак молочной железы, эндометрия, яичников;
• Острый гепатит;
• Острый тромбоз глубоких вен;
• Острая тромбоэмболия;
• Аллергия к ингредиентам МГТ;
• Кожная порфирия;
• Тяжелая дисфункция печени;
• Менингиома (для гестагенов);
• Анамнез венозного тромбоза и эмболии.

Обследование перед назначением МГТ

УЗИ органов малого таза с определение толщины эндометрия:

• до 4 мм МГТ не противопоказана,
• до 7 мм — 12–14 дней прогестагены и на 5-й день кровотечения контроль УЗИ;
• более 7 мм — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Обследование молочных желез с маммографией в 2 проекциях:

• каждые 2 года в 35–40 лет;
• ежегодно при неблагоприятном анамнезе и после 50 лет.

Липидограмма (общий ХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС).

Глюкоза в крови натощак, при подозрении на метаболический синдром или cахарный диабет 2 типа проводится пероральный 2-часовой глюкозотолерантный тест.            

Онкоцитологическое исследование — РАР-тест.

Дополнительное обследование при показаниях:

• УЗИ печени и печеночные ферменты;
• колоноскопия;
• гемостазиограмма + D-димер;
• анализ крови на тромбофилические мутации.

3.1.1 Режимы и характеристики МГТ

«Временная гипотеза» — начало МГТ раньше 60 лет или при постменопаузе менее 10 лет.

Монотерапия эстрогенами при удаленной матке вне зависимости от фазы климактерия – перорально или парентерально (гели, пластыри; вагинальные таблетки, кремы, свечи, кольца) препараты 17-β эстрадиола, эстрадиола валерата, эстрадиола гемигидрата, эстриола непрерывно или прерывистыми курсами.

Монотерапия прогестагенами в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе для регуляции цикла, профилактики гиперпластических процессов эндометрия: микронизированный прогестерон (перорально/вагинально), дидрогестерон перорально, внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При интактной матке:

• комбинированная эстроген-гестагенная терапия циклами в фазе менопаузального перехода или перименопаузе;
• монофазная комбинированная терапия непрерывно в постменопаузе.

Препараты для МГТ не обладают контрацептивным эффектом.

Дозу препарата титруют до самой низкой оптимальной.

Дозы эстрогенов в официнальных пероральных препаратах для МГТ:

• стандартные 2 мг,
• низкие 1 мг,
• ультранизкие 0.5 мг.

Низкодозные и ультранизкодозные пероральные эстрогены не менее эффективны при вазомоторных симптомах, чем стандартные, но имеют более благоприятный профиль побочных эффектов.

Рекомендуется учитывать свойства прогестагена в составе МГТ:

• дроспиренон снижает уровень АД;
• микронизированный прогестерон обладает седативным эффектом.

Предпочтительны трансдермальные эстрогены:

• болезни печени, поджелудочной железы, нарушениях всасываемости в ЖКТ;
• расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;
• гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов;
• артериальная гипертензия> 170/100 мм рт. ст.,
• гиперинсулинемия;
• повышенный риск образования камней в желчных путях;
• мигренозная головная боль;
• курение;
• ожирение.

Локально препараты эстрогенов — при одиночном генитоуринарном синдроме.

Эстриол интравагинально можно назначать женщинам старше 60 лет сначала ежедневно, по мере улучшения — 2 раза в неделю. Могут использоваться с любрикантами.

Положительный частичный эффект локальной гормонотерапии возможен при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии.

Локальные эстрогены не эффективны при стрессовом недержании, но полезны при симптомах ургентности и учащенного мочеиспускания.

При гиперактивном мочевом пузыре показана коррекция образа жизни, антихолинергические препараты и агонисты бета-3-адренорецепторов в монотерапии или в комбинации с локальными эстрогенами.   

При анамнезе рака эндометрия или молочной железы назначение низкодозированных локальных эстрогенов возможно при желании женщины и после консультации с онкологом.

Препараты тестостерона не показаны женщинам с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией.

Рекомендована МГТ для профилактики остеопороза и переломов при повышенном риске переломов в постменопаузе до 60 лет и/или с менопаузой до 10 лет.

Состояние костной ткани возвращается к исходному через 2–4 года после завершения МГТ.

ДЭРА-мониторинг эффективности МГТ, определение маркеров костного ремоделирования в повседневной практике не рекомендуется.

Не рекомендована МГТ у женщин старше 60 лет для профилактики остеопороза.

При МГТ проводится ежегодное обследование для оценки эффективности и необходимости пролонгации, риска рака репродуктивных органов, ВТЭО и сердечно-сосудистых заболеваний.

У здоровых женщин, начавших лечение до 60 лет, в течение 5 лет МГТ безопасна.

При персистирующих приливах возможно продолжение МГТ в минимальной эффективной дозе после 65 лет при подробном информировании женщины о возможных рисках и тщательном врачебном наблюдении.

Прием МГТ прекращают постепенно или резко.

3.2 Негормональное лечение

При противопоказаниях к МГТ используют альтернативные методы лечения климактерических расстройств.

Медитация, релаксация, управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия и акупунктура могут быть полезными у некоторых пациенток с приливами.

Рекомендовано применение СИОЗС, СИОЗСН для купирования климактерических расстройств у женщин с противопоказаниями к МГТ, использование габапентина ограничено широким спектром серьезных побочных эффектов.

У женщин с анамнезом рака молочной железы основные для лечения ВМС — СИОЗС/СИОЗСН, но пароксетин меняет метаболизм тамоксифена, поэтому предпочтительны венлафаксин и циталопрам. На активность ингибиторов ароматазы СИОЗС не влияют.

Постепенное увеличение дозы СИОЗС/СИОЗСН для минимизации побочных эффектов, отмена с постепенным снижением дозы в течение 2 недель во избежание симптомов отмены.

Продолжительность лечения ВМС негормональными средствами следует периодически пересматривать, как и при применении МГТ.

Для 3-5-летнего лечения постменопаузального остеопороза рекомендуются бисфосфонаты.

Пероральные бисфосфонаты можно использовать еженедельно или ежемесячно при отсутствии противопоказаний.

Внутривенное введение 3 мг ибандроновой кислоты каждые 3 месяца, 5 мг золедроновой кислоты – раз в год.

В постменопаузе для лечения остеопороза и снижения частоты переломов позвонков используют селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СЭРМ) ралоксифен и базедоксифен, показанные при высоком риске гиперпластических процессов молочной железы и эндометрия.

При тяжелом постменопаузальном остеопорозе целесообразны ежедневные подкожные инъекции аналога паратиреоидного гормона терипаратида (ПТГ) в течение 18 месяцев. 

Подкожное полугодовое введение деносумаба при постменопаузальном остеопорозе существенно снижает риск переломов.

Рекомендовано дополнительное назначение препаратов кальция и витамина Д от 800 до 2000 МЕ/сут в зависимости от концентрации его в крови.

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий не разработано.

Мониторинг эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов МГТ через 6-8 недель от начала терапии и далее каждые 6 месяцев на первом году терапии, затем 1 раз в год.

Наблюдение включает:

• УЗИ органов малого таза;
• Маммография 1 раз в год;
• Онкоцитология шейки матки и ВПЧ – тест (ПЦР);
• БАК: глюкоза, креатинин, билирубин, липидограмма.
• ТТГ (по показаниям).
• Гемостазиограмма, денситометрия, определение уровня витамина D (по показаниям)

5. Профилактика

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.

Рекомендованы регулярные физические занятия, интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние пожилых людей.

Рекомендовано снижение массы тела при избыточном весе или ожирении, поскольку вазомоторные симптомы усугубляются параллельно повышению ИМТ.

Рекомендовано следовать принципам здорового питания: ежедневно несколько порций фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, потребление соли ограничено, дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.  

Рекомендовано отказаться от курения.

Рекомендовано следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте:

• улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения;
• повышение когнитивного резерва с помощью досуга, стимулирующего познавательную деятельность, и высокой социальной активности;
• профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Контрацепция в перименопаузе

Возраст женщины не является противопоказанием для использования контрацептивных методов.

Полную потерю фертильности нельзя надежно констатировать до 59 лет, крайне редко возможна спонтанная беременность.

Контрацепция необходима 2 года после последней менструации у женщин до 50 лет и в течение 1 года после менопаузы после 50 лет.

Контрацепцию можно прекратить при двукратном определении ФСГ> 25–30 МЕ/л за 2 нед и более.

Барьерные методы контрацепции малоэффективны, но возможны при низком риске беременности.

Преимущества КОК в переходном периоде:

• высокая контрацептивная эффективность;
• регуляция менструального цикла;
• сохранение минеральной плотности кости / снижение риска переломов в последующем;
• лечение аномальных кровотечений и/или дисменореи;
• профилактика гиперплазии эндометрия;
• купирование вазомоторных симптомов;
• лечение предменструального синдрома;
• профилактика рака эндометрия и рака яичников;
• профилактика колоректального рака;
• лечение поздних форм акне.

В перименопаузе предпочтительны новые КОК с эстрадиолом или с эстрадиола валератом (E2В).

Динамический режим дозирования Е2В и диеногеста поддерживает относительно стабильный уровень эстрогенов на всем протяжении цикла, положительно влияя на вазомоторные симптомы и настроение.

КОК с эстрадиолом обладают более благоприятными метаболическими и гемостатическими эффектами в сравнении с этинилэстрадиолом.

Для контрацепции в перименопаузе целесообразно ЛНГ-ВМС.

6.2. МГТ и миома матки

МГТ не противопоказана в постменопаузе с бессимптомной миомой матки при 2-3 узлах не более 3 см.

Из-за риска роста узла и АМК при субмукозной миоме МГТ противопоказана.

Необходимо динамическое УЗИ органов малого таза с доплеромерией 1 раз в 6 мес.

При интенсивном кровотоке в узлах МГТ отменяется и обсуждается тактика ведения.

6.3 МГТ и эндометриоз

При необходимости МГТ назначается женщине с эндометриозом в анамнезе в непрерывном комбинированном режиме или тиболон вне независимости от гистерэктомии, что позволяет снизить риск рецидива заболевания.

В постменопаузе чаще выявляются эндометриоидные кисты яичников и экстрагенитальные формы.

Монотерапия эстрогенами может способствовать реактивации очагов эндометриоза или заболевания de novo.

6.4 Гормональная терапия у женщин с преждевременной / ранней менопаузой

Рекомендовано назначение заместительной гормональная терапии до возраста естественной менопаузы для профилактики кардиометаболических нарушений и остеопороза.

Рекомендуются повышенные дозы эстрогенов:

• 2 мг/сут для 17β-эстрадиол или
• 75-100 мг/сут трансдермального эстрадиола.

Цель терапии — достижение средних уровней эстрадиола в сыворотке около 100 пг/мл (400 пмоль/л).

Предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов и метаболически нейтральные прогестагены.

При менопаузе >2 лет микронизированный прогестерон назначается в циклическом (по 200 мг 14 дней каждого месяца) или в непрерывном режиме (по 100 мг в сутки).

Женщине с преждевременной недостаточностью яичников, не желающей менструальноподобного кровотечения и нуждающейся в контрацепции можно использовать пероральные или трансдермальные эстрогены в комбинации с ЛНГ-ВМС или КОК, лучше с натуральным эстрогеном.