Миома матки без дегенеративных изменений

миома
матки. Клиника, диагностика, лечение.

67.Интерстициальная
миома матки. Клиника, диагностика,
лечение.

68.Клиника
и лечение рождающегося субмукозного
миоматозного узла.

69.Консервативные
методы лечения миомы матки.

70.Оперативные
методы лечения миомы матки. Показания.

Лейомиома (миома) матки
– ограниченная доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и фиброзных соединительнотканных
элементов.

Лейомиома может быть
одиночной, но чаще выделяют множественные
узлы. Изменения миометрия при развитии
опухоли чаще возникают по средней линии,
в области трубных углов и боковых отделах
шейки, где имеются особенно тесные
переплетения мышечных волокон. Лейомиомы
обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых
трубах, влагалище, круглых и прямокишечно
– маточных связках, вульве и ЖКТ).

Этиопатоганез:

►лейомиома появляется
в результате локальной пролиферации
гладкомышечных клеток. По мере роста в
структуре лейомиомы начинают преобладать
фиброзные элементы;

►лейомиомы развиваются
из незрелых гладкомышечных клеток:

— сокращения матки,
создающие области напряжения внутри
миометрия, могут быть стимулом к росту
этих малодифференцированных клеток;

— множество областей
напряжения внутри миометрия приводит
к развитию множественных миом;

►часто развитие лейомиомы
связано с гормональным дисбалансом, в
том числе с гиперэстрогенией;

►миомы могут возникать
и у женщин с отсутствием гормональных
нарушений;

►ведущим фактором в
развитии миомы матки является нарушение
метаболизма эстрогенов (преобладание
эстрона и эстрадиола в фолликулиновой,
а эстриола – в лютеиновой фазе цикла)
и функции жёлтого тела;

►миома матки – гормонально
зависимое новообразования. В её
возникновении и развитии важную роль
играют нарушения в системе «гипоталамус
– гипофиз – яичники – матка»;

►развитие и рост миомы
во многом обусловливаются состоянием
рецепторного аппарата матки, нарушения
в котором могут способствовать изменению
характера роста опухоли (быстрый,
медленный);

►изменение кровоснабжения;

►изменение иммунологической
реактивности организма;

►наследственная
предрасположенность;

►предрасполагающие
факторы – преданемические состояния
и железодефицитная анемия (нарушение
окислительно–восстановительных
процессов, имеющее место при этом,
создаёт более благоприятные условия
для роста миомы)

Классификация:

●по локализации:

— в теле матки (95 %)

— в шейке матки (5 %)

●по отношению к
мышечной стенке:

— субсерозные (подбрюшинные)
миомы – берут начало из подбрюшинного
слоя миометрия, часто связаны с ним
тонкой ножкой и способны достигать
значительных размеров,

— интрамуральные
(межмышечные) миомы – берут начало из
среднего слоя миометрия,

— субмукозные (подслизистые)
миомы – берут начало из глубокого слоя
миометрия, часто связаны с миометрием
только тонкой ножкой и могут далеко
выдаваться в полость матки и даже
выпадать через цервикальный канал
(родившийся субмукозный узел на ножке)

●по стадии развития:

— I стадия – образование
активного зачатка роста,

— II стадия – быстрый рост
опухоли без признаков дифференцировки
(узелок, определяемый микроскопически),

— III стадия – экспансивный
рост опухоли с её дифференцировкой и
созреванием (макроскопически определяемый
узелок),

●по морфологическим
признакам:

— простая миома (развивается
по типу доброкачественных мышечных
гиперплазий),

— пролиферирующая миома,

— истинная доброкачественная
миома

●дегенеративные
изменения миомы:

— гиалиновая дистрофия –
избыточный рост фиброзных элементов
ведёт к гиалинизации фиброзной ткани
и, в конечном счёте к кальцификации,

— кистозное перерождение,

— некроз – следствие
нарушения кровоснабжения или инфекции.

— Красная дегенерация –
особый вид некроза, возникающий чаще
во время беременности. Очаг поражения
имеет тусклый красноватый цвет,
обусловленный асептическим некрозом
с локальным гемолизом,

— мукоидное набухание,

— саркоматозное перерождение.

Симптомы миомы матки
(значит. варьируют в зависимости от
размеров, количества и локализации
узлов):

☻Патологические
менструальные кровотечения (обычно
гиперменорея):

— сильное кровотечение
возникает вследствие некроза эндометрия,
покрывающего подслизистую миому, либо
из–за растяжения полости матки с
увеличением менструирующей поверхности
и снижения сократительной способности
миометрия при обширном растяжении
интрамуральных миом,

— часто миомы сопровождаются
полипами и гиперплазией эндометрия,
что может вызвать патологическое
кровотечение, Возможны и межменструальные
кровотечения,

☻Анемия,

☻Боль:

— острая боль возникает
из–за перекрута ножки миомы или некроза
узла миомы,

— схваткообразные боли
характерны для подслизистых миом, далеко
выступающих в полость матки,

☻Сдавление органов
малого таза –
обычно возникает, если миоматозная
матка или узел достигает размеров,
соответствующих 10 – 12 неделям беременности
и более:

— учащение мочеиспускания
– при сдавлении маткой мочевого пузыря,

— задержка мочи- при
ретроверсии матки вследствие миоматозного
роста. При этом шейка матки сдвигается
кпереди в область заднего уретровезикального
угла и прижимает уретру к лонному
сочленению,

— гидроуретер, гидронефроз,
пиелонефрит – при сдавлении мочеточников
расположенными внутрисвязочно узлами,

— запоры, затруднение
дефекации – при крупных миомах задней
стенки матки

☻Бесплодие:

— большие интрамуральные
миомы, расположенные в области углов
матки, часто перекрывают интерстициальную
часть маточной трубы,

— эндометрий над субмукозной
миомой может находиться в другой фазе
цикла, что ведёт к уменьшению поверхности,
пригодной для имплантации бластоцисты,

☻Самопроизвольные
выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

— бимануальное исследование
– определяется увеличенная матка с
узловатой поверхностью, плотной
консистенции,

— гистероскопия (при
подслизистой миоме),

— гистеросальпингография
(при подслизистой миоме),

— зондирование полости
матки,

— ультразвуковое
исследование,

— лапароскопия,

— необходима онкологическая
настороженность в отношении больных
миомой матки. Для исключения злокачественных
новообразований необходимо использовать
расширенную кольпоскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой
оболочки и тела матки.

Лечение:

1. Консервативное
лечение – показано
женщинам с межмышечной и подбрюшинной
локализацией узлов опухоли и её размерами,
не превышающими величину матки при 12
неделях беременности, заключается в
гормонокоррекции:

→производные даназола
(антагониста эстрогенов) – принимают
в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г
в сутки,

→золадекс – угнетает
выработку гонадотропных рилизинг–факторов
в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс
6 – 9 месяцев),

→гестагены (норколут и
другие) – целесообразно применять при
гиперэстрогении, возрасте более 40 лет
и тому подобное. При приёме гестагенов
возможны длительные менструации. Если
пациентке более 40 лет, то можно использовать
пролонгированные гестагены (депопровера):
при этом развивается аменорея

→гормональные контрацептивы,
длительное использование которых
является также средством профилактики
развития предопухолевых и опухолевых
образований в женской половой сфере,

→витамин А (ретинола
ацетат) – обладает нормализующим
влиянием на систему «гипоталамус –
гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными
свойствами,

2. Хирургическое лечение
– показано при следующих состояниях:

— подслизистая миома
матки,

— межмышечная локализация
узла с центральным ростом и резкой
деформацией полости матки,

— некроз миоматозного
узла,

— подозрение на злокачественное
перерождение миомы матки,

— сочетание миомы матки
с опухолями половых органов другой
локализации,

— большие размеры миоматозных
узлов (боле 12 недель беременности),

— быстрый рост опухоли.

Виды хирургического
лечения:

1. радикальное
хирургическое лечение
– показано при быстром росте и больших
размерах опухоли, выраженной анемизации
больной при отсутствии эффекта от
гемостатической терапии, подслизистая
миома матки, миома шейки матки, некроз
узла, нарушение функции мочевого пузыря
и прямой кишки. К радикальным методам
относятся:

— надвлагалищная ампутация
матки,

— экстирпация матки

2. консервативное
хирургическое лечение
– проводится женщинам молодого возраста.
К консервативным методам относятся:

— миомэктомия – удаление
одиночных или множественных миом с
вскрытием полости матки,

— подслизистые одиночные
узлы могут быть удалены влагалищным
путём,

— родившийся подслизистый
узел удаляют через влагалище (ножницами
подсекают основание ножки и затем
откручивают опухоль). После консервативных
пластических операций достаточно велико
число рецидивов опухоли;

3. полурадикальные
методы оперативного лечения
– применяют для сохранения менструальной
функции у женщин в пременопаузе:

— дефундация матки –
выполняется в тех случаях, когда
расположение миоматозного узла позволяет
сохранить тело матки без её дна;

— высокая надвлагалищная
ампутация матки – тело матки отсекают
значительно выше внутреннего зева, чем
при обычной ампутации;

— лоскутный метод А. С.
Слепых – при надвлагалищной ампутации
матки выкраивают и оставляют лоскут
эндометрия.