Миома матки дифференциальная диагностика саркома
У большинства больных поставить диагноз
миомы матки не представляет больших
затруднений, так как при обычном
гинекологическом исследовании
определяется увеличенная в размерах,
подвижная, безболезненная матка, плотной
консистенции с узловатой поверхностью.
В настоящее время широко используется
ультразвуковое сканирование для
определения размеров матки, локализации
узлов и состояния яичников. Уточнить
диагноз позволяют такие методы
исследования, как зондирование матки
с последующим раздельным диагностическим
выскабливанием слизистой цервикального
канала и слизистой полости матки,
гистеросальпингография, гистероскопия.
При неясности диагноза обследование
больной заканчивают проведением
лапароскопии. С помощью этого метода
можно уточнить диагноз миомы, определить
характер изменений в придатках, а при
необходимости взять кусочек ткани для
патоморфологического исследования.
Дифференциальная диагностика
Миому матки следует дифференцировать
от рака или саркомы тела матки, с
доброкачественной или злокачественной
опухолью, исходящей из яичника, с
воспалительными опухолевидными
образованиями придатков матки, с
беременностью.
При дифференциальной диагностике между
миомой матки и беременностью, прежде
всего, следует обратить внимание на
плотную консистенцию матки, узловатую
поверхность опухоли, наличие длительных
и обильных менструаций, что позволит
исключить беременность. Кроме того,
глубокое изучение анамнеза, учет
вероятных и предположительных признаков
беременности, положительная реакция
на хорионический гонадотропин,
ультразвуковое исследование могут
помочь в уточнении диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы
матки (чаще субсерозное расположение
узла) и кистомы яичника следует обратить
внимание на консистенцию опухоли,
подвижность, бугристую поверхность
образования. Ультразвуковое исследование,
диагностическая лапароскопия – основные
методы для уточнения диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы
матки и саркомы матки обращают на себя
внимание быстрый рост опухоли, возраст
больной, жалобы больной на бели гнилостного
характера, боли в нижних отделах живота,
значительное похудание, анемия, не
связанная с кровотечением, ухудшение
общего состояния больной. Следует иметь
в виду, что эти заболевания могут
сочетаться. Большую помощь в диагностике
оказывают, ангиография, лимфография,
хромоцитоскопия, экскреторная урография,
радиоизотопная ренография.
Лечение
В настоящее время существуют два метода
лечения больных с миомой матки:
консервативный и хирургический.
В течение последних лет, благодаря новым
данным о патогенезе такого заболевания,
как миома матки, стало возможным
разработать новые методы лечения.
Консервативное лечение должно быть
комплексным. Оно предусматривает
коррекцию нейроэндокринных нарушений,
определяющих причину возникновения и
патогенез миомы, терапию экстрагенитальных
и гинекологических заболеваний,
способствующих росту опухоли, устранению
симптомов, отягощающих течение
заболевания. Необходимо систематическое
исследование крови и противоанемическое
лечение, если отмечается снижение
количества гемоглобина и эритроцитов.
В систему комплексной консервативной
терапии включают витамины, оказывающие
многостороннее действие на организм.
Насыщение витаминами осуществляется
за счет соответствующих пищевых продуктов
(свежие ягоды, овощи, фрукты и др.), зимой
и ранней весной назначают комплексы
витаминов. В комплекс желательно включать
витамины Е и А. Комплексная консервативная
терапия предусматривает коррекцию
пищевого режима. Следует ограничить
легко усвояемые углеводы и животные
жиры; включить в рацион растительные
масла, содержащие ненасыщенные жирные
кислоты, фруктовые и овощные соки.
Успех консервативной терапии во многом
зависит от излечения сопутствующих
экстрагенитальных заболеваний. Основой
консервативной терапии миомы матки
являются гормональные препараты.
Противоопухолевое действие гестагенов
проявляется в снижении митотической
активности клеток опухоли, что способствует
торможению ее роста. Гестагены назначают
больным репродуктивного и пременопаузального
возраста. Широко используют норколут,
оргаметрил, которые при сохраненном
менструальном цикле применяются с 16-го
по 25-й день цикла в дозе 10 мг/сут или с
5-го до 25-й день цикла по 5-10 мг/сут в
течение 4-6 мес. Женщинам пременопаузального
возраста норколут назначают в непрерывном
режиме в течение 3 мес по 5-10 мг/сут.
17-ОПК, обладающий высоким гестагенным
эффектом, применяют у женщин с сохраненным
менструальным циклом на 14, 17 и 21-й день
цикла в дозе 125 мг или 250 мг в течение до
6 мес.
В настоящее время применяют агонисты
гонадолиберина (даназол, бусерилин,
золадекс, диферелин) пролонгированного
действия, которые подавляют секрецию
гонадотропинов и вызывают тем самым
псевдоменопаузу. Агонисты гонадолиберина
уменьшают размер миомы на 55%. К сожалению,
после прекращения лечения – миомы
обычно снова начинают увеличиваться.
Длительную терапию агонистами
гонадолиберина не рекомендуют назначать
молодым женщинам из-за возможности
развития остеопороза.
Весьма эффективен даназол в течение
4-6 мес при дозе 400 мг в день в непрерывном
режиме. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза
в неделю в течение того же времени
вызывает значительное уменьшение
размеров миомы.
Андрогены и их производные еще используют
для лечения больных с миомой матки в
перименопаузальном и постменопаузальном
возрасте. Больным пременопаузального
возраста назначают метилтестостерон
в дозе 5-10 мг ежедневно с 16-го по 25-й день
цикла или по 5 мг с 5-го по 25-й день цикла,
если он сохранен, в течение 4-6 мес.
В
последние годы с успехом применяются
аналоги гонадолиберина (золадекс) в
течение 3-6 месяцев. Это способствует
уменьшению размеров миомы наполовину,
исчезновению меноррагии и тазовых
болей, повышению уровней гемоглобина
и гематокрита. Нельзя забывать, что
после отмены препарата, как правило,
рост миомы возобновляется. При больших
размерах миомы матки применение аналогов
люлиберина можно рассматривать как
своеобразную терапию и подготовку к
операции, что позволяет избежать
технических трудностей, снизить
кровопотерю и обеспечивает благоприятное
течение послеоперационного периода.
При бесплодии, невынашивании и миоме
матки средних размеров предварительное
лечение аналогами люлиберина способствует
быстрому уменьшению миомы и возможности
проведения миомэктомии при лапароскопии.
При выборе лечения необходимо тщательно
учитывать противопоказания к ряду
гормональных препаратов, в их числе:
заболевание печени и желчных путей,
тромбофлебит, гипертоническая болезнь,
ревматизм, диабет, отосклероз.
Консервативное лечение больных с миомой
матки помогает отсрочить радикальное
вмешательство до периода менопаузы,
когда оно часто становится ненужным
вследствие сопутствующей возрастной
гипотрофии (и атрофии) миометрия.
При оперативном лечении таких больных
возникает ряд вопросов. Прежде всего,
необходимо решить полным или частичным
должно быть удаление матки, яичников,
маточных труб, а, кроме того, каким
доступом производить операцию –
абдоминальным, вагинальным или методом
хирургической лапароскопии.
Больным с миомой матки производят
радикальные и консервативные операции.
К каждому из этих методов имеются
показания и противопоказания. Операции
по поводу миомы матки производят в
экстренном и плановом порядке. Экстренные
показания возникают при кровотечении,
связанном с опасностью для жизни больной,
перекруте ножки миоматозного узла,
некрозе или нагноении миоматозного
узла. Во всех этих случаях показана
срочная операция. Противопоказанием
к операции является только агональное
состояние больной.
При решении вопроса об объеме операции,
т.е. ампутации или экстирпации ее, следует
руководствоваться состоянием шейки
матки. Неизмененную шейку удалять не
следует. Возможно лечение патологических
изменений шейки матки перед операцией.
Обследование больных в отдаленные
сроки показывает, что после надвлагалищной
ампутации матки патологические изменения
шейки матки обнаруживаются именно у
тех женщин, у которых к моменту операции
уже имели место те или иные ее изменения.
При надвлагалишной ампутации матки
или ее экстирпации вопрос об оставлении
или удалении маточных труб решается
индивидуально в каждом случае. Если
маточные трубы натянуты на узлах опухоли
или имеет место воспалительный процесс
в них, то маточные трубы следует удалить.
Во всех остальных случаях эти трубы
нужно сохранить, так как их удаление в
какой-то мере нарушает иннервацию и
кровоснабжение яичников и приводит к
более быстрому угасанию их функции.
Показаниями для операции являются:
Обильные длительные менструации или
ациклические кровотечения, приводящие
к анемизации больной. Уточнение
состояния эндометрия обязательно, так
как нередки случаи сочетания миомы
матки и аденомиоза, миомы матки и рака
эндометрия.Большие размеры опухоли (свыше 15 нед
беременности) даже в отсутствие жалоб.
Опухоли такого размера нарушают
анатомические взаимоотношения в малом
тазу и брюшной полости.Размер опухоли, соответствующий 12-13
нед беременности, при наличии симптомов
сдавления соседних органов.Рост опухоли более 4 нед в год.
Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел
подлежит удалению, поскольку появляется
опасность перекрута его ножки, что
может вызвать необходимость срочного
оперативного вмешательства.Некроз миоматозного узла. Некротические
изменения обусловлены нарушением
питания опухоли. Некроз миомы матки
сопровождается, как правило, острыми
болями, напряжением передней брюшной
стенки, повышением температуры тела и
лейкоцитозом. Чаще всего некрозу
подвергаются подслизистые узлы миомы.
Интерстициальные и подбрюшинные узлы
нередко некротизируются во время
беременности, в послеродовом или
послеабортном периоде.Подслизистая миома матки. Такие миомы
вызывают обильные кровотечения,
приводящие к резкой анемизации больной.
Нередко при этом матка не достигает
больших размеров, а в некоторых случаях
лишь слегка увеличена. Эти больные
нуждаются в незамедлительном оперативном
лечении. Срочная помощь требуется при
рождении подслизистого миоматозного
узла, так как оно сопровождается резкими
схваткообразными болями и обильным
кровотечением. При этом происходит
сглаживание и раскрытие шейки матки,
как при родах. Узел выполняет шейку
матки или рождается во влагалище.Интралигаментарное расположение узлов
миомы, приводящее к появлению болей
вследствие сдавления нервных сплетений
и нарушению функции почек при сдавлении
мочеточников.Шеечные узлы миомы матки, исходящие из
влагалищной части шейки матки.Сочетание миомы матки с другими
патологическими изменениями половых
органов: рецидивирующей гиперплазией
эндометрия, опухолью яичника, опущением
и выпадением матки.Бесплодие. Устанавливая показания,
нужно учитывать, все факторы, так как
операцию выполняют по относительным
показаниям и не всегда она приводит к
восстановлению генеративной функции.
Характер и объем оперативного вмешательства
должны определяться хирургом строго
индивидуально, с учетом общего состояния
и возраста больной. Очень важным является
не только правильное установление
показаний к оперативному лечению, но и
выбор наиболее рациональной методики
и оптимального объема оперативного
вмешательства.
Соседние файлы в папке Гинекология-методичка
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Абдуллаєв Р.Я.1, Михановский А.А.2, Сухина Е.Н. 2, Конькова М.В.3
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования
2 Институт Медицинской радиологии им. С.П. Григорьева
3 Донецкий национальный медицинский университет
Введение . Риск злокачественного перерождения миомы в саркому матки в репродуктивном возрасте находится в пределах 0,25-0,75% случаев, в постменопаузе частота ее малигнизации возрастает до 3,7%. Риску озлокачествления подвергаются миомы, которые после наступления менопаузы не претерпевают регресс, так как пролиферативные процессы в узлах гормонально независимы. Такую опухоль следует расценивать как саркому, характеризующуюся наличием множественных очагов пролиферации. Отмечено, что среди субмукозных узлов частота злокачественной трансформации встречается в 2 раза чаще, чем в субсерозных узлах. По данным Бохмана Я.В. истинный рост миомы наблюдался в 61%, рост за счет отека и некроза узла в 18%, а увеличение размера узла вследствие роста других опухолей в 21% случаев. Поскольку нет достоверных эхографических критериев в В-режиме для определения морфологических форм миомы, то ультразвуковая диагностика может основываться на оценке динамических изменений в узлах. При этом, комплексная эхография с применением допплеровских методов регистрации кровотока в артериальном и венозном руслах может открывать новые перспективы диагностики саркомы матки.
Цель работы. Разработать комплекс эхографических симптомов дифференциальной диагностики саркомы и простой миомы матки.
Материалы и методы. Для дифференциальной диагностики саркомы и простой миомы матки нами изучены следующие ультразвуковые симптомы: объем матки, максимальный размер пораженного очага, локализация, форма, контуры, структура, внутренние очаговые изменения, пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в артериальных венозных сосудах образования, в маточной артерии и вены, характер допплеровского спектра в них, индекс резистентности (ИР) кровотока в регистрируемых сосудах.
Результаты исследования. Простая миома матки наблюдалась у 80 (83,3%) женщин, саркома матки – у 16 (16,7%) женщин. В репродуктивном возрасте были 34 (42,5%) женщины с простой миомой и только 1 (6,25%) с саркомой матки (p<0,001).
Объем матки до 150 см3 отмечался только среди женщин с простой миомой матки. Достоверных различий по частоте встречаемости объема матки в пределах 151-300 см3 и 301-600 см3 при саркоме и простой миоме матки не было выявлено.
Размеры образования до 30 мм при простой миоме дигностировались в 26 (32,5%) случаев, в пределах 31-50 мм – в 31 (38,8%), а при саркоме не в одном случае. При саркоме матки размеры образования в пределах 51-70 мм встречались в 12 (75%) случаях, более 70 мм – в 4 (25%) случаях, а при простой миоме – в 19 (23,8%) и в 4 (5%) случаев (p<0,001).
Четкие контуры простой миомы определялись в 71 (88,8%) случае, а при саркоме матки – в 8 (50,0%) случаях (p<0,05). Дольчатость внутренней структуры опухоли визуализировалась в 6 (37,5%) случаях саркомы и в 1 (1,3%) случае простой миомы матки (p<0,01). Анэхогенные участки внутри опухоли регистрировались в 8 (50,0%) случаев саркомы и в 6 (7,5%) случае простой миомы матки (p<0,001).
ПСС внутриопухолевого артериального кровотока при саркоме в среднем составляла 39±4 см/с, а при простой миоме 28±3 см/с (p<0,05), ИР – 0,41±0,03 и 0,52±0,04 (p<0,05). Во всех случаях ПСС венозного кровотока внутри простой миомы не превышала 10 см/с, а при саркоме в 5 (31,2%) случаев была в пределах 11-15 см/с и в 11 (68,8%) случаев более 15 см/с.
Выводы. Таким образом в результате исследования выяснено, что наиболее значимыми эхографическими критериями в дифференциальной диагностике саркомы и простой миомы матки являются: наличие анэхогенных участков внутри опухоли, нечеткось наружного контура, высокая систолическая скорость артериального (более 40 см/с) и венозного (более 15 см/c) кровотоков, низкий индекс резистентности кровотока (менее 0,45).
Источник
Посмотреть
гистрероскопию (видеофайл (wmv) 703kb)
Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиому матки необходимо
с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов
и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств
(лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление
внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых
половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является
также уточнение количества потери крови во время менструаций.
Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование,
позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как
правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная,
с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться,
что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым
методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.
Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование
органов малого таза (рис.1 и 2)
Рис. 1. Ультразвуковое сканирование органов малого
таза
.
Рис.2.УЗИ: интрамуральный узел (передняя стенка матки).
Причем для более точной визуализации узлов и
их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный.
В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить
структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии
или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного
узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеросальпингография(Рис.3)
Посмотреть
гистрероскопию (видеофайл (wmv) 703kb)
Описание видеофайла:
Диагностическая лапароскопия. По
передней стенке матки виден интрамуральный узел с центрипитальным ростом, который
хорошо кровоснабжается! У правого трубного маточного угла — также обнаруживается
миоматозный узел.
Рис. 3. Гистероскопия: субмукозный узел.
В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых
симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия,
в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно
взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо
этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина
и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время
кровотечения).
В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы,
можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование
толстой кишки с барием.
К дополнительным методам обследования относится
лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации,
узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза (Рис. 4).
Рис. 4. Диагностическая лапароскопия.
Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса по данным радиоиммунологических
исследований секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов
надпочечников и щитовидной железы; определением особенностей менструального
цикла по тестам функциональной диагностики;
Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм,
уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе
миомы матки.
Дифференциальная диагностика миомы матки.
Миому матки следует дифференцировать от рака
или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей
из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки,
с беременностью.
При наличии длительных кровянистых выделений
приходится различать миому и рак тела матки (Рис.1). Следует иметь в виду, что
эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография,
гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.
Рис. 5. Саркома матки.
Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической
консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки (Рис.2).
Рис. 6 Сочетание миомы матки с опухолью яичников
(лапароскопия)
Если трудно определить, откуда исходит опухоль,
то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из
матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование,
рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое
исследование.
Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко
принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при
наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый
конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки.
При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.
При небольших подслизистых миомах матки нередко
проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников.
Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных
исследований.
Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию
с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется
зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный
узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные,
выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях
эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение,
как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ)
следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно
осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать
матку.
Ультразвуковое исследование также позволяет
в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных
патологических состояний эндометрия.
Миому матки приходится дифференцировать от беременности,
при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные
и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические
и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.
Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует
устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост
миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным
процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования
цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом
исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак
эндометрия.
Литература:
1. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения
больных с миомой матки / Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.
3. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез,
клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.
4. Савицкий Г.А. Миома матки.- СПб.:Путь, 2000.-214
с.
5. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути
развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.
6. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные
изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов. Практ. гинек. 1999;
1 (1): 20-5.
7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995.
— # 2.- С. 8 — 14
8. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ
АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство
и Гинекология — 1998.-№6.
9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических
операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза,
техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф.
дисс. Доктора мед наук. – М., 1999. – 70 с.
10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова.
Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.
11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки.
– М.: Медицина, 1981. – 160 с.
12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного
вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий
и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М., 1999. – 23
с.
13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность.
— М.: Медицина, 1985. – 192 с.
14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и
беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.
15. Акушерство и гинекология. Достижения и пути
развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова,
посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание
ГПМА, 2002. – 224 с.
Источник: https://www.myoma.by.ru
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
