Миома матки ее актуальность

Миома матки при беременности

Оглавление

Введение

. Актуальность
проблемы миомы матки

. Цель исследования

. Задачи
исследования

.
Список
сокращений

Глава I.
Теоретическая часть

.1      Анатомия
матки

.2 Патологическая
анатомия миомы матки

.3 Классификация
миомы матки

.4      Миома матки
при беременности

.5      Этиология
миомы матки при беременности

.6      Патогенез
миомы матки при беременности

.7      Особенности
течения беременности с миомой матки

.8      Степени
риска осложненного течения беременности и противопоказания
к сохранению ее при миоме матки

.9
Диагностика
миомы матки при беременности

.10    Лечение
миомы матки при беременности

.11    Ведение
родов и послеродового периода у больных с миомой матки

Глава II.
Практическая часть

Заключение

Приложение

Введение

.        Актуальность проблемы миомы матки

Миома матки является одним из наиболее часто
встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы
и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье
женщины. По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью
колеблется в пределах от 0,5 % до 6% наблюдений. Исследования, проводимые в
последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии,
возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть
в активном репродуктивном периоде. Нередко у женщин (20-25 лет) миома матки
характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов,
увеличением их размеров во время беременности, что в значительной степени
осложняет течение беременности и родов.

Значимость проблемы также обусловлена
прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре
осложнений течения беременности: угрозы прерывания в различные сроки
беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной
недостаточности, синдрома задержки развития плода, аномалий положения и
предлежания плода, нарушения питания и некроза миоматозных узлов. Роды и
послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются
несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой
деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки.

В настоящее время в литературе имеется ряд
публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения
родов у женщин с сопутствующей миомой матки. Однако недостаточно изучены
взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, особенно при
простом и пролиферирующем вариантах ее развития, при больших размерах
миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки.
Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у
пациенток с миомой матки на этапе её планирования, во время уже имеющейся
беременности, что имеет важное практическое значение в прогнозе ожидаемых
осложнений беременности и определения тактики при планировании беременности.

Комплексное изучение влияния простой и
пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей
локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные
критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить
представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на
течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить
показания к миомэктомии при планировании беременности.

2. Цель исследования

Изучить особенности течения
беременности с миомой матки, степени риска осложненного течения беременности и
противопоказания к сохранению ее при миоме матки

.        Задачи исследования

1. Провести анализ течения беременности у женщин
с миомой матки.

. Оценить внутриутробное состояние плода у
беременных с различными вариантами миомы матки.

. Разработать модели прогноза исхода и
осложнений беременности при миоме матки.

. Обосновать показания к миомэктомии при
планировании беременности.

. Уточнить целесообразность проведения
миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения.

Список сокращений

АД — артериальное давление

АФП — альфа-фетопротеин

ВУИ — внутриутробные инфекции

ИЦН — истмико-цервика́льная
недостаточность

КТГ-контроль за состоянием
плода

ММ — миома матки

МПК- маточно-плацентарный
кровоток

РАРР-А — плазменный протеин-А

СЗРП- синдром задержки развития
плода

СОЭ -скорость оседания
эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое
исследование

ФПН- фетоплацентарная
недостаточность

ХГ- хориони́ческий
гонадотропи́н

ЦНС — центральная нервная
система

ЧСС — частота сердечных
сокращений

ЭКГ- электрокардиогра́фия

Глава I.
Теоретическая часть

1.1    Анатомия матки

Развитие матки начинается в ранние сроки.
Вначале формируется шейка, затем тело матки, которые разграничиваются на 4-5
месяце. Особенно интенсивный рост отмечается на 6 месяце и в конце
внутриутробного периода. К 27-28 неделе завершается гистогенез миометрия,
пролиферативные изменения заканчиваются к 32 неделе .

Матка представляет собой полый гладкомышечный
орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки
значительно изменяются в различные возрастные периоды.

Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у
рожавших — 8-9 см, ширина на уровне дна 4-5 см, переднезадний размер 2,5 см,
толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г.
Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек.

В норме тело матки и шейка находятся под углом,
открытым кпереди. В теле матки различают дно, переднюю и заднюю стенки, правое
и левое ребра. Шейка матки длиной обычно не более 3 см, имеет коническую форму
у нерожавших и цилиндрическую у рожавших женщин. Шейка делится на две части:
надвлагалищную и влагалищную.

Полость матки имеет форму треугольной щели,
длина которой около 7-8 см. Стенка матки представлена тремя слоями: внутренним
— слизистой оболочкой (эндометрий); средним — мышечным (миометрий), который
представляет собой густое сплетение обильно кровоснабженных пучков гладкой
мускулатуры, и наружным — серозным (периметрии). В миометрий различают наружный
слой, направление которого преимущественно продольное, средний, где направление
циркулярное и косое, и внутренний — с продольным расположением волокон.
Считают, что в теле матки более развит циркулярный, а в шейке — продольный
слой.

От дна матки в области ее верхнего угла справа и
слева отходят маточные трубы, направление которых сначала горизонтальное. По
мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так,
что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей
брыжейкой.

Яичник, как и маточная труба, — парный орган.
Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой.
Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника,
которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью,
противоположная — наружной. Размеры его в норме около З*2*1,5 см.

Посредством собственных связок, представляющих
собой плотные фиброзно-гладкомышечные тяжи, проходящие между листками широкой
маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих
связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой
складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и
верхним (трубным) концом яичника.

1.2 Патологическая анатомия миомы матки

Миома матки — (лейомиома, фибромиома, фиброма)
наиболее частая зрелая опухоль мышечного слоя матки. Встречается у женщин после
35 лет, чаще в позднем репродуктивном возрасте и в пременопаузе. Современная
медицина не исключает взаимосвязи роста миомы и гиперэстрогении (повышенного
уровня эстрогенов в крови). однако более важное значение имеет прогестерон.
Часто миома матки клинически ни чем не прояляется, однако даже небольшая
опухоль деформирующая полость матки способна вызвать кровотечение.
Макроскопически узел лейомиомы имеет сферическую форму, консистенция опухоли
плотная, на резрезах белесовото-серого цвета, строение волокнистое, нередко
встречаются кровоизлияния и некроз ткани опухоли. Микроскопически ни чем не
отличается от таких же опухолей в других органах. Состоит из разнонаправленных
пучков гладкомышечных клеток, между пучками соединительная ткань. В ткани
лейомиомы часто наблюдаются дистрофические процессы, чаще гиалиноз, отек,
отложения извести. Связи между этими изменениями и клиникой нет, одноко
кровоизлияния в ткань узла может сопровождаться болями внизу живота.

Макроскопически миома представляет
собой плотную (фибромиома <#»819879.files/image001.gif»>

Рис №1

Рис №2

Это одна из актуальнейших и животрепещущих проблем женского здоровья в силу своей распространённости у женщин репродуктивного возраста. Речь – о миоме матки – доброкачественной опухоли, развивающейся в мышечном слое матки. Миома представляет собой клубок хаотично переплетающихся между собой гладкомышечных волокон и обнаруживается в виде узла округлой формы.

Узлы миомы могут достигать больших размеров и веса в несколько килограммов, но большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Миома матки – самая распространенная опухоль у женщин. По различным оценкам, она возникает у каждой второй-четвертой женщины старше 30 лет. У тех, кто имеет гинекологические заболевания, встречается в четыре раза чаще.

Миома матки является гормонозависимой опухолью. Считается, что она возникает в результате избыточной стимуляции тканей матки гормонами – эстрогенами. Эти гормоны вырабатываются в яичниках женщины в норме в первой половине менструального цикла. Однако их свойство вызывать рост тканей ограничивается прогестероном – гормоном, вырабатывающимся во второй половине менструального цикла. Если соотношение гормонов нарушается в сторону увеличения выработки эстрогенов, может начаться неправильное деление мышечных клеток матки и образоваться миоматозный узел. Ещё один фактор влияет на развитие и рост миомы – состояние рецепторного аппарата тканей матки. При определённых условиях может развиться высокая патологическая активность рецепторов матки к эстрогенам. То есть при развитии миомы матки, как правило, наблюдается сочетание нарушения выработки половых гормонов и изменения рецепторного аппарата матки.

В репродуктивном возрасте такое сочетании наблюдается чаще у женщин с наследственной предрасположенностью, с нарушениями менструальной функции, начиная с первых месячных, часто в сочетании с инфантилизмом, страдающих заболеваниями с нарушениями углеводного или липидного обмена, таких, как ожирение, сахарный диабет и др.; имеющих хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые способствуют нарушению функции яичников; перенесших неоднократные выскабливания полости матки (аборты).

В климактерическом периоде снижается выработка всех гормонов яичников. Но достаточно часто наблюдается относительное увеличение эстрогенов. Их источником становятся мужские половые гормоны – андрогены, вырабатываемые в надпочечниках. Андрогены попадают в жировую ткань, где происходит их превращение в эстрогены. Таким образом, несмотря на снижение функции яичников, уровень эстрогенов может оставаться довольно высоким. А при дефиците прогестерона развивается ситуация постоянной стимуляции тканей матки эстрогенами, что и приводит к росту опухоли.

В менопаузе, когда уровень эстрогенов приходит к минимуму, происходит регресс опухоли.

Миома матки классифицируется по признаку расположения узлов:

1. Подбрюшинная (субсерозная) миома – узел под серозной оболочкой, покрывающей матку, с наружной её поверхности.

2. Межмышечная (интрамульная) миома – узел в толще матки.

3. Подслизистая (субмукозная) миома – узел под слизистой оболочкой, которая выстилает полость матки.

4. Интралигаментарная миома – узел расположен в связках матки.

Наиболее часто встречается межмышечная миома. Подслизистые узлы бывают относительно редко, иногда они имеют тонкую ножку и могут опускаться из полости матки в шейку матки или во влагалище, в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы. Подбрюшинный узел также может иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке».

Миоматозные узлы ведут к увеличению размеров тела матки. Это увеличение сравнивают с увеличением матки при беременности, то есть определяют в неделях, например: «Тело матки увеличено до шести недель беременности».

По течению миома бывает симптомной и бессимптомной. Бессимптомное течение более характерно для небольшой одиночной межмышечной миомы. Почти 28 процентов женщин с миомой матки не предъявляют никаких жалоб, миома является случайной находкой при УЗИ органов малого таза.

Наиболее типичными симптомами миомы матки являются менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом: узел мешает отторжению слизистой и сокращению матки во время месячных. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводят к развитию малокровия (анемии).

Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. К более редким симптомам миомы матки, а точнее к её осложнениям, относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Если боль внезапно принимает режущий характер, возможно развитие другого осложнения миомы матки – перекрут ножки подбрюшинного узла с последующим его некрозом. Если срочно не вмешаться, начнётся перитонит.

Но самое грозное осложнение миомы: возможное злокачественное перерождение в саркому матки. Прогрессирующий рост миомы, развитие анемии и особенно кровотечения во время менопаузы являются серьезными признаками этого осложнения.

Для диагностики миомы наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет выявить даже самые незначительные миоматозные узлы, уточняет их размеры и расположение.

Выбор метода лечения зависит от размеров миоматозного узла, его расположения, возраста пациентки, наличия у неё других заболеваний женской сферы или тяжелой патологии внутренних органов.

Оперативное лечение женщине предложат при: величине матки с узлами миомы больше 12 недель беременности; быстром росте миомы (более, чем на пять недель в год), которое вызывает подозрение на перерождение опухоли в саркому матки; подслизистом расположении узла, создающим угрозу обильных кровотечений и развитии вторичной анемии; при угрозе перекрута подбрюшинного «узла на ножке» или «рождении» подслизистого узла ; при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозе; при нарушении функции смежных органов

То есть оперативное лечение, как правило, показано при вышеперечисленных осложнениях миомы матки и решает вопрос о сохранении жизни женщины.

До недавнего времени гистеэктомия – удаление матки – была единственным методом оперативного лечения миомы. В настоящее время он применяется все реже, уступая место более современным, малотравматичным и высокоэффективным методам. По сути – это пластические операции, когда удаляются только миоматозные узлы и сохраняется матка. Для этого применяют эндоскопические методы: для удаления подбрюшинных узлов миомы – лапароскопия, а для удаления подслизистых узлов, растущих в полость матки, – гистероскопия. Такие операции показаны женщинам в репродуктивном возрасте при бесплодии.

Целью неоперативного лечения является торможение роста миомы матки, особенно в климактерическом периоде, когда в организме женщины наблюдается дисгормональное состояние. Оно включает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и развития миомы, терапию гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли и устранению симптомов, отягощающих течение заболевания. Это касается, прежде всего, анемии. Основой консервативной терапии миомы являются гормоны. Они подбираются врачом для конкретной пациентки строго индивидуально.

Терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных часто наблюдается нарушение липидного обмена с повышением массы тела. Питаться необходимо сбалансировано и полноценно, употребляя фрукты и овощи. Ограничивать легко усвояемые углеводы и животные жиры, заменяя их растительными жирами.

Каждая женщина с миомой матки подлежит диспансерному наблюдению каждые три – шесть месяцев, а один-два раза в год должна обязательно проходить ультразвуковое обследование (УЗИ) для оценки динамики роста опухоли. Подчеркиваю: с любой миомой, в том числе и бессимптомной.

Больным с миомой матки следует избегать тепловых процедур и инсоляций, то есть нельзя парится в бане, загорать при жаре, не показано грязелечение. Потому что тепловые процедуры могут дать толчок для роста миоматозного узла.

Миома матки – это серьёзное заболевание, поэтому необходимо применять меры по её профилактике. Основной мерой профилактики миомы матки является регулярное посещение гинеколога. Уже давно известно, что женщины, делавшие аборт, страдают данным заболеванием чаще. Большое значение имеют гормональные контрацептивы в профилактике развития миомы матки.