Миома матки гинекология савельева

198 <‘ Глава 8

иможет осуществляться лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступом. Выбор хирургического доступа за­ висит от:

•величины матки;

. локализации миоматозных узлов;

•числа и величины миоматозных узлов;

•предоперационной гормональной подготовки;

интерстициальных миоматозных узлах более 7—10 см, при низкой шеечно-перешечной локализации узлов, особенно по задней и бо­ ковой стенкам матки. Лапаротомический доступ позволяет адек­ ватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложе­ нием двурядных викриловых швов. От полноценности рубца на матке зависят течение планируемой беременности и ведение ро­ дов.

Лапароскопический доступ показан при субсерозных миоматоз­ ных узлах 0—3-го типов, а также при интерстициальных миоматоз­ ных узлах диаметром не более 4—5 см.

Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) не представ­ ляют трудностей для эндоскопического удаления. Узел после фикса­ ции зубчатыми щипцами отделяют от матки, коагулируя ножку, после чего пересекают ее ножницами или коагулятором. Современные марцеляторы позволяют извлекать из брюшной полости узлы различ­ ных размеров и массы, мелкие миоматозные узлы можно извлекать через мини-лапаротомное и кольпотомное отверстия.

Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы удаляют пу­ тем декапсуляции и энуклеации с поэтапной коагуляцией крово­ точащих сосудов ложа. При значительном размере остающегося после консервативной миомэктомии ложа наряду с электрохирур­ гической коагуляцией накладывают эндоскопические двурядные швы. Ушивание ложа узла позволяет осуществить дополнитель­ ный гемостаз, способствует профилактике спаечного процесса в малом тазу и формирует полноценный рубец.

Интралигаментарные узлы удаляют после рассечения в попереч­ ном или косом направлении переднего листка широкой маточной связки и энуклеации.

Особую сложность представляет удаление небольших интер­ стициальных миоматозных узлов. Располагаясь в толще миомет-

Миома матки * 199

рия, миоматозные узлы не деформируют наружных контуров матки, что затрудняет визуальную диагностику во время опера­ ции. Показанием для удаления миоматозных узлов в этих случа­ ях является подготовка к беременности или к стимуляции функ­ ции яичников у женщин с бесплодием. Для точной топической диагностики проводят интраоперационное УЗИ с помощью ва­ гинального, ректального и трансабдоминального датчиков. Это позволяет точно локализовать и удалять интерстициальные узлы диаметром от I до 3 см с минимальной травмой. После ультра­ звуковой локализации над местом расположения узла делают небольшой глубокий разрез, миоматозный узел захватывают зуб­ чатыми щипцами или штопором. Питающие сосуды коагулиру­ ют после энуклеации узла.

Единого мнения о числе удаляемых миоматозных узлов не су­ ществует. Тактика врача зависит от цели — сохранения репродук­ тивной или менструальной функции. Важно, чтобы после консер­ вативной миомэктомии можно было пролонгировать беременность.

Эндоскопическая миомэктомия позволяет сохранить менстру­ альную функцию у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки. Беременность мож­ но планировать через 6 мес после операции. После удаления боль­ ших интерстициально-субсерозных миоматозных узлов, а также после удаления интерстициальных узлов предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения.

При субмукозных миоматозных узлах возможна консервативная гистероскопическая миомэктомия механическим, электрохирургичес­ ким методом и при помощи лазера (см. раздел «Внутриматочная патология»).

К консервативным хирургическим методам лечения миомы матки относят лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера) и эмболизацию маточной артерии.

Эмболизация маточной артерии (ЭМА) проводится под рентгено­ логическим контролем путем катетеризации бедренной артерии и про­ ведения эмболов к маточной артерии (рис. 8.11—8.12). Таким образом нарушается кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах. Миоматозные узлы уменьшаются, предотвра­ щается их дальнейший рост.

Прогноз. Миома матки относится к доброкачественным опухо­ лям с редкой малигнизацией, поэтому прогноз для жизни благо­ приятный. Однако рост миомы может потребовать хирургического

200 • Глава 8

лечения с исключением менструальной и репродуктивной функ­ ций у молодых женщин. Даже небольшие миоматозные узлы могут обусловить первичное и вторичное бесплодие.

Профилактика миомы матки заключается в своевременном вы­ явлении заболевания на ранних стадиях.

Список литературы

Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование так­ тики хирургического лечения больных миомой матки: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1989. — 268 с.

Kannyuteea Л.М. Оперативная гистероскопия // Акуш. и гин. — 2000. — № 3. — С. 53-59.

Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диаг­ ностике и лечении патологии матки: Материалы междунар. конгр. — М., 1997.

Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 328 с.

Рич X. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагно­ стике и лечении патологии матки: Материалы междунар. конгр. — М., 1997.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 176 с.

Donnez J., Polet R. M. et al. Hysteroscopy myomectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 1995. — No. 7. — P. 311-316.

Donnez J-, Vilos G, Gannon M.J. et al. Goserelin acetate (Zoladex) plus endometrial ablation for disfunctional uterine bleeding: a large randomized, double-blind study// Fertil. Steril. — 1997. — Vol. 68, No. 1 . — P. 29-36.

Hamou J. Гистероскопическая и резектоскопическая миомэкто­ мия Ц Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Междунар конгр. с курсом эндоскопии. — М., 1997. — Т. 1. — С. 73-82.

Глава 9

САРКОМА МАТКИ

Злокачественная опухоль матки, которая составляет от 3 до 5% всех злокачественных образований матки и встречается редко. Сред­ ний возраст больных лейомиосаркомой 43—53 года, эндометриальная стромальная саркома, карциносаркома и др. чаще возникают в постменопаузе.

Морфологическая классификация сарком матки:

•лейомиосаркома;

•эндометриальная стромальная саркома;

» смешанная гомологическая мюллеровская саркома (карцино­ саркома);

•смешанная гетерологическая мюллеровская саркома (смешан­ ная мезодермальная саркома);

•другие саркомы матки.

Клиническая картина. Клинические проявления связаны с мес­ том расположения и скоростью опухолевого роста. Матка быстро увеличивается, по мере ее увеличения присоединяются нарушения менструального цикла, боли в малом тазу, обильные водянистые бели, иногда с неприятным запахом. При возникновении саркомы матки в миомоматозных узлах клинические проявления могут не отличаться от клинической картины миомы матки (субмукозной, субсерозной, интерстициальной).

При инфицировании опухоли и образовании обширных зон не­ кроза появляется лихорадка, развиваются анемия и быстро насту­ пает кахексия. От появления первых симптомов до обращения к врачу обычно проходит несколько месяцев.

Саркома матки *• 203

Важным диагностическим признаком является рост миомы в по­ стменопаузе.

Клинико-анатомическая классификация сарком тела матки

I стадия — опухоль ограничена телом матки.

На стадия — опухоль ограничена эндометрием или миометрием. Пб стадия — опухоль поражает тело и шейку матки, не выходя за

пределы матки.

III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы малого таза.

II 1а стадия — опухоль прорастает параметрий, происходит мета­ статическое поражение придатков матки.

Шб стадия — опухоль поражает параметральную клетчатку, воз­ можно метастазирование в лимфатические узлы или во влагалище.

IV стадия — опухоль прорастает в соседние органы, распростра­ няется за пределы малого таза или дает отдаленные метастазы.

Диагностика основывается на данных анамнеза (быстрый рост миомы, рост миомы в постменопаузе, характерные жалобы боль­ ных).

По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основа­ нии неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40.

Аспирационная биопсия малоинформативна при лейомиосаркоме, но позволяет заподозрить карциносаркому и эндометриальную саркому в 30% случаев. Диагностическая информативность гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания со­ ставляет 80—100%. Подтвердить саркому межмышечной локализа­ ции можно интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.

Лечение в основном хирургическое: расширенная экстирпация матки с придатками. Дополнительно проводят радиационную тера­ пию с облучением области малого таза в суммарной дозе 45—50 Гр.

Химиотерапия получила широкое распространение при лечении больных в послеоперационном периоде при распространенном опу­ холевом процессе. С этой целью используют доксорубицин, часто в комбинации с винкристином, дактиномицином или циклофосфаном. При III стадии заболевания проводят комплексную терапию, при IV стадии — полихимиотерапию.

Прогноз при саркомах матки пессимистичный. Даже при I ста­ дии заболевания у каждой 2-й пациентки отмечается рецидив, а

204

при II и III стадиях он возникает у 90% больных. Выживаемость низкая даже на ранних стадиях саркомы матки, так как быстро появляются отдаленные метастазы.

Прогноз более благоприятный при развитии саркомы в миоматозном узле.

Список литературы

Новак Э. Гинекология. — М., 2002. — С. 690-696.

Стрижаков А.Н., Давыдов A.M. Клиническая трансвагинальная эхография. — М.: Медицина, 1997. — 306 с.

14. Закал X» 2187.

206 <> Глава 10

Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4—5 лет после прекра­ щения менструаций.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхожде­ нии той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разно­ образные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы — все эти компоненты могут быть источника­ ми самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет воз­ раст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начина­ ется задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от несколь­ ких месяцев до 4—5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением реф­ лекторных взаимоотношений в системе гипоталамус—гипофиз- яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников опреде­ ляют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менар­ хе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения мен­ струального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, беспло­ дие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухоле­ вого процесса.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генети­ ческих факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопи­ ческой характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания. Опухоли каждой нозологической группы подразделя­ ют на доброкачественные, пограничные и злокачественные.

1 4*