Миома матки и сарком

Онкогинекология

Тэги: 

Саркома – это злокачественная опухоль матки. Это онкология, причем злая, которая быстро развивается. С очень плохим прогнозом, в отличие от многих других злокачественных заболеваний женской половой сферы.

Основные виды саркомы матки: лейомиосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы и ряд прочих. Саркомы, исходящие из миометрия встречаются в 47,2% случаев, из фиброматозных узлов – в 25,3%, из эндометрия – в 27,5%.

По клеточному составу выделяют фибробластический, веретеноклеточный, полиморфноклеточный, круглоклеточный, мышечноклеточный, гигантоклеточный, мелкоклеточный типы саркомы матки.

Саркома в большинстве случаев тоже развивается из клеток мышцы матки, как и миома. Крайне редко встречается такой гистологический тип миомы — клеточная миома — в которой также есть генная мутация. Вот для нее доказаны повышенный потенциал и возможность озлокачествления – малигнизации миомы.

Симптомы саркомы матки

Клинические симптомы, которые может заметить сама пациентка, и на которые должен обратить внимание любой гинеколог – это быстрый рост опухоли и кровотечение. Это два самых встречающихся симптома саркомы матки. Но они, к сожалению, не специфические. То есть точно сказать, с чем мы столкнулись: с миомой матки — доброкачественной опухолью, или саркомой — злокачественной опухолью, даже на этапе операции мы не всегда можем. Для этого нужно гистологическое исследование. Это большая проблема и в гинекологии, и в онкогинекологии.

Статистика и прогнозы

Это зависит от гистологического типа опухоли. Если взять лейомиосаркому, то рецидивы возможны при первой стадии в 60% случаев. Выживаемость в течение пяти при лейомиосаркоме первой стадии, когда опухоль ограничена маткой, узел не больше 5 см, он удаляется радикально и операция проводится адекватно, составляет 65%. А вот при второй стадии, когда опухоль ограничена маткой, но узел больше 5 см, этот показатель составляет уже всего 25%. Настолько саркома злая. Это одна из самых агрессивных опухолей, которые есть в онкогинекологии. И если при лейомиосаркоме опухоль вышла за пределы малого таза, пациенты, несмотря на проводимое лечение — и оперативное, и комбинированное — умирают, к сожалению, в течение одного года.

К счастью, это очень редкие опухоли. Из всей онкогинекологической патологии это всего 1%. Если в пересчете на удаленные миомы посмотреть, сколько среди них оказалось сарком, то их 0,064%. Такие данные приводит американское FDA, которое обладает серьезными статистическими исследованиями. То есть это редко.

Но, тем не менее, мы не можем сказать на этапе дооперационной диагностики, либо на этапе операции, что это — достаточно быстро растущая миома, или уже саркома. Это большая проблема, этим занимается с точки зрения науки весь мир.

Хирургическое лечение саркомы

Оперировать саркому через лапароскопический доступ нежелательно. Лапароскопия при подозрении на саркому используется, если пациентка на нем настаивает.

Ни один врач не возьмет на себя смелость утверждать, что это — доброкачественное образование, и можно делать лапароскопию. Потому, что несмотря на особенности метастазирования опухоли, все-таки основной путь для сарком, – это гематогенный путь. Не имплантационный. То есть, она не распространяется вокруг себя, как некоторые другие опухоли, рак яичников, например. Но, тем не менее, при морцелляции – внутриполостном измельчении опухоли с последующим удалением — кусочки опухоли могут остаться в животе. Даже, если мы их тщательно соберем, все равно получается, что мы нарушаем один из самых основных принципов онкологической хирургии: использование методик, когда опухоль не попадает на рядом существующие органы.

Поэтому радикальное удаление матки – это основной метод лечения саркомы.

Яичники при лейомиосаркоме можно сохранить у молодых пациенток, поскольку процент метастазирования в них составляет всего 0,6%. При начальных стадиях, когда визуально можно оценить опухоль, как начальную стадию, это возможно. У пациенток в период постменопаузы, учитывая гормональную зависимость этой опухоли, яичники не сохраняются.

Но при всех остальных видах саркомы матки проводится радикальная операция с удалением придатков.

Первоисточник

Миома – это доброкачественная опухоль матки, растущая из мышечного слоя. Болезнь сопровождается появлением хронических тазовых болей, межменструальными выделениями и иными нарушениями цикла. Узлы обнаруживаются преимущественно у женщин старше 35 лет, и каждую женщину в первую очередь волнует одно: может ли фибромиома превратиться в рак? По большому счету именно от ответа на этот вопрос зависит вся тактика диагностики, лечения и наблюдения за пациенткой с выявленной патологией.

Первое, что стоит запомнить каждой женщине: миома матки – это не рак, но при определенных условиях возможно развитие злокачественной опухоли в тканях репродуктивного органа. Зная, как и почему возникает онкология, можно вовремя заметить первые признаки коварной болезни, начать лечение и предупредить развитие смертельно опасных осложнений.

Сложности терминологии: а есть ли рак?

Важно понимать, что миома никогда не может перейти в рак просто потому, что это физически невозможно. Рак – это злокачественная опухоль, возникающая из эпителиальной ткани различных органов. В определенный момент происходит сбой в структуре клеток, и они начинают бесконтрольно делиться, заполняя собой окружающее пространство и метастазируя по кровеносным и лимфатическим сосудам. Редкие варианты рака растут только вглубь тканей, разрушая их до самой основы, но не дают метастазов.

Миома – это образование, состоящее из мышечной ткани, и переродиться в рак (структуру из слизистых клеток) она не может. В мышечном слое матки возникает саркома – злокачественная опухоль из незрелой, активно делящейся соединительной ткани. Так сложилось, что в народе все злокачественные новообразования называют раком, хотя далеко не все из них имеют отношение к эпителиальным клеткам. Для удобства и далее будем обозначать злокачественную опухоль матки как рак, хотя стоит помнить, что в случае с саркомой это определение неверно.

На заметку

Рак матки – это опухоль, возникающая в слизистом слое органа (эндометрии). Саркома матки – это новообразование мышечного слоя.

Основные отличия доброкачественной и злокачественной опухоли

Характерные черты различных новообразований представлены в таблице:

Может ли миома стать саркомой

Ученым до сих пор не удалось ответить на самый важный вопрос: переходит ли фибромиома матки в рак или это невозможно? Практикующие гинекологи разделились на два лагеря. Одни специалисты утверждают, что в 2% случаев миома перерождается в рак, и поэтому так важно не просто вовремя выявить болезнь, но и как можно скорее начать лечение. Онкологическая настороженность во многом объясняет агрессивную тактику врачей в отношении миомы и желание во что бы то ни стало удалить опухоль (особенно если узел возникает в менопаузу).

Сторонники этой теории выделили несколько причин, по которым миома перерождается в рак:

• Образ жизни: пристрастие к курению и алкоголю при наличии доброкачественной опухоли;
• Посещение сауны, бани и солярия;
• Нерациональное питание и авитаминоз;
• Лишний вес как фактор нарушения обмена веществ и накопления эстрогенов;
• Значительные физические нагрузки, усиливающие кровоток в органах таза;
• Травмы матки в родах или при проведении лечебных и диагностических вмешательств;
• Нерациональный прием гормональных препаратов.

Что же происходит с миомой при озлокачествлении? В первую очередь меняется структура клеток и отмечается быстрый рост опухоли. В связи с этим считается, что значительное увеличение узла в размерах повышает риск развития саркомы, однако достоверных данных по этому вопросу не получено. Некоторые врачи считают, что диаметр опухоли не имеет никакого отношения к возможности ее злокачественного перерождения. Читайте также о том, как быстро растет миома в матке и можно ли остановить ее рост.

В последние годы было проведено множество исследований по этой теме, и большинство гинекологов склоняется к мысли, что миома не способна стать раковым очагом. Доброкачественная опухоль матки не переходит в саркому ни при каких обстоятельствах. На этом фоне не имеют смысла рекомендации по отказу от курения, запрет на физические нагрузки и посещение сауны. Но важно понимать, что однозначных доказательств этой версии не получено, и значит, онкологическая настороженность в отношении миомы остается.

Сторонники второй теории указывают на то, что саркома матки – это самостоятельное заболевание. Злокачественная опухоль может возникнуть на фоне миомы или же без нее. Наличие одной патологии не исключает появления другой. Именно поэтому при обнаружении миомы следует первым делом задуматься, не рак ли это, и пройти полную диагностику у гинеколога.

На заметку

Саркома может возникать непосредственно в миоматозных узлах, однако это не означает, что сама миома переродилась в злокачественную опухоль.

Как вовремя распознать болезнь

Даже если гинеколог принимает за аксиому тот факт, что миома не онкология, и она не перерастает в злокачественную опухоль, он все равно должен внимательно осмотреть женщину и провести необходимые диагностические тесты. Клиническая картина саркомы очень схожа с проявлениями миомы, и на начальных этапах развития болезни выявить опасное новообразование достаточно сложно.

Саркома матки относится к «немым» опухолям. Болезнь протекает бессимптомно, и лишь со временем возникают характерные признаки:

• Тянущая боль внизу живота, отдающая в поясницу. В зависимости от локализации опухоли боль может уходить на бедро или в промежность;
• Увеличение объема и продолжительности менструальных кровотечений;
• Ациклические кровянистые выделения из половых путей;
• Маточные кровотечения;
• Признаки сдавления соседних органов: запоры, чувство неполного опорожнения кишечника, учащение мочеиспускания.

Все эти симптомы очень похожи на проявления миомы матки, и на ранних стадиях без специальной диагностики заболевания легко спутать. О характерных признаках миомы, по которым ее можно распознать уже на ранних стадиях, мы писали в одной из наших статей.

В пользу саркомы могут говорить следующие проявления болезни:

• Быстрый рост узла (более 4 недель в год);
• Появление очагов в придатках (метастазы злокачественной опухоли);
• Часто повторяющиеся маточные кровотечения, особенно в климактерический период и на фоне быстрого увеличения размеров матки.

Важно знать

Среди всех симптомов миомы пристального внимания заслуживает рост узла и появление ациклических кровотечений в менопаузу. По наблюдениям врачей, в 80% случаев это не истинное увеличение опухоли, а развитие злокачественного новообразования. После обследования у большого числа женщин в возрасте старше 55 лет обнаруживается не только саркома, но и рак яичников, а также другие онкологические процессы репродуктивных органов.

О развитии саркомы говорят такие симптомы:

• Немотивированная потеря веса;
• Выраженная слабость, быстрая утомляемость и другие признаки опухолевой интоксикации;
• Длительное незначительное повышение температуры тела;
• Анемия;
• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Проблема в том, что подобные симптомы возникают на поздних стадиях, когда опухоль дает метастазы. Лечение на этом этапе не всегда приносит желаемый эффект. Именно поэтому важно вовремя отличить доброкачественную миому от злокачественной саркомы и начать лечение. Чем раньше будет выявлена опухоль, тем лучше прогноз заболевания.

Алгоритм диагностики при подозрении на саркому матки

Не важно, какой позиции придерживается гинеколог в отношении доброкачественного образования. Если у врача появляются малейшие подозрения на то, что под видом миомы скрывается опасная опухоль, он должен провести полное обследование и выставить точный диагноз. В этом случае не критично, переродилась ли миома в рак или злокачественное новообразование возникло без предшествующей патологии миометрия.

Схема обследования для выявления саркомы:

Гинекологический осмотр

Обязательное, но не слишком информативное исследование в данном случае. Врач должен осмотреть женщину на кресле, но все, что он определит – это наличие образования в матке. В пользу саркомы говорит ее несмещаемость, цианоз слизистой оболочки шейки матки, однако эти признаки не слишком точны и не могут быть основанием для выставления диагноза.

На заметку

При подозрении на саркому гинеколог проводит ректовагинальное исследование для оценки состояния тканей влагалища и прямой кишки. Этот метод позволяет определить размеры и локализацию узла, а также выявить метастазы злокачественной опухоли.

Лабораторные исследования

Узнать, что миома доброкачественная, помогают следующие тесты:

• Общий анализ крови. И при миоме, и при саркоме может отмечаться анемия как следствие кровопотери. При злокачественной опухоли часто регистрируется увеличение СОЭ;
• Тест на онкомаркеры: CA-125 (норма до 35 Ед/мл). Рост этого показателя свидетельствует в пользу саркомы матки.

Читайте также об особенностях диагностических исследований при миоме матки.

К сведению

CA-125 может повышаться и при некоторых других заболеваниях, поэтому он не является однозначным признаком злокачественной опухоли матки. И все же гинекологи утверждают, что надо сдавать анализ на онкомаркер, поскольку его рост дает основания для дальнейшего прицельного обследования.

Практическое значение имеет и выявление генетических онкомаркеров – особых веществ, указывающих на предрасположенность человека к тому или иному виду рака. В случае саркомы имеет значение выявление таких показателей:

• MSH6;
• MSH2;
• MLH1;
• RASSF1.

Эти же маркеры выявляются и при склонности к дисплазии шейки матки и раку эндометрия.

УЗИ с допплерометрией

При ультразвуковом исследовании доктор видит объемное образование в стенках матки, однако не может выставить точный диагноз на основании этих данных. Эхографические признаки миомы и саркомы очень схожи, и на УЗИ злокачественная опухоль выглядит практически так же, как доброкачественное образование. О том, как выглядит миома на УЗИ и когда лучше проводить исследование, можно почитать в отдельной статье, посвященной этой теме.  В пользу саркомы могут говорить такие признаки:

• Быстрый рост узла в динамике (по данным предыдущих замеров при проведении УЗИ);
• Изменение структуры опухоли и появление очагов неоднородной эхогенности (этот симптом также может свидетельствовать о развитии некроза доброкачественной миомы).

Значительную помощь в постановке диагноза оказывает допплерография. При оценке кровотока в маточных сосудах о развитии саркомы говорят такие признаки:

• Выраженная васкуляризация образования (большое число кровеносных сосудов);
• Возникновение нерегулярных и хаотично разбросанных сигналов от сосудов;
• Регистрация низкорезистентного кровотока в опухоли;
• Индекс резистентности маточных артерий составляет менее 0,4;
• Появление патологически расширенных сосудов, питающих узел.

Такие особенности кровотока обусловлены тем, что злокачественная опухоль продуцирует собственные сосуды и создает большое количество артерио-венозных анастомозов.

Аспирационная биопсия эндометрия

Не самый информативный метод, поскольку не позволяет выявить саркому, расположенную исключительно в толще мышечного слоя. Однако нередко в биоптате обнаруживаются атипичные клетки, что дает повод для дальнейшего обследования. С помощью аспирационной биопсии также можно выявить сопутствующую патологию (рак или гиперплазию эндометрия).

Гистероскопия

Эндоскопическое исследование позволяет:

• Увидеть узел, расположенный в полости матки или близко к эндометрию;
• Оценить структуру слизистой оболочки и видимой части опухоли;
• Провести прицельную биопсию новообразования.

Читайте подробнее о нюансах подготовки и проведения гистероскопии при миоме матки.

Гистологическое исследование

«Золотой стандарт» в диагностике миомы матки. Гистология – это единственный метод, позволяющий точно выставить диагноз. Все остальные тесты, включая УЗИ, не дают полной уверенности в том, что в тканях матки находится саркома. Только после исследования самой опухоли можно гарантированно узнать ее характер и определиться с тактикой лечения.

Методы получения материала на гистологию:

• После диагностического выскабливания полости матки (при условии, что опухоль прорастает до слизистой оболочки);
• При аспирационной биопсии эндометрия;
• Во время гистероскопии;
• В ходе удаления узла открытым или лапароскопическим доступом.

В последнем случае речь идет о срочном интраоперационном гистологическом исследовании. Врач удаляет узел, и санитарка тут же уносит материал в лабораторию. Спустя 15-20 минут приходит ответ, и теперь доктор точно знает, с чем имеет дело. Если выявлена саркома, объем операции расширяется вплоть до удаления матки и соседних органов.

Иммуногистохимическое исследование

Материалом для тестирования служит удаленный узел или биоптат. Метод основан на выявлении специфических антигенов, характерных для определенной опухоли. На сегодняшний день иммуногистохимия является дорогим, но эффективным методом дифференциальной диагностики миомы и саркомы.

Тактика при выявлении злокачественной опухоли матки

Органосохраняющие операции при саркоме практически не проводятся. Выявление злокачественной опухоли – повод для радикального удаления матки. Объем операции будет зависеть от локализации узла, стадии развития болезни и наличия метастазов. В одних ситуациях достаточно надвлагалищной ампутации, в других показана экстирпация (удаление матки вместе с шейкой). Может потребоваться и расширенное вмешательство с иссечением лимфоузлов, листков брюшины, удалением яичников и маточных труб.

Лучевая и химиотерапия при саркоме матки применяются в качестве вспомогательных методов и служат для уничтожения очагов опухоли в полости таза, а также для подавления метастазов. Лучевая терапия в этой ситуации может проводиться как до операции, так и после удаления опухоли.

Прогноз при саркоме зависит от того, на какой стадии была выявлена болезнь, и какое лечение было проведено. В среднем пятилетняя выживаемость составляет:

• I стадия – 47%;
• II стадия – 44%;
• III стадия – 20-40%;
• IV стадия – 10%.

Вместо заключения

Подводя итоги, следует выделить несколько важных моментов:

• Миома и саркома – это не одно и то же;
• Миома матки – это не онкологическая патология;
• Саркома может возникать как в миоматозных узлах, так и в интактных тканях матки;
• Средний возраст больных саркомой составляет 45-55 лет. Именно поэтому определенные опасения вызывает рост миомы в менопаузу, ведь этот симптом может указывать на развитие злокачественной опухоли;
• В клинической картине миомы и саркомы имеется сходство и различие, и отличить одно заболевание от другого на ранних стадиях практически невозможно;
• Единственным методом, позволяющим точно определить злокачественную опухоль матки, является гистологическое исследование;
• Даже если принять на веру тот факт, что миома перерождается в рак, это случается не слишком часто – в 2% случаев.

В отношении миомы матки сохраняется онкологическая настороженность, и это вполне оправдано. Без специальных тестов врач не может однозначно сказать, какая опухоль находится в матке. Лучше перестраховаться и пройти необходимое обследование, чем запустить болезнь. Однако это не значит, что всем женщинам с подозрением на саркому нужно на всякий случай удалять матку. Окончательное решение о выборе той или иной тактики лечения должно быть принято после получения результатов гистологического исследования.

Полезное видео про рак матки

Подробно о ?