Миома матки интерстициальные узлы при беременности

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

У многих женщин детородного возраста обнаруживается опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки – миома. И выявленная в ходе обследования миома матки при беременности может оказать существенное влияние на процесс вынашивания ребенка. Хотя для некоторых женщин бессимптомные миомы практически никак не влияют ни на их повседневную жизнь, ни на беременность.

Насколько беременность при наличии миомы будет проблематичной, зависит от разновидности, объема и локализации данного незлокачественного образования.

Возможна ли беременность при миоме?

На вопрос, возможна ли беременность при миоме, гинекологи отвечают утвердительно, поскольку миома матки, как правило, не является основной причиной репродуктивной дисфункции, то есть препятствием для оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты в эндометрий матки.

Хотя, все зависит от места развития патологии или размера образования (которое колеблется от размера пшеничного зернышка или виноградины до крупного яблока). В большинстве случаев несовместима выходящая в полость матки и нарушающая ее форму подслизистая или субмукозная миома и беременность. Такие миоматозные узлы расположены в мышцах под эндометрием матки, и, имея миому данного вида, забеременеть сложно.

Частично совместимы возникающая внутри мышечной оболочки матки (между ее слоями) интерстициальная или, иначе, интрамуральная миома и беременность. Имеющаяся у женщины большая миома также может быть причиной бесплодия: из-за сдавливания и блокирования маточных труб, либо локализации при переходе шейки матки в ее полость.

Но есть другие виды миомы, которые почти не влияют на внутриматочную полость. Так, совместимы обращенная в сторону брюшной полости субсерозная миома и беременность. Но это не означает, что проблем во время такой беременности не будет: субсерозная миома способна вырасти до солидных размеров, кроме того, она может расти по папиллярному типу, то есть имеет ножку (что может создавать свои проблемы, например, ее перекручивание).

Возможны ли миома матки и внематочная беременность? На этот вопрос ответ также утвердительный: развитие внематочной беременности из-за наличия миомы возможно, когда образование локализуется в области входа фаллопиевых труб в полость матки и блокирует его.

Также возможно планирование беременности при миоме. Причем это не означает предварительное удаление всех узлов: тщательное обследование должно выявить узлы, которые помешают нормальному протеканию беременности, и врачи рекомендуют до беременности избавиться именно от таких образований.

Несмотря на то, что миома матки чрезвычайно распространена – с общей частотой до 25% в возрасте 30-35 лет и вдвое больше в возрасте 50 лет – ее точная этиология остается невыясненной.

Гинекологи связывают причины возникновения данных образований, в том числе и причины миомы матки при беременности как интеркуррентной патологии – с избыточной выработкой эстрогена (17β-эстрадиола).

[1], [2], [3], [4], [5]

Факторы риска развития миомы: повреждение мышечного слоя стенки матки и ее слизистой при воспалительных заболеваниях репродуктивных органов, кюретаж полости матки (выскабливание при аборте), диагностические манипуляции на матке и придатках, а также хирургические вмешательства на органах малого таза. Кроме того, к факторам риска эксперты относят нарушения обмена веществ (диабет, ожирение, гипотиреоз).

Данная патология часто имеет семейный характер (до 20-25% случаев), что объясняют передающимися по наследству точечными мутациями генов ESR1 и ESR2, кодирующих рецепторы эстрогена, и специфическими мутациями гена MED12 (кодирующего фактор транскрипции фермента белкового синтеза).

[6]

Патогенез усматривают в повышенном воздействии эстрогенов на специфические ядерные и мембранные рецепторы половых стероидов в тканях матки (ERα и ERβ), неадекватная экспрессия которых вызывает изменения функций клеток гладкой мускулатуры матки (миоциотов), стимулирует их пролиферацию и, очевидно, провоцирует нарушение синтеза основных миофибриллярных белков (миозина и актина).

В структуре многослойной мышечной оболочки матки также присутствуют разветвленная система кровеносных и лимфатических сосудов, а в межклеточном матриксе – соединительнотканные волокна эластина и коллагена. Нарушение одной из структур, особенно если имеется множественная миома или большая миома при беременности, может приводить к снижению функции миометрия, обеспечивающего сокращение и расслабление матки, а также ее растяжение во время беременности.

Также следует иметь в виду, что в период беременности в структуре миометрия происходят значительные морфологические изменения, которые проявляются в повышении количества миоцитов (за счет ускоренного митоза), увеличении их размеров (за счет гипертрофии клеточных ядер) и усилении выработки коллагена.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

На начальной стадии развития большинства типов данной патологии какие-либо симптомы отсутствуют. Миома обычно возникает до беременности, и преимущественное большинство женщин не знают об этом: образование находят во время гинекологического осмотра или при проведении ультразвукового обследования.

С наступлением беременности может начаться рост образования, и тогда будут проявляться такие симптомы миомы матки при беременности, как неприятные чувства дискомфорта, давления, тяжести или даже боли, если образование давит на окружающие органы или тазовые структуры. Иногда такие ощущения сопровождаются небольшим жаром и тошнотой.

Когда миомой поражается передняя стенка матки, учащаются мочеиспускания, а когда сочетаются беременность и узловая миома матки на задней стенке, возникает проблема постоянных запоров.

Острые боли при миоме при беременности внизу брюшной полости с иррадиацией в поясничную область могут быть результатом сдавливания нерва или проявлением перерождения миомы в кисту. Состояние острого живота с лихорадкой и временным лейкоцитозом бывает при редком осложнении миомы – внутреннем кровоизлиянии в опухолевом узле (геморрагическом инфаркте). А болезненные спазмы в животе или боли тянущего характера наблюдаются при перекручивании ножки субсерозной миомы.

Боль является наиболее частым признаком миомы на более поздних сроках гестации и проявляется чаще всего, если образуется большая миома при беременности (> 5 см).

На ранних сроках кровотечение при миоме при беременности связано с локализацией образования: когда плацента формируется в непосредственной близости от узла гипертрофированной ткани при субмукозной миоме. По сути, такое кровотечение представляет собой выкидыш, то есть самопроизвольное прерывание беременности при миоме матки.

Также вызывают кровянистые выделения при миоме при беременности, когда миома большая или растет в толще миометрия. Гинекологи говорят, что миома может вызвать рецидив раннего выкидыша, который бывает настолько рано, что женщина даже не знает, что была беременна.

Рост миомы при беременности

По данным клинических наблюдений с использованием УЗИ, почти в трети случаев отмечается рост миомы при беременности – особенно в течение первых десяти недель. Среднее увеличение объема опухоли колеблется от 6 до 18%, но у некоторых беременных возможен рост миомы на 25-30% от первоначального объема.

Рост миомы при беременности зависит от индивидуальных особенностей организма женщины и происходит под стимулирующим воздействием высокого уровня эстрогена и других гормонов, продуцируемых плацентой. Также увеличение узлов миомы во многом обусловлено типом и уровнем плацентарных и гипофизарных факторов роста (CYT), которые присутствуют в крови.

Может ли миома рассосаться при беременности? Специалисты утверждают, что полной инволюции миома в период беременности не претерпевает никогда, однако почти в 8% случаев она может уменьшиться в третьем триместре – до 10%. Но после родов, когда содержание половых гормонов в крови снижается, миоматозный узел может рассосаться.

Главный вопрос – чем опасна миома при беременности? Отмечая негативное влияние миомы на беременность, эксперты подчеркивают особую важность предварительной (на ранних сроках) оценки степени угрозы осложнений. При этом признаются, что предсказать, как поведет себя опухоль, практически невозможно и остается только следить, как развивается беременность, регулярно обследуя матку беременной с помощью УЗИ.

Размер миомы и ее расположение в матке являются одними из факторов, которые определяют возможность акушерских осложнений. Особенно часто последствия и осложнения наблюдаются при росте миоматозных узлов центрипетально, то есть в полость матки.

Самопроизвольное прерывание беременности при миоме матки случается вдвое чаще, чем у беременных без миомы. При этом, как показывает опыт, множественная миома при беременности – по сравнению с наличием одиночной узловой миомы – увеличивает частоту выкидышей в три раза. Ранний выкидыш бывает чаще при субмукозной миоме, расположенной в верхней части матки, при которой развивается гипертонус матки.

Последствия и осложнения миомы при беременности включают отслойку плаценты, в частности, при ретроплацентарной миоме (приводящей к ишемии децидуальной ткани плаценты), подслизистой и множественной миомах; неправильное положения плода в матке и необходимость кесарева сечения; преждевременное начало родов (особенно часто отмечаемое при наличии нескольких узлов или миомы, которая прилегает к плаценте).

Некроз миомы матки при беременности из-за нарушения трофики ее тканей может быть показанием для экстренного прерывания беременности. Подробнее см. – Нарушение питания узла миомы матки

Также прерывание беременности при миоме может быть необходимо, если невозможно уменьшить сильные боли при растяжении матки; при аномалиях плаценты и ее отслоении; при сильном кровотечении; при очень объемных миоматозных узлах и деформации матки, которые сопровождаются спазмом мышечных волокон стенки матки.

Миома и замершая беременность связаны с нарушением формирования плаценты, что вызывает длительное кислородное голодание плода и остановку его развития.

[20], [21], [22]

Последствия миомы при беременности для ребенка

Еще один важный вопрос: какие могут быть последствия миомы при беременности для ребенка?

В случаях, когда миомы матки оказывают компрессионное воздействие на плаценту, нарушаются ее функции и развивается плацентарная недостаточность, что приводит к гипоксии плода (недостатку кислорода) и гипотрофии (дефициту питательных веществ). Из-за чего происходит задержка пренатального развития.

С задержкой внутриутробного развития связана не только недостаточная масса тела ребенка при рождении, но и серьезные проблемы с его самостоятельным дыханием и терморегуляцией, а также работой внутренних органов и ЦНС.

Кроме того, под давлением миом больших размеров могут возникать физические дефекты в виде скручивания шейного отдела позвоночника, деформации формы черепа, аномалий костей конечностей.

[23], [24]

Диагностика миомы при беременности может быть связана с определенными сложностями и давать неоднозначные результаты. Даже опытные гинекологи при обычном осмотре обнаруживают только чуть более 35% крупных миомы (более 5 см) и 12-13% малых миом (размером 3-4 см).

Инструментальная диагностика с помощью трансабдоминального УЗИ, по данным International Societies of Obstetrics & Gynecology, выявляет миомы во время беременности в 1,4-2,7% случаев, в первую очередь, из-за трудности дифференциации миомы от связанного с менструальным циклом физиологического утолщения, локального сокращения гладкомышечных волокон миометрия, а также от диффузного аденомиоза матки. Более информативным является МРТ, но его беременным можно проходить только во втором и третьем триместрах. К данному диагностическому методу прибегают только в сложных случаях.

[25], [26], [27], [28], [29]

Дифференциальная диагностика миомы у беременных призвана предотвращать случаи, когда «по недосмотру» перепутали миому с беременностью при пальпаторном обследовании матки. Также необходимо дифференцировать миому при беременности от других образований в матке, например, эндометриальных кист или полипов.

[30], [31], [32], [33], [34]

Основное лечение миомы матки при беременности сводится к симптоматической терапии и постоянному мониторингу состояния беременной женщины и поведения миомы.

В гинекологической практике гормональные лекарства, содержащие аналоги прогестерона – Дюфастон и Утрожестан – назначаются при эндометриозе (для нейтрализации действия эстрогена на рецепторы слизистой оболочки матки), а также в случаях угрозе прерывания беременности (для достижения гормонального равновесия). Для лечения миомы их не применяют: Утрожестан и Дюфастон при миоме при беременности (так и при отсутствии таковой) способны вызвать ускоренную пролиферацию клеток миометрия. Также читайте – Дюфастон при беременности

Со второго триместра, если нет запоров и повышенного газообразования, могут быть назначены железосодержащие препараты: Гино-тардиферон (по одной таблетке в сутки), Мальтофер (по 100-200 мг раз в день) и др. Также беременным с миомой нужны витамины В6, В9, В12.

Для улучшения кровоснабжения плаценты и предотвращения ее дистрофии применяется Курантил (Дипиридамол) – подробнее см. Курантил при беременности

Как правило, оперативное лечение – удаление миомы при беременности (миомэктомию) – в период беременности не проводят из-за слишком большого риска повреждения матки и выкидыша. Могут проводить энуклеацию узла при субсерозной миоме только в случае его некроза.

Лапароскопия миомы матки и беременность. Операция требует общего наркоза и трех-четырех проколов брюшной стенки; прерывания беременности избежать сложно, поэтому такое вмешательство проводится исключительно в экстренных случаях.

Способов предупреждения развития миомы при беременности не существует.

[35], [36], [37], [38]

Прогноз относительно протекания беременности и ее исхода при небольшой миоме вполне благоприятный (хотя отсутствие осложнений врачи гарантировать не могут)