Миома матки этиология патогенез клиника

Миома матки — это доброкачественная опухоль,
развивающаяся из мышечных и соединительнотканных элементов.

Этиология миомы матки

Эпидемиология. Распространенность
миомы матки колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте
старше 30 лет миома матки выявлена у 15-17% женщин. Среди жительниц городов
частота выявления данного заболевания составляет 19 — 27% и существенно ниже
в сельской местности. По данным зарубежных авторов средняя распространенность
миомы матки составляет около 30%.

Установлена монотонная тенденция частоты выявления
опухоли в отдельных возрастных группах женского населения, проживающего в разных
климато-географических зонах страны. Миома матки относительно редко встречается
у женщин 20 — 30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35
— 40 лет. Хотя первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают
и в позднем репродуктивном периоде, и в пременопаузе, можно полагать, что развитие
опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В литературе имеются указания
на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания
к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже — в 44,4
года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий
и совпадающий с началом климактерия.

Миома матки и беременность. Частота выявления
миомы матки у первобеременнных по нашим данным (Татаров А.С.,2003 (СПб ГУЗ,
роддом №9) составляет 4,3%. Подавляющая часть женщин (82,3%) в возрасте 26-28
лет.

Предрасполагающие факторы.
Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе
особенности менструального цикла. Результаты исследований в различных регионах
страны позволили отметить важную (с точки зрения патогенеза и характеристики
факторов риска развития заболевания) тенденцию к зависимости между возникновением
опухоли и различными отклонениями в периоде становления менструальной функции
— позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря и т. д. Вместе с тем нарушения
менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный
характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции зстрогенов, у других
— их избытком. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда
авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и
возникновением опухоли. Собственные данные также не выявили прямой корреляционной
связи. Однако наблюдалась тенденция увелечения частоты выявления миома матки
у женщин поздно начавших половую жизнь (24-27 лет) и живущих ею не регулярно
(Татаров А.С., 2003). В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает
на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с
воздействием других факторов, может в известной мере способствовать развитию
миомы. У больных с миомой матки до времени выявления опухоли репродуктивная
функция обычно не нарушепа, однако по данным клинической практики отдельный
контингент составляют молодые женщины с быстро растущей опухолью, в анамнезе
которых указания на беременность отсутствуют.

В преморбидном фоне больных миомой матки относительно
велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечно-сосудистой
системы встречаются в два раза чаще, а частота анемий в 20 раз выше, чем в общей
популяции. Миома матки чаще выявляется у больных гипертонией, ожирением.

Чаще миома матки выявляется у женщин умственного
труда, связанного с частым эмоциональным перенапряжением, малоподвижным образом
жизни.

В целом, результаты изучения эпидемиологии
миомы матки показали высокую частоту заболевания при наличии определенных региональных
особенностей. Выявилась значительная отягощенность преморбидного фона и статуса
многих больных экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями; у ряда
обследованных обнаружена генетическая предрасположенность к развитию миомы.

Как ранее было известно, миома матки развивается на фоне гиперэстрогении, прогестерондефицитных
состояний, гипергонадотропизма. Большинство исследователей считают, что рост
миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов в половых гормонах и сложных
механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами.
Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных
узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения
количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона
и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными
к андрогенам).

Морфо- и патогенез миомы матки

Миома матки относится к группе мезенхимальных
опухолей. Как видно из приведенной схемы (рис.1), индифферентные эпителиальные
клетки, производными которых являются ороговевшие и цилиндрические клетки полового
тракта, происходят из целомического эпителия мюллерова протока. Мезенхима полового
бугорка служит предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток
стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды
(эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих тканей
опухоли матки имеют разнообразный характер: от банальных опухолей половой системы
до самых необычных, «экзотических» новообразований (ангиома, внутривенная лейомиома,
гиперангиоперицитома, строматоз, лейомиосаркома и смешанные мезодермальные опухоли).

Группа исследователей, используя морфологический, морфогистохимический и морфоферментативный
методы, подвергла анализу опухоли, удаленные хирургическим путем у женщин репродуктивного
возраста, миометрий вне узлов опухоли и — для сравнения — миометрий женщин,
скончавшихся от травм. Проводилось также моделирование опухоли на половозрелых
самках морских свинок посредством ежедневного введения синэстрола (1,0 мг на
100 г массы тела). Вне узлов опухоли (в миометрии миоматозной матки, особенно
во внутренних его слоях) обнаружены признаки активации обменных процессов, повышенное
содержание рибонуклеопротеидов, увеличение активности ряда ферментов: лактатдегидрогеназы
(ЛДГ), щелочной фосфатазы и других. Установлено, что развитие миом происходит
из так называемых зон расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда. На основании
гистохимических характеристик авторы выделили «активные» и «малоактивные» зоны
роста. Последние гистохимически отличаются от миометрия вне узлов опухоли, тогда
как мышечные клетки активных зон роста содержат больше гликогена и рибонуклеопротеидов
и имеют более высокую дегидрогеназную активность. По мнению авторов, описаны
активные зоны роста и являются источниками развития матки.
В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии соответственно
особенностям ее структурнных компонентов и характеристикам тканевого обмена:
образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным
метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой
и созреванием. В толще микроскопически определяемого узелка и на периферии микроскопически
видимого узла выявляются структурные участки, свойственные активным зонам роста,
которые формируются вокруг сосудов; эти образования обладают высоким уровнем
обмена и повышенной сосудистотканевой проницаемостью, что, по-видимому, способствует
дальнейшему росту опухоли. В узлах, локализующихся в среднем и внутреннем слоях
миометрия, соотношение паренхимы и стромы составляет 2:1, подбрюшинных узлах
— 1:3. Опухолевый узел повторяет в своем развитии паренхиматозно-стромальные
особенности того слоя миометрия, из которого он развивается (рис.2) . .

Кроме
разделения опухолей по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомиомы и аденомиомы),
выделяют простые и пролиферирующие опухоли; последние встречаются почти у каждой
четвертой больной с миомой матки. Мышечные клетки в пролиферирующих миомах не
атипичны, но более многочисленны в сравнении с миомами без признаков пролиферации.
В пролиферирующих миомах нередко возрастает число тучных, плазматических и лимфоидных
клеток. В простых митозы отсутствуют, в пролиферирующих митотическая активность
повышена. Пролиферирующие миомы в два раза чаще встречаются у больных с быстрорастущими
опухолями (в каждом третьем наблюдении), чем при умеренном или медленном темпе
роста опухолей. Выделение двух указанных форм имеет важное практическое, особенно
при выборе врачебной тактики.

Узлы опухоли развиваются чаще в местах наиболее
сложных переплетений мышечных волокон — по средней линии матки, вблизи трубных
углов, по бокам шейки матки. Одновременно с ростом узлов миомы увеличивается
масса окружающего их миометрия, но темп роста опухоли существенно опережает
темп разрастания миометрия. Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены гипертрофированным
мышечным слоем матки. Высказывается предположение, что фактором, непосредственно
индуцирующим локальную гипертрофию миометрия, является гипоксия, развивающаяся
в результате микроциркуляторных нарушений. На основе исследования ультраструктуры
миомы была предложена следующая трактовка процессов, происходящих в миоматозной
матке: сначала расстройства и нарастание тканевой гипоксии обусловливают компенсаторные
изменения в гладкомышечных клетках (увеличение гладкой цитоплазматической сети,
возрастание числа митохондрий, их набухание и др.), затем наступает декомпенсация
(ишемические зоны в митохондриях, липидное перерождение, слипание миофибрилл,
вакуолизация ядра, диффузный отек и т. д.); в последующем развивается отек и
начинается разрушение клеток. Дистрофические изменения в опухоли рассматриваются
авторами не как осложнения в процессе развития последней, а как звенья единого
процесса.. Помимо этого, имеются данные, что дистрофические изменения в ткани
опухоли нарастают из-за денервации миоматозных узлов, в которых не обнаруживается
холин- и адренергетические нервные структуры.

Первоначально рост узлов опухоли происходит
в толще различных слоев мышечной оболочки; в последующем образуются узлы межмышечной,
подбрюшинной, подслизистой и межсвязочной локализации. Вокруг узла формируется
структура (псевдокапсула) из мышечных и соединительнотканных элементов, а также
за счет брюшинного покрова (при подбрюшинной локализации узла) или слизистой
оболочки матки (при подслизистой миоме). Развитие миомы обычно характеризуется
множественным ростом (80%). Подбрюшинные узлы связаны с телом матки широким
основанием или только ножкой. В последнем случае узлы подвижны, и ножка имеет
наклонность к перекруту. Подслизистые миомы встречал 10% случаев. В редких случаях
узлы опухоли располагаются межсвязочно или забрюшинно.

Одно из центральных мест в проблеме патогенеза
миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном
состоянии репродуктивной системы в ходе развития заболевания. Возможность ежедневной
регистрации содержания гормонов в периферической крови, крови регионарного бассейна,
а также определения содержания рецепторов половых гормонов в ткани опухоли и
близлежащем миометрии позволилили составить представление о роли гормонального
фактора в патогенезе заболевания.
Согласно полученным данным, примерно у 2/3 больных гормональные параметры менструального
цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У пациенток
с недостаточностью лютеиновой фазы (НФЛ) и с ановуляторными циклами отмечаются
изменения в содержании гормонов в крови, зависящие в большей степени от функционального
состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. Отмечалось
также, что у некоторых больных с ановуляторным циклом базальный уровень ЛГ и
ФСГ повышен на протяжении всего цикла и отсутствует их овуляторный пик.

Таким образом, данные о содержании в крови больных
миомой матки ЛГ и ФСГ, полученные разными исследователями, иллюстрируют разнонаправленные
нарушения секреции этих гормонов, что, видимо, в большей степени зависит от
функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли
матки. В последние годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину.
Пролактин-рецепторные системы имеются во многих органах, в том числе матке и
яичниках; установлено, что синтез пролактина осуществляется в гипофизе, мио-
и эндометрии. Исследования на культуре ткани показали, что для секреции ПРЛ
эндометрием в фазе пролиферации необходимо присутствие прогестерона, когда как
добавление эстрадиола уменьшает синтез. При НЛФ в ряде наблюдений отмечена транзиторная
гиперпролактинеиия, чаще во второй половине цикла. Среди больных миомой матки
гиперпролактинемия встречается с той же частотой, что и в общей популяции.

Что касается эстрогенов, то у больных отмечены
изменения ритма их секреции, но абсолютное содержание, как правило, не меняется.
Пики секреции довольно размыты, что может изменять взаимодействие гормонов с
рецепторами тканей. Ряд исследователей отметили разную степень изменений содержания
эстрогенов в плазме перифериеской крови с тенденцией к гиперэстрогении. Установлено,
что у больных миомой матки концентрация Э2 в крови в сроки, соответствующие
фазе расцвета желтого тела, не отличается таковой у здоровых женщин репродуктивного
возраста, независимо от характера (двухфазный, НЛФ, ановуляция) менструального
цикла, тогда как содержание прогестерона соответствует характеру менструального
цикла. Что касается уровня андрогенов, то у части больных, преимущественно с
НЛФ цикла, обнаружено умеренное повышение содержания тестостерона в плазме периферической
крови.

При миоме матки небольших размеров чаще отмечается
мелкокистозное превращение яичников с уплощением эпителия в стенке мелких кист.
Подобные опухоли проявляют малую тенденцию к росту и не имеют признаков пролиферативных
изменений; при быстром росте опухоли и наличии в ней центров пролиферативной
активности чаще обнаруживаются фолликулярные кисты значительных размеров, стенки
которых выстланы изнутри высоким цилиндрическим эпителием.

Таким образом, судя по имеющимся данным, изменения
в яичниках у больных с миомой матки могут быть довольно разнообразны.
Локальный уровень нарушений репродуктивной системы у больных миомой матки подтверждают
наблюдения Л. В. Адамян и соавт. Оказалось, что лишь у 25% больных в возрасте
до 35 лет отсутствовали признаки дегенеративных изменений.
Нарушения состояния яичников при миоме матки в той или иной степени сочетаются
с характерными изменения их сосудистой системы яичников: просвет средних мелких
артерий сужен за счет утолщения циркулярного мышечного слоя и изменений коллагенового
и эластического каркаса; в стенках артерий возникают специальные структуры названные
сфинктероподобными подушками; венозное pyсло имеет на всем протяжении неравномерный
просвет, за счет утолщение интимы вен.

Согласно общепринятой в настоящее время точке
зрения высказанной Б. И. Железновым, состояние эндометрия при миоме не отличается
в основном от показателей, характерных для соответствующих возрастных групп.
Так, при исследовании эндометрия у 909 больных миомой мати железистая гиперплазия
была выявлена в 4% случаев, базальна гиперплазия — в 3,6%, атипическая гиперплазия
— в 10%, полипы — в 10%, рак эндометрия в 0,7%; у значительного большинства
обследованных патологии эндометрия выявлено не было.

Эндометрий, покрывающий поверхность подслизистой
миомы, обычно изменен, иногда изъязвлен. Эндометрий противоположной стороны
матки нередко оказывается измененным в поверхностных отделах вследствие механического
воздействия. Предполагают, что изъязвление эндометрия и возникающее в связи
с этим кровотечение могут вызывать биохимические изменения содержимого полости
матки; эти явления ведут к нарушениям миграции сперматозоидов и имплантации
оплодотворенной яйцеклетки. Довольно часто встречается истончение слизистой,
покрывающей упомянутые выше отделы внутреннего слоя матки; оно сопровождается
деформацией желез, расширением венозных сосудов в базальном и функциональном
слоях и признаками отека и кровоизлияний. Не исключено, что возникновение подобных
изменений в результате сдавления растущей опухолью венозных сплетений миометрия,
особенно его внутреннего слоя, играет более существенную роль в увеличении сопутствующей
заболеванию менструальной кровопотери, нежели абсолютное увеличение площади
эндометрия.

Таким образом, изучение структурно-морфологических особенностей эндометрия при
миоме матки позволяет оценить следующие аспекты проблемы: состояние эндометрия
как отражение уровня гормональных влияний в процессе развития опухоли; изменения,
непосредственно обусловленные развитием опухоли, и, следовательно, формой ее
роста; степень риска развития в ней атипических изменений, в том числе рака
эндометрия. Решение всех этих вопросов имеет большое значение для клинической
практики — при определении возможности диспансерного наблюдения либо необходимости
проведения корригирующих лечебных мероприятий и уточнения показаний к хирургическому
лечению и его объему.

В патогенезе миомы матки важную роль играет
временной фактор, определяющий глубину функциональных нарушений в организме
женщины. При быстром росте опухоли и выраженной симптоматике вторичные функциональные
и нарушения, в возникновении которых важную роль играет хроническая кровопотеря,
развиваются относительно быстро, поэтому больных подвергают хирургическому лечению
в первый же годы после выявления опухоли. При относительно медленном росте опухоли,
без подслизистой локализации ее узлов, вторичные системные нарушения развиваются
медленнее и отчетливо и выявляются спустя 4 — 5 лет от момента выянлени в опухоли.
Важную роль в развитии заболевания играют нарушения водно-электролитного баланса,
нарушение белкового равновесия, иммунного гомеостаза, обмена железа, регионарной
гемодинамики в жизненно важных органах, гиповолемия и т. п. в сочетании с нарушениями
функционального состояния центральной нервной системы. Особенно значит