Миома матки классификация диагностика клиника лечение

Миома
матки
– доброкачественная, иммуно- и
гормонально-зависимая опухоль, относится
к стромальным опухолям, которые образуются
в результате гипертрофии и пролиферации
элементов соединительной и мышечной
ткани.

Факторы
риска миомы матки:
наследственность; нарушение менструальной
функции, гиперэстрогения; нарушение
репродуктивной функции, рецидивирующие
воспалительные заболевания гениталий;
многочисленные выскабливания слизистой.

Патогенез
миомы матки.Теории
происхождения клетки-предшественника
миомы матки:

Появление
дефекта клетки во время онтогенетического
развития матки.

Повреждение
клетки в зрелой матке.

Формирование
зачатка миоматозного узла из мезенхимы
сосудистой стенки, в ходе повторяющихся
циклов гиперплазии миометрия. Во время
менструальных циклов накопление
гладкомышечных клеток, в которых
нарушается апоптоз.

Гистологическая
классификация ВОЗ:
Простая лейомиома —
из пучков гладких мышечных клеток и
фиброзной ткани.
Клеточная лейомиома
из мышечных клеток округлой формы.
Лейомиобластома
(эпителиоидная лейомиома) –опухоль
с округлыми или полигональными клетками
с ацидофильной цитоплазмой.
«Метастазирующая лейомиома» —
способна давать рецидивы и метастазы.
Растущие
(пролиферирующие) лейомиомы,
характеризуются наличием участков
пролиферации в уже сформировавшейся
опухоли.
Выделяют
три стадии роста лейомиом:

• стадию
образования активного зачатка роста

• стадию
быстрого роста опухоли без признаков
дифференцировки

• стадию
экспансивного роста опухоли с
дифференцировкой и созреванием.

В
зависимости от направления роста:

Интрамуральная
—
в толще стенки матки.

Субмукозная
(подслизистая)
— растет в сторону эндометрия, располагается
под ним и деформирует полость матки.

Субсерозная
—
рост в сторону брюшной полости.

Паразитирующая
— когда становится зависимой от вторичного
источника кровоснабжения, фиксируются
к сальнику или брыжейке тонкой кишки.

Внутрисвязочные
или интралигаментарные,
— в широкой связке матке.
Шеечные, перешеечные или
шеечно-перешеечные
миомы.

Клиническая
картина

Основные
группы симптомов:

• Нарушение
  менструального цикла, по типу
  гиперполименорреи;

• Болевой
  синдром;

• Сдавление
  и нарушение функции смежных органов;

• Бесплодие.

Субмукозная
локализация — фактор, предрасполагающий
к увеличению обильности и длительности
кровопотери.

Болевой
синдром при миоме матки имеет несколько
вариантов:—
Перекрут ножки субсерозного узла;-
Нарушение питания и некроз миоматозного
узла;- Схваткообразные боли характерны
для субмукозных миом;- Альгодисменорея.

—
Сдавление органов малого таза — при
размерах миоматозной матки соответствующих
10-12 нед. беременности.

—
Бесплодие, может быть связано с изменением
гормонального статуса женщин с миомой
матки, изменением состояния эндометрия,
механическими причинами, например, при
расположении миоматозных узлов в области
трубных углов и т.д.

Диагностика
миомы матки:—
Данные бимануального исследования —
Ультразвуковое исследование: (Гидросонография,
допплерография),-
Гистероскопия или гистеросальпингография,
— МРТ — Ангиография – — Диагностическая
лапароскопия.

Дифференциальная
диагностика: опухоли
придатков,
беременность
маточная, внематочная (по УЗИ),
аденомиоз
матки (в основном по клиническим
проявлениям)

Хирургическое
лечение

Радикальное:
надвлагалищная
ампутация и экстирпация матки.

Консервативное
– миомэктомия, дефундация матки, высокая
надвлагалищная ампутация матки, удаление
матки с оставлением серозно-мышечных
и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищная
ампутация матки с сохранением части
эндометрия.

Абсолютные
показания к оперативному лечению:

-Миома
матки, соответствующая 14 и более нед.
беременности.,

-Миома
матки с обильными, длительными
кровотечениями, приводящими к анемизации
,

-Миома
с симптомами сдавления и нарушения
функции соседних органов.,

-Быстрый
рост опухоли (на 4 и более нед. беременности
за 1 год наблюдения) при размере опухоли,
соответствующем 12 нед. беременности и
более.

-Рождающийся
миоматозный узел при отсутствии условий
для его влагалищного удаления.

-Субсерозный
узел на длинной ножке, при опасности ее
перекрута.

-Некроз
миоматозного узла.

Относительные
показания к оперативному лечению:
Шеечные
узлы, исходящие из влагалищной части
шейки матки. Бесплодие.

В
репродуктивном возрасте (до 38-39 лет),
если пациентка предполагает рожать в
будущем, операция выбора — консервативная
миомэктомия. Относительными
противопоказаниями к миомэктомии
считаются некроз узла и рецидив миомы.

После
45-47 лет объем радикальной операции –
надвлагалищная ампутация или экстирпация
матки – определяется состоянием шейки
матки и эндометрия.

Эмболизация
маточных артерий – органосохраняющий
метод лечения.

— доброкач гормонально-зависим
опухоль миометрия, возникает у женщин
репродукт возраста (пик — 40 лет).

Этиопатогенез(гормон теория).
Нарушения экскреции и метаболического
превращения эстрогенов, соотношения
фракций эстрогенов (преобладание эстрона
и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола
— в лютеиновую) приводят к морфологич
изменениям в миометрии. Масса миометрия
может увеличиваться в результате как
гиперплазии гладкомышечных клеток,
которая инициируется эстрогенами, так
и гипертрофии этих клеток. Гипертрофия
гладкомышечных клеток при миоме матки
аналогична таковой во время беременности
и может возникать только при сочетанном
воздействии сравнительно высоких
концентраций эстрадиола и прогестерона.
В лютеиновую фазу прогестерон повышает
митотическую активность миомы, кроме
того, он воздействует на рост миомы
путем индуцирования факторов роста. В
ткани миомы рецепторов эстрадиола и
прогестерона больше, чем в неизмененном
миометрии. Нарушение обмена половых
стероидов в миоматозных узлах вызывает
аутокринную стимуляцию клеток при
участии так называемых факторов роста.
Медиаторами действия эстро-генов в
ткани миомы матки являются инсулиноподобные
факторы роста I и II.

Наряду с гормональными аспектами
патогенеза миомы матки немаловажную
роль играют изменения иммунной
реактивности организма, особенно при
наличии хронических очагов инфекции,
выраженные изменения гемодинамики
малого таза, а также наследственная
предрасположенность. Зоны роста миомы
формируются вокруг воспалительных
инфильтратов и эндометриоидных очагов
в миометрии. В увеличении миомы
значительную роль играют фенотипическая
трансформация гладких мышечных клеток
и дегенеративные изменения в условиях
нарушенной микроциркуляции. Зачатки
миоматозных узлов могут образовываться
на эмбриональном этапе. Рост
клеток-предшественниц продолжается
много лет на фоне выраженной активности
яичников под действием эстрогенов и
прогестерона

Клиническая классификация :1. По
локализации и направлению роста:

— Подбрюшинная (субсерозная) — рост
миоматозного узла под серозную оболочку
матки в сторону брюшной полости
(внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное
расположение).

— Подслизистая (субмукозная) — рост
миоматозного узла под слиз оболочку
матки в стороны полости органа (в полости
матки, рождающаяся, родившаяся).

— Внутристеночная (интерстициальная) —
рост узла в толще мышеч слоя матки (в
теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:—
Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

— Симптомная(20-30% ) -нарушение менстр
цикла по типу менометроррагии,
дисменорреи; болевой синдром различной
степени выраженности и характера
(тянущие, схваткообразные); признаки
сдавления и/или нарушения ф-ии тазовых
органов; бесплодие; привычное невынашивание;
вторичная анемия)

— При субсерозной локализации миом в
зависимости от их расположения могут
возникать нарушения функций смежных
органов (мочевого пузыря, мочеточников,
прямой кишки);

— Маточные кровотечения — одно из наиболее
частых осложнений,способствуют развитию
анемии.

Физикальное обслед: Вагин исслед-.
матка увеличена в размерах, определяются
узлы, матка и узлы плотные

Лаб исслед: снижение гемоглобина
(анемия различной ст) при отсутствии
экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:—
УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками

— МРТ малого таза, лапароскопия,
гистероскопия, допплерометрия матки

Цели лечения: Ликвидация симптомов
заболевания, уменьшение размеров узлов.

Медикаментозное лечение.Показания:

1.Желание больной сохранить репродуктивную
функцию.

2.Клинически малосимптомное течение
заболевания.

3.Миома матки, которая не превышает
размеров 12 недель беременности.

4.Интерстициальное или субсерозное (на
широком основании) расположение узла.

5.Миома, сопровождающаяся экстрагенит
заб-ми с высоким анестезиологическим
и хирургическим риском.

-Негормон средства — преимущественно
симптомат терапия: гемостатики (при
кровотечении) и спазмолитики, НПВС (при
болевом синдроме), меры, направленные
на лечение патологических состояний,
которые могут

способствовать росту миомы матки
(патология щитовидной железы, воспалительные
процессы гениталий) и на нормализацию
обмена веществ (антиоксиданты,
антиагреганты, поливитамины, фитотерапя)
(С). —Гормональна — направленную на
уменьшение как системной, так и локальной
дисгормонемии (С).

Оральные контрацептивы приводят к
уменьшению размеров миомы, могут
уменьшать менструальную кровопотерю
со значительным повышением гематокрита
,для гемостаза.

Прогестагены используются в комплексе
медикаментозного лечения миомы, которая
сопровождается гиперпластическими
процессами эндометрия с целью уменьшения
локальной гиперэстрогенемии.

Хирургическое лечение: Решение о
проведении гистерэктомии или миомэктомии
принимается в зависимости от: возраста
женщины, течения заболевания, желание
сохранить репродуктивный потенциал,
расположение и количества узлов

63. (“Острый живот” в гинекологии. Вопросы
    дифференциальной диагностики (

«острый
живот»-остро возник в брюш полости
патологи процессы различной этиологии
и клинич течения.

Причины
«острого живота» в гинекологии
условно можно разделить на три группы:

-острые
внутрибрюшные кровотечения (нарушенная
внематочная беременность, апоплексия
яичника);

-нарушение
кровообращения во внутренних половых
органах (перекрут «ножки» опухолей
и опухолевидных образований яичника,
перекрут и/ или некроз миоматозного
узла);

-острые
воспалительные заболевания внутренних
половых органов с вовлечением в процесс
брюшины.

1.
Внематочная беременность.Симптоматика
разрыва маточной трубы достаточно
яркая, обусловлена острым внутрибрюшным
кровотечением.Боль внизу животапри
полном благополучии (чаще резкая боль
возникает на стороне «беременной»
трубы), иррад в прямую кишку, правую
ключицу,резкая слабость, затем потеря
сознания, при большой внутрибрюшной
кровопотере — геморрагический шок.
Больные апатичны, заторможены, отмечаются
бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, холодный пот, одышка.
Пульс частый, слабого наполнения и
напряжения, АД снижается. Живот несколько
вздут, чаще остается мягким, при пальпации
выявляются резкая болезненность и
симптомы раздражения брюшины, притупление
перкуторного звука в отлогих местах
живота, граница которого перемещается
с изменением положения тела. Гинекол
исслед-цианоз слизистой оболочки
влагалища; кровяные выделения из
цервикального канала отсутствуют. При
бимануальном исслед- чрезмерная
подвижность увеличенной, размягченной
матки (симптом «плавающей матки»),
резкая болезненность при смещениях
шейки матки, нависание и выраженная
болезненность заднего свода влагалища

2.Апоплексия
яичника 
— это
внезапно наступившее кровоизлияние в
яичник при разрыве сосудов фолликула,
фолликулярной кисты, стромы яичника,
желтого тела или кисты желтого тела

Клиника:
—внезапная
боль в нижних отделах живота. Остальные
симптомы (слабость, головокружение,
тошнота, рвота, обморочное состояние)
и степень их выраженности зависят от
величины внутрибрюш кровотечения.

Болевая
форма —
при кровоизлиянии в ткань фолликула
или желтого тела,манифестирует приступом
болей внизу живота, без иррадиации,
иногда с тошнотой и рвотой. Признаков
внутрибрюшного кровотечения нет. Живот
мягкий, мб незначит напряжение мышц
передней брюшной стенки в нижних отделах.
Пальпаторно болезненность в подвзд
области на стороне пораженного яичника,
перитонеальных симптомов нет.

При
гинекологическом осмотре матка нормальных
размеров, яичник несколько увеличен и
болезнен.На. УЗИ- разрыв яичника.

—Геморрагическая-
основные симптомы связаны с внутрибрюшным
кровотечением. Заболевание начинается
остро, часто связано с внешними причинами
(половой акт, физическое напряжение,
травма и т.д.). Боль в нижних отделах
живота часто иррадиирует в задний
проход, ногу, крестец, наружные половые
органы, сопровождается слабостью,
головокружением, тошнотой, рвотой,
обмороками При пальпациивыраженная
болезненность в одной из подвздошных
областей или по всему гипогастрию.
Перитонеальная симптоматика наиболее
выражена в нижних отделах. При
гинекологич-Матка обычных размеров,
безболезненная, на стороне апоплексии
пальпация придатков болезненна, слегка
увеличенный яичник.В оак
отмечается снижение уровня гемоглобина,
но при острой кровопотере в первые часы
от начала заболевания возможно повышение
его уровня в результате сгущения крови
на фоне пониженного ОЦК. У некоторых
больных выявляется незначительное
увеличение уровня лейкоцитов без сдвига
формулы крови влево.

При
УЗИзначительное количество свободной
мелко- и среднедисперсной жидкости в
брюшной полости со структурами
неправильной формы, повышенной эхогенности
(кровяные сгустки).

3.
Перекрут ножки опухолей придатков
матки.

При полном перекруте- резко нарушается
кровоснабжение и питание в опухоли,
возникают кровоизлияние и некроз.Картиной
«острого живота». Внезапно резкие
боли, тошнота, рвота. При осмотре-,
перитонеал симптомы, парез кишечника.
При влаг исслед-резко болезненное
ограниченно подвижное образование.Экстренное
операция- удаления придатков матки.

При частичном-симптоматика меньше,боли
внизу живота, рвота отсутствует. При
осмотре живот без перитон симптомов,
при влаг исслед опред-подвижное чувствите
образование. Если в ходе операции
выявляются придатки матки без признаков
нарушения кровообращения, то возможно
применение деторсии (раскручивания) и
выполнения органосберегающей операции
— резекции яичника.

Живот
вздут, болезнен в месте проекции опухоли,
мышцы передней брюшной стенки напряжены,
симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

При
гинекологич исслед- объемное образование
в области придатков матки, ограниченно
подвижное, резко болезненное при
пальпации и попытке смещения. Двуручное
гинекологическое исследование нередко
затруднено из-за резкой болезненности
и напряжения мышц передней брюшной
стенки, особенно у девочек, что заставляет
осматривать их под наркозом.