Миома матки клинический случай
Пациентка А. 66 лет.
Пациентка обратилась в клинику 13.01.2017 г. с установленным диагнозом: светлоклеточный рак эндометрия.
Анамнез заболевания:
· менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные (через 28 по 5 дней), умеренные, безболезненные. Постменопауза с 53 лет;
· в течение 2-х лет периодически обращалась к гинекологу по месту жительства с жалобами на однократные скудные сукровичные выделения из влагалища.
История заболевания.
С ее слов, по данным ультразвукового исследования эндометрий соответствовал периоду менопаузы и дополнительное обследование не проводилось.
С ноября 2016 г. отмечает появление умеренных кровянистых выделений из влагалища, в связи с чем в поликлинике по месту жительства были произведены гистероскопия, раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала. По данным гистологического исследования установлен диагноз: плоскоклеточный рак эндометрия.
Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 3 НК 1 стадия. Атеросклероз аорты, аортального клапана, мелкие кисты печени, кисты почек, поверхностный гастрит, дуоденит, катаральный колит, долихосигма, хронический геморрой.
Обследование.
При обследовании диагноз подтвержден. Гистологический ответ: светлоклеточная аденокарцинома (high grade) с распространением на всю толщину фрагментов эндометрия на фоне атрофии эндометрия.
По данным ультразвукового исследования органов малого таза – эндометрий 1,7 мм, линейный, базальный слой нечеткий, признаки субсерозной миомы матки и иволютивных изменений органов малого таза.
По данным ПЭТ/КТ признаков патологического метаболического активного процесса, в том числе в матке, не выявлено. Миоматозный узел в теле матки.
После проведенного онкологического консилиума проведено оперативное лечение в объеме – экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией.
Диагноз.
По данным окончательного гистологического исследования диагноз: светлоклеточная аденокарцинома (high grade) (опухоль ограничена эндометрием).
На фоне кистозной атрофии эндометрия без признаков инвазивного роста в миометрий. Множественная лейомиома матки с дистрофическими изменениями и кальцинозом большего из узлов. Перешеек, шейка матки без опухолевого роста. В трубах склеротические изменения. В яичниках справа простая серозная киста. В левом яичнике формирующаяся опухоль Бреннера. Лимфатические узлы без опухолевого роста. Иммуногистохимическое исследование: экспрессия РR отсутствует в опухолевых клетках.
Заключительный диагноз: светлоклеточный рак эндометрия 1A st (T1 N0 M0).
В послеоперационном периоде отмечались лабораторные признаки гиперкоагуляции, несмотря на назначенную профилактику тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде, что характерно для данной опухоли. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана из клиники на 6 сутки с полным выздоровлением.
Рекомендовано наблюдение онколога 2 раза в год.
Источник
Клинические примеры применения ЭМА с комментариями специалистов
17 апрель 2017
6204
0
На этой странице мы разместили несколько клинических примеров, иллюстрирующих применение ЭМА в различных ситуациях. Примеры дополнены комментариями специалистов, в ряде случаев даны ссылки на научные публикации.
Еще раз хотим подчеркнуть, что мы не являемся сторонниками повсеместного бездумного использования этой методики. Этот сайт в большей степени посвящен ЭМА только потому, что именно в отношении этой методики как у пациентов, так и у гинекологов амбулаторного звена сохраняется недостаток достоверной информации.
Именно поэтому на всех базах, где мы оперируем, применяются все существующие методы лечения миомы и наши рекомендации не зависят от ограниченности возможностей клиники, как это нередко бывает.
Пациентка К., 45 лет, обратилась в клинику 12.09.2004 с жалобами на обильные менструальные кровотечения. Выполнено УЗИ, на котором определяется, что матка увеличена в размерах до 120х98х90 мм, в миометрии определяются множественные миоматозные узлы, размерами от 2 до 7 см в диаметре. Размеры крупнейшего узла 72х55х60 мм. Было выполнено раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое исследование материала. Патологии не выявлено — эндометрий, соответствующий фазе цикла. Пациентке было рекомендовано выполнение эмболизации маточных артерий. Эмболизация выполнена 15.09.2004 доступом через пункцию правой бедренной артерии. В ходе процедуры катетеризированы и эмболизированы ветви правой и левой маточной артерий, принимающие участие в кровоснабжении миоматозных узлов. После ЭМА пациентка наблюдалась в течение 4 часов в палате интенсивной терапии, проводилась инфузионная терапия, обезболивание. На следующий день больная была выписана из стационара на амбулаторное наблюдение. Умеренные тянущие боли в нижних отделах живота прошли полностью на второй день после ЭМА, незначительно повышенная температура (до 37,2) нормализовалась в эти же сроки.
Контрольное УЗИ через месяц после ЭМА (21.10.2004) продемонстрировало отсутствие кровотока в миоматозных узлах. Размеры матки сократились до 110х90х85 мм, ведущего узла до 60х48х54 мм. Последняя менструация была нормальной, объем менструальных выделений умеренным. Рекомендовано контрольное УЗИ через 5 месяцев.
Контрольное УЗИ через 5 месяцев после ЭМА показало еще более значительное уменьшение размеров матки, до 78х65х69 мм. Ведущий узел сократился до 35х40х40 мм. Несколько узлов меньшего размера более на УЗИ не определяются. Жалоб нет.
Контрольное УЗИ через 14 месяцев после ЭМА: размеры матки 78х66х67 мм, ведущий узел 34х38х35 мм. Жалоб нет.
Комментарий специалиста: описанная клиническая ситуация наиболее типична для нашей практики. Немедленная нормализация симптомов характерна для ЭМА, в то время как уменьшение размеров узлов занимает несколько месяцев. Тут важно подчеркнуть, что те узлы, которые описывались у пациентки на УЗИ уже после ЭМА, по сути своей не являлись миоматозными, хотя пациенты (да и врачи) нередко «по инерции» говорят: «миома уменьшилась». Дело в том, что уже через несколько недель после ЭМА гладкомышечные клетки миомы замещаются соединительной тканью, и хотя внешне эти образование по-прежнему сохраняют округлую форму (а также значительно уменьшаются), с точки зрения структуры миомой они уже не являются, т.е. не могут расти, сдавливать окружающие ткани и органы, вызывать кровотечения и прочие проблемы, характерные для миомы.
2
Миома матки и заинтересованность в беременности
Пациентка А., 31 год, обратилась в клинику по поводу миомы матки и заинтересованности в беременности. Миома матки диагностирована 6 лет назад. Были проведены курсы гормонотерапии, которые к долгосрочному эффекту не привели. За два года до обращения была выполнена миомэктомия, удален крупный субсерозный узел. Через год после миомэктомии матка вновь значительно увеличилась за счет появления новых и роста старых миоматозных узлов. На УЗИ: матка увеличена до 89х105х77 мм. Структура миометрия неоднородная, имеются миоматозные узлы: интерстициально-субсерозный размерами 80х55х60 по задней стенке, деформирующий полость матки; интерстициально-субсерозный по левому ребру, ближе к перешейку размером 35х40х35 мм; нескольких мелких интерстициальных узлов, диаметром до 2 см.
Учитывая значительную техническую сложность выполнения миомэктомии, рекомендована эмболизация маточных артерий. Процедура была выполнена по стандартной методике, использовали сферический эмболизационный препарат. Во время вмешательства уделяли особое внимание оценке т.н. конечной точки эмболизации, при её оценке использовали неагрессивный подход для минимизации воздействия на здоровую ткань миометрия. Постэмболизационный синдром был умеренным, пациентка выписана на амбулаторное наблюдение на вторые сутки после ЭМА.
Контрольное УЗИ через 2 недели после ЭМА продемонстрировало отсутствие кровотока во всех миоматозных узлах, в миометрии определяется нормальный кровоток. Размеры матки незначительно сократились до 85х100х75 мм. Жалоб нет.
Контрольное УЗИ через полтора месяца после ЭМА показало более значительное уменьшение размеров матки, до 82х85х67 мм. Ведущий узел сократился до 58х40х42 мм. Деформация полости матки отсутствует. Жалоб нет.
Контрольное УЗИ через 6 месяцев после ЭМА: размеры матки 72х58х59 мм, ведущий узел 32х30х25 мм. Жалоб нет.
Контрольное УЗИ через 12 месяцев после ЭМА: размеры матки 67х58х55 мм, ведущий узел 28х30х24 мм. Жалоб нет. Кровоток в узлах не определяется, кровоток в миометрии нормальный, деформации полости нет. Пациентке рекомендовано отменить ранее назначенную контрацепцию.
Комментарий специалиста: К сожалению до настоящего времени метода лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды при наличии миомы матки не существует. В этой ситуации мы можем выбирать только между миомэктомией и ЭМА. Если миомэктомия с точки зрения оперирующего гинеколога возможна и не представляет угрозы потери матки или её грубой рубцовой деформации, то правильнее сделать имено её. Чаще всего так бывает при наличии небольших субмукозных миоматозных узлов, при наличии единичных субсерозных узлов на ножке и т.д.
К сожалению, очень часто миомэктомия либо трудновыполнима, либо её выполнение приводит к существенной деформации матки, что резко снижает вероятность зачатия и вынашивания беременности, а также увеличивает риск разрыва матки во время беременности. Как правило, миомэктомия нежелательна при наличии множественных или крупных узлов, а также узлов, расположенных глубоко в толще матки (интерстициальные, интерстициально-субмукозные, интерстициально-субсерозные). В таких ситуациях эмболизация миомы (ЭМА) остается единственным эффективным методом обеспечивающим возможность сохранить матку и способность к деторождению. В последние годы проведено большое количество исследований, оценивающих эффективность применения ЭМА при наличии заинтересованности в беременности. Доказана эффективность метода как в ситуациях, когда миомэктомия была невозможна, так и в случаях, когда ЭМА выполняли при возможности сделать и миомэктомию.
Описанный выше клинический случай завершился беременностью, возникшей через 15 месяцев после ЭМА и рождением здоровой девочки на сроке 39 недель. Тем не менее, мы не стали приводить в этом примере детальные данные о беременности и родах, поскольку это может вызвать ошибочное представление, что после ЭМА всегда восстанавливается способность к деторождению. К сожалению, как мы написали выше, стопроцентного метода восстановления фертильности при миоме не существует. Хотя детей, родившихся у наших пациенток после ЭМА уже далеко не один десяток.
3
Миома матки: ЭМА после неэффективной ФУЗ-аблации
Пациентка Ч., 39 лет, была направлена на ЭМА лечащим гинекологом. За год до этого перенесла процедуру ФУЗ-аблации миомы матки. Перед выполнением ФУЗ-аблации имелась миома матки, представленная двумя узлами — интерстициально-субмукозный узел диаметром 55 мм по передней стенке и интерстициальный узел по правому ребру матки диаметром 4 см. Имелись жалобы на обильные менструальные кровотечения, кроме того узлы значительно выросли за последине 6 месяцев. Поскольку пациентка не имела заинтересованности в беременности, ей была предложена ФУЗ-аблация. В течение первых 3 месяцев после ФУЗ-аблации отмечали уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, снизился объем менструальных кровотечений. Однако к 6 месяцам снова отмечена отрицательная динамика — рост узлов. К 9 месяцам после аблации отмечено увеличение объема менструальных кровотечений. Пациентке рекомендовано выполнение ЭМА.
После выполнения ЭМА на контрольных УЗИ опять регистрируется снижение объема матки и узлов, нормализуются менструации. Этот эффект сохраняется и через год после ЭМА.
Комментарий специалиста: к сожалению, методика ФУЗ-аблации, на которую еще несколько лет назад возлагались большие надежды, себя оправдала далеко не полностью. Несмотря на хорошие результаты в первые месяцы после вмешательства, почти у всех больных в сроки 6-12 месяцев после аблации отмечается возобновление роста миоматозных узлов и симптомов, которые были с ними связаны. Это связано с тем, что при аблации не удается добиться гибели 100% клеток миомы и через некоторое время ее жизнеспособные фрагменты вновь начинают расти. При ЭМА, напротив, происходит воздействие на 100% ткани опухоли. На нашей базе в «Центре планирования семьи и репродукции» ФУЗ-аблация также применяется, однако спектр показаний для неё в последнее время значительно снижен.
4
Комплексное лечение гигантской миомы матки
Пациентка О., 38 лет, обратилась в клинику по поводу гигантской миомы матки. На УЗИ матка увеличена до 18-20 недель беременности, дно матки представлено конгломератом интерстициально-субсерозных и субсерозных миоматозных узлов, диаметром от 4 до 8 см. В теле матки также множественные интерстициальные миоматозные узлы, размерами до 3 см. Жалобы на чувство тяжести, наличие объемного образования, выпирающего на животе, обильные менструальные кровотечения. От предложенной гистерэктомии (удаление матки) пациентка категорически отказалась. Была выполнена эмболизация маточных артерий, в ходе которой были блокированы все артериальные сосуды, кровоснабжающие миоматозные узлы. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на третьи сутки после ЭМА. На серии контрольных УЗИ в сроки 2 недели, 3 месяца, 5 месяцев после ЭМА отмечается уменьшение размеров матки и миоматозных узлов.
Через 6 месяцев после ЭМА выполнена консервативная миомэктомия, при которой удалены крупные миоматозные узлы, располагавшиеся в области дня матки. В ходе операции отмечено полное отсутствие кровоснабжения миоматозных узлов, что привело к значительному снижению интраоперационной кровопотери. Уменьшение размеров и топографии узлов, произошедшее после ЭМА позволило минимизировать операционную травму миометрия, избежать вскрытия полости матки в ходе операции.
Комментарий специалиста: это относительно редкое наблюдение демонстрирует возможность использования ЭМА в комплексном лечении гигантской миомы. После ЭМА произошло уменьшение размеров миоматозных узлов, которое позволило выполнить миомэктомию и сохранить матку. Удалены были лишь крупнейшие субсерозные узлы. Оставшиеся менее крупные интрамуральные узлы продолжили инфолюцию (уменьшение), за счет эмболизации.
Список литературы
- Гурьева В.А., Ариничева A.B., Карпенко A.A., и др. Функция яичников на фоне эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2005г. — 118-119 с.
- Кулаков В.И., Адамян JI.B. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- М., 2004. — 3-19 с.
- Самойлова Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы). // Журнал проблемы репродукции.-2003 Т. 9. — №4. — С.32-36.
Смотрите также
Источник
Миома матки («лейомиома» по МКБ-10) — это доброкачественная опухоль из мышечных, соединительнотканных элементов и подслизистого слоя миометрия, рост которой может происходить в стенках шейки матки или в стенках самой матки. Несмотря на результаты многочисленных исследований, до сих пор не существует общепринятого мнения в отношении этиологии и патогенеза миомы матки. Высокая распространенность миомы матки наталкивает научный мир на поиск универсального решения.
Как и много лет назад миому матки характеризуют как доброкачественную гормонально зависимую опухоль, что обуславливает радикальный подход к её лечению. Доля органосохраняющих оперативных вмешательств пока незначительна, вследствие технической сложности, риска осложнений, а также монофункциональным отношением к матке у большинства врачей.
Актуальность работы.
По статистике ВОЗ более половины хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по причине миомы матки. В структуре гинекологической заболеваемости она занимает 2 место после воспалительных процессов, ее частота варьируется от 20 до 50% (данные по ВОЗ за 2013-2015 гг).
Статистические показатели диагностики миомы матки по Калининградской области соответствуют среднестатистическим показателям европейских стран, особенно на ранних стадиях её возникновения. Это обуславливает высокую актуальность научных исследований, направленных на выявление факторов риска миомы матки и факторов, способствующих повышению доли органосохраняющих операций.
Цель работы:
Провести анализ зависимости диагностики миомы матки на ранних стадиях к радикальным оперативным вмешательствам (гистерэктомиям) за последние 3 года, используя данные из архива Калининградской Областной Клинической Больницы.
Задачи работы:
- По данным зарубежной и отечественной литературы провести анализ различных классификаций миомы матки;
- Выявить основные факторы риска и сопутствующие заболевания у больных с миомой матки;
- Оценить частоту встречаемости миомы матки в различных возрастных группах;
- Оценить частоту встречаемости различных видов расположения миом матки;
- Оценить размеры миом среди рассматриваемых нами случаев;
- Провести анализ гистологических препаратов миомы матки, полученных у пациенток по экстренным показаниям и после длительного лечения.
Материалы и методы:
Работа проводилась на базе архива Калининградской Областной Клинической Больницы и Лаборатории иммуногистохимической и патологоанатомической диагностики клинико-диагностического центра БФУ имени И.Канта. Было рассмотрено 40 историй болезни пациенток с диагнозом миомы матки. При гистологическом исследовании использовались препараты миоматозных узлов. При проведении анализа распространенности и классификаций миом матки использовалась учебные пособия, а также отечественная и зарубежная литература за последние 3 года.
Результаты исследования.
Нами был проведен анализ различных классификаций миом матки. В 2011 году Международной федерацией акушерства и гинекологии была опубликована классификация, описывающая 8 типов миом, включая гибридный класс новообразований (смесь 2-вух типов миом). Поскольку очень часто в матке присутствует одновременно несколько миом разных этапов своего развития, новая классификация предполагает более репрезентативную карту распределения образований, именно её мы брали за основу в нашем исследовании (таблица 1).
Таблица 1.
Классификация миом матки (FIGO, 2011)
Тип | Код в классификации | Характеристика |
Субмукозный | 1 2 | Подслизистая миома на ножке, локализованная полностью в матке Интрамуральная миома, выступающая в полость матки более 50% Интрамуральная миома, выступающая в полость матки менее 50% |
Другой | 3 4 5 6 7 8 | Интрамуральная миома, контактирующая с эндометрием; полностью внутристеночная Интрамуральная Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины менее 50% Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины более 50% Субсерозная миома на ножке Специфическая миома (например, цервикальная) |
Гибридный | Вовлечены как эндометрий, так и серозная оболочка. В коде указывают две цифры через «дефиз» (первая-связь с эндометрием, вторая – с серозной оболочкой. | |
При анализе литературы и историй болезни были выявлены основные факторы риска возникновения миомы матки. К ним относятся наследственная предрасположенность, гормональные нарушения, аденомиоз, ожирение и малоподвижный образ жизни, частые аборты (более 3) и использование внутриматочных спиралей.
К наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеваниям можно отнести анемию, воспалительные заболевания придатков матки, эндометриоз, фиброзно-кистозные мастопатии, нарушение менструальной функции, доброкачественные заболевания яичника, заболевания шейки матки (эрозии).
Анализ частоты встречаемости миомы матки в различных возрастных группах показал, что чаще всего миомой матки страдают женщины в возрастной категории от 50 до 55 лет – на их долю пришлось 42,5% (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Частота встречаемости миомы матки в различных возрастных группах
При оценке частоты встречаемости различных видов расположения миом матки было выявлено, что чаще всего встречается подслизистая, или субмукозная миома матки (21 случай), а реже всего миома матки на ножке (3 случая) (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Виды расположения миом матки по частоте встречаемости
По размерам миома матки может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Чаще всего, у женщин возникает множественная миома, когда формируется сразу несколько новообразований. Для удобства оценки величины миомы, гинекологи используют аналогию размера матки у женщин при беременности, 4 недели, 12 недель и т.д. Мы также проанализировали размеры миом матки, опираясь на истории болезни из архива КОКБ (диаграмма 3).
Диаграмма 3. Размеры миом
И, наконец, нами было проведено гистологическое исследование препаратов миомы матки у женщин с гистерэктомией, проведенной по экстренным показаниям и у женщин с гистерэктомией после длительного лечения.
Гистология удаленной матки по экстренным показаниям: м
Макропрепарат: узел багрово-красного цвета с множеством сосудов, с фиброзными перемычками и гипертрофированными элементами миометрия. С чёткими или размытыми границами миоматозного узла (иногда не поддаётся вылущиванию), микропрепарат: пролиферация, процесс в тканях миомы матки с преобладанием кистозного или фиброзного компонента с наличием апоптоидных клеток миоцитов. Отёк стромы, нечёткие контуры, элементы некроза и ишемии.
Гистология удалённой матки после длительного лечения:
Макропрепарат: при исследовании опухоль имеет грязно-серый оттенок с видимыми признаками ишемии и некроза, граница которой с отчётливыми контурами; микропрепарат: определялись обширные участки склероза и гиалиноза стромы, очаги некробиоза, кальцификаты.
Выводы:
В ходе нашей работы было выявлено, что наиболее удобной в клинической практике считается классификация 2011 года, FIGO; были оценены основные факторы риска миомы матки и выявлены наиболее распространенные сопутствующие заболевания.
Чаще всего миома матки возникает у женщин в возрасте от 50 до 55 лет, самое распространенное расположение миомы – субмукозное. Величина субмукозной миомы матки и миомы «на ножке» чаще всего соответствует сроку беременности 5-9 недель, субсерозной и интерстициальной – выше 12 недель. Также было проведено гистологическое исследование различных препаратов миомы матки.
Раннее выявление миомы матки способствует своевременному консервативному и органосохраняющему лечению, что благоприятствует поддержанию репродуктивной функции женщин, и от преждевременного климактерического синдрома.
Диспансерное ведение и наблюдение миомы матки и сопутствующих заболеваний способствует улучшению качества жизни, уменьшению риска радикальных операций.
Частота радикальных оперативных вмешательств напрямую зависят от срока выявления заболевания, длительности лечения и сопутствующих заболеваний.
Список литературы:
- Агеев М. Б., Сидорова И. С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ //Врач-аспирант. – 2017. – Т. 82. – №. 3. – С. 4-9.
- Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины //М.: Медицина. – 1999. – С. 135-148.
- Сафарова С. М. Морфологическая характеристика миомы матки среди женщин репродуктивного возраста //Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66. – №. 1. – С. 27-31.
- Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Миома матки. – МИА, 2006. – С. 174.
- Штох Е. А., Цхай В. Б. Миома матки. Современное представление о патогенезе и факторах риска //Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – №. 1 (91).
- Щукина Н. А. и др. Клинико-морфологические аспекты лейомиомы матки у молодых женщин //Rossiiskii Vestnik Akushera-Ginekologa. – 2016. – Т. 16. – №. 1.
Источник
