Миома матки лечение новаринг
Фибромиома – наиболее распространенная доброкачественная опухоль матки у женщин в пременопаузе. Для ее лечения применяются, в частности, гормональные препараты с разными способами введения в организм. Например, гинеколог может рекомендовать установить внутриматочную систему (ВМС) Мирена, выделяющую левоноргестрел – гестагенный гормональный компонент.
Гормональная ВМС дает возможность уменьшить сильное менструальное кровотечение, чувство тяжести и боль внизу живота. Лечебный эффект связан с развитием на фоне использования данной внутриматочной системы атрофии эндометрия – внутренней маточной оболочки – и уменьшением размеров миоматозного узла.
Эффективно ли лечение миомы матки спиралью Мирена?
Ученые и врачи пока достоверно не могут ответить на этот вопрос. Считается, что эта ВМС приводит к уменьшению выраженности симптомов заболевания. Тем не менее, с позиций медицины, основанной на доказательствах, такое средство пока нельзя рекомендовать всем женщинам с миомой матки из-за малого числа достоверных клинических исследований.
Что такое Мирена
Это внутриматочная терапевтическая система, представляющая собой Т-образный корпус, покрытый гормональным препаратом и имеющий защитную оболочку, обеспечивающую постепенное высвобождение левоноргестрела. На ее конце имеются нити для последующего удаления из матки, а помещается она в полость органа с помощью специального проводника, прилагаемого к «спирали».
ВМС оказывает внутриматочное гестаген-подобное действие. В организме под влиянием гестагенов происходит уменьшение толщины эндометрия, ухудшение его кровоснабжения, снижение активности делящихся клеток матки. Спираль выделяет гестагенный препарат левоноргестрел непосредственно внутрь маточной полости, что дает возможность использовать минимальную дозировку действующего вещества. Поэтому под действием такой ВМС изменений и побочных эффектов, характерных для приема гестагенов внутрь или в виде инъекций, не развивается.
Более подробно о внутриматочной спирали Мирена читайте на этой странице.
Лечебный эффект
При миоме матки Мирена назначается в случае обильных менструальных кровотечений. Они могут сопровождаться симптомами и лабораторными признаками хронической железодефицитной анемии – слабостью, одышкой, бледностью кожи, учащенным сердцебиением, сухостью кожи и волос и так далее. Без прекращения кровопотери лечение анемии будет бесполезным. Поэтому, особенно если женщина хочет сохранить способность родить ребенка, ей показано применение этого средства.
Постепенное длительное высвобождение левоноргестрела угнетает пролиферацию (деление) клеток эндометрия и предотвращает его утолщение. Развитие атрофических процессов в первые недели после введения спирали может сопровождаться усилением мажущих выделений из влагалища даже вне менструации. Однако постепенно они ослабевают, и через полгода менструальная кровопотеря снижается почти в 2 раза. Спустя 2 года после установки спирали атрофия эндометрия становится настолько выраженной, что ее можно сравнить с эффектом после хирургической абляции (удаления) слизистой оболочки матки.
При этом важно, что у женщины не страдает работа яичников и гормональный фон. После удаления спирали большинство пациенток могут забеременеть в течение ближайшего года.
Помогает ли Мирена устранить опухоль?
Нет, под ее влиянием миома не рассосется, однако может стать заметно меньше. Кроме того, существенно сократится кровопотеря во время месячных, что позволит избежать хирургического вмешательства – удаления матки.
Показания к применению
Лечение миомы матки спиралью Мирена назначается в том случае, если:
- пациентка испытывает сильные менструальные кровотечения;
- у нее возможна железодефицитная анемия;
- миома расположена так, что не подлежит консервативной миомэктомии (удалению узла с сохранением органа), имеет размер менее 3 см;
- у женщины есть желание сохранить репродуктивную функцию, но в ближайшее время беременность не планируется.
Во всех других ситуациях пациентке предлагается либо медикаментозная терапия, либо хирургическое лечение. При миоме матки больших размеров оптимальным вариантом становится гистерэктомия.
Наиболее эффективно применение Мирены при субмукозной миоме небольшого размера, когда узел опухоли располагается под слизистой, но не деформирует просвет матки.
Гормональная и контрацептивная эффективность данного средства после установки длится в течение 5 лет.
Миома матки: о заболевании, классификация и виды в зависимости от локализации, причины возникновения, методы лечения. Об этом в отдельном обзоре.
Противопоказания и побочные эффекты
После введения спирали Мирена у 22% пациенток месячные удлиняются, но к концу первого года использования эта цифра снижается до 3%. Нерегулярные менструации наблюдаются у 67% и 19% соответственно. В течение года полное прекращение менструаций отмечается у 16%, а редкие месячные – у 57%.
После установки спирали при фибромиоме возможны такие побочные эффекты:
- более чем в 10% случаев – головная боль, боль в животе, мажущие кровянистые выделения из влагалища, вульвовагинит;
- в 1-10% случаев: подавленное настроение, мигрень, тошнота, угревая сыпь, боли в спине, аднексит, кисты яичника, боль в молочных железах, выпадение спирали;
- менее чем в 1% случаев: аллергические реакции, кожный зуд, выпадение волос, повышение артериального давления, перфорация матки.
Противопоказания для установки Мирены при миоме достаточно разнообразны. Нельзя использовать это устройство при беременности или подозрении на нее. Поэтому перед введением ВМС беременность тщательно исключают. Не вводят ВМС детям до 18 лет и женщинам старше 65.
Нельзя вводить ВМС при любом инфекционном процессе в области мочеполовых органов – хроническом аднексите, уретрите, цистите, послеродовом эндометрите или цервиците. Также препарат противопоказан при любых заболеваниях, сопровождающихся иммунодефицитом и повышенной восприимчивостью к инфекциям. Так, ее не стоит использовать у женщин с сахарным диабетом.
Кроме того, к противопоказаниям относятся следующие сопутствующие гинекологические заболевания:
- дисплазия шейки;
- рак шейки матки или эндометрия;
- рак молочной железы.
Не рекомендуется использовать ВМС при миоме 5 см и более, расположенной внутри мышечной стенки и деформирующей внутренний просвет матки, а также при любых других аномалиях строения этого органа.
Еще одно противопоказание – острый гепатит или опухоль печени.
Крайне нежелательно использовать такую терапию, если у женщины есть мигрень, необычно выраженная головная боль, желтуха любого происхождения, повышенное артериальное давление, перенесенный инсульт или инфаркт, клапанные пороки сердца (врожденные и приобретенные).
При субсерозной миоме кровотечения во время менструации у больных обычно выражены незначительно, поэтому смысла устанавливать ВМС Мирена нет.
Как вводится система
Подготовка включает общий и гинекологический осмотр, взятие мазка с шейки матки. Исключается беременность и половые инфекции. Любые воспалительные заболевания малого таза должны быть вылечены. Перед установкой выполняется УЗИ матки.
Непосредственно перед введением спирали во влагалище вводят зеркало, может использоваться местная анестезия. Шейку обрабатывают антисептическим веществом и захватывают щипцами. Через цервикальный канал проводят тонкий зонд, а затем устанавливают саму спираль. Введение ВМС не должно сопровождаться болезненными ощущениями.
После процедуры пациентке предлагают отдохнуть в течение 30 минут. В это время у нее могут появиться бледность, головокружение, потливость, обморочное состояние. Если после отдыха эти симптомы не исчезают, необходимо повторное гинекологическое исследование; возможно, что спираль установлена неправильно.
В случае успешного введения Мирены контрольный осмотр у гинеколога назначается через 1 – 3 месяца, а затем ежегодно до удаления спирали. Сразу же после удаления может быть введена новая ВМС.
Отличия от других препаратов для лечения миомы
Мирена – единственная внутриматочная система, содержащая гестагенный компонент, и оказывающая лечебное действие при миоме. Другие препараты назначаются в форме таблеток, инъекций, пластырей, вагинальных колец. Они относятся к разным фармакологическим группам. Спираль Мирена оказывает стабилизационный эффект, вместо нее могут применяться низкодозированные оральные контрацептивы. Перед использованием всех этих препаратов часто необходим первый этап лекарственной терапии с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или мифепристона.
Что действует лучше при миоме: Новаринг или Мирена?
Новаринг – это вагинальное кольцо, выделяющее и эстрогенный, и гестагенный компоненты. Его назначают для контрацепции, а также при маленьких миоматозных узлах для стабилизации их размера, восстановления нормального менструального цикла, профилактики кровотечений.
По сравнению с Миреной Новаринг обладает такими преимуществами:
- не требует медицинской помощи при введении (помещается во влагалище на 21 день с перерывом на 7 дней в течение каждого цикла);
- восстанавливает нормальное состояние эндометрия, а не вызывает его атрофию;
- после извлечения кольца беременность может наступить уже в следующем цикле;
- нет необходимости тщательно излечивать все воспалительные заболевания половых путей, так как кольцо не проникает в полость матки.
Вагинальное кольцо Новаринг
Однако у Новаринга есть и недостатки по сравнению с ВМС:
- кольцо гораздо менее эффективно в лечении обильных менструальных кровотечений;
- вводить его нужно ежемесячно, строго соблюдая сроки установки и удаления;
- к побочным эффектам гестагенов, возможным для Мирены, добавляются нежелательные явления от приема эстрогенов.
Решение о необходимом лекарственном препарате принимает врач-гинеколог, учитывая мнение пациентки. Обычно при миоме рекомендуется установка ВМС, если женщина не планирует беременеть в ближайшее время. Этот способ более эффективен для лечения фибромы матки. Однако у молодых пациенток с небольшими узлами и отсутствием сильных кровотечений Новаринг может стать хорошей альтернативой.
Плюсы и минусы применения спирали Мирена при миоме
Делая выбор между различными способами консервативного лечения миомы, женщина должна понимать преимущества и недостатки гормональной спирали Мирена.
К преимуществам можно отнести следующие:
- длительный срок использования (до 5 лет);
- эффективное уменьшение менструальной кровопотери и болевого синдрома;
- незначительное количество побочных эффектов;
- отсутствие нежелательного влияния эстрогенов – набора веса, отечности, возможность использования у курящих;
- одновременная профилактика эндометриоза и злокачественных опухолей матки.
Не стоит забывать и о недостатках такого метода лечения:
- высокая стоимость спирали;
- необходимость установки в медицинском учреждении и регулярного наблюдения у гинеколога;
- опасность инфекционных осложнений при недолеченных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы;
- вероятность усиления кровотечений и болей внизу живота;
- дискомфорт во время половых контактов как у женщины, так и у мужчины.
Внутриматочная терапевтическая система Мирена – эффективное средство для лечения фибромиомы размером до 3-5 см, сопровождающейся обильными менструальными кровотечениями, расположенной под слизистой оболочкой (субмукозно), но не деформирующей полость матки. Препарат обладает не только лечебным, но и контрацептивным эффектом, у многих женщин вызывает временное прекращение менструаций без влияния на работу яичников. При отсутствии показаний Мирена часто является средством первого выбора при нехирургическом лечении миомы матки.
Источник
Введение
Лейомиома матки представляет собой доброкачественную гормоночувствительную опухоль пролиферативного, моноклонального происхождения, состоящую из фенотипических измененных гладкомышечных клеток миометрия [1]. Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки [2]. Частота лейомиомы матки среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 44%, а в 13,3–27,0% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [3]. В 54,9% случаев лейомиома матки сочетается с генитальным эндометриозом [4]. Проблема приобретает все большую значимость в связи с появившейся тенденцией к позднему планированию беременности, когда значительно повышается риск возникновения лейомиомы матки, эндометриоза и других причин неудач в реализации репродуктивной функции [5, 6].
Лейомиома матки представляет собой доброкачественную гормоночувствительную опухоль пролиферативного, моноклонального происхождения, состоящую из фенотипических измененных гладкомышечных клеток миометрия [1]. Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки [2]. Частота лейомиомы матки среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 44%, а в 13,3–27,0% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [3]. В 54,9% случаев лейомиома матки сочетается с генитальным эндометриозом [4]. Проблема приобретает все большую значимость в связи с появившейся тенденцией к позднему планированию беременности, когда значительно повышается риск возникновения лейомиомы матки, эндометриоза и других причин неудач в реализации репродуктивной функции [5, 6].
Согласно мировой статистике, около 30% женщин репродуктивного возраста подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах, причем первое место занимают операции по поводу лейомиомы тела матки [7]. После радикальных операций на матке у 20–30% женщин появляются психоэмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество их жизни [8]. Ввиду этого принят органосохраняющий подход к оперативному лечению женщин с миомой матки, в т. ч. у женщин, не планирующих беременность. После органосохраняющего оперативного лечения необходимо назначить противорецидивную терапию, чтобы избежать повторного оперативного вмешательства [9]. Принятые в настоящий момент схемы лечения предполагают длительное применение препаратов, поскольку вероятность рецидивирования опухоли сохраняется в течение всей жизни пациентки [10]. Учитывая высокую частоту сочетания миомы матки с генитальным эндометриозом, представляется интересным выяснить, влияет ли сочетанный процесс на вероятность рецидивирования миомы матки после органосохраняющей операции.
Одна из принятых на данный момент схем лечения миомы матки, которая предполагает длительное применение препаратов, представляет собой прием комбинированных микро- и низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов в контрацептивной схеме [11, 12]. НоваРинг представляет собой комбинированный препарат, содержащий этоногестрел 11,7 мг и этинилэстрадиол 2,7 мг, и имеет парентеральную форму введения (всасывание лекарственного вещества через слизистую влагалища) [13]. К преимуществам парентеральной формы введения относятся: удобство в применении препарата, отсутствие влияния на слизистую оболочку желудка, возможность использования у женщин с экстрагенитальными заболеваниями [14].
Цель: определить возможную тактику послеоперационного ведения пациенток с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом после органосохраняющих операций.
Задачи:
1. Оценить факторы риска рецидива миомы матки у женщин с наличием сопутствующего генитального эндометриоза.
2. Определить эффективность применения препарата НоваРинг для профилактики рецидивирования миомы матки в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций.
3. Выявить эффективность применения препарата НоваРинг для профилактики риска рецидива опухоли у женщин с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 93 пациентки репродуктивного возраста с миомой матки, которым была проведена консервативная миомэктомия. Показаниями к оперативному вмешательству служили: большие размеры опухоли, наличие субмукозного узла 2-го типа, нарушение функции соседних органов, быстрый рост миоматозных узлов, не поддающийся медикаментозному лечению. Все пациентки были распределены на две группы. В первую группу входили 50 пациенток, которым после оперативного лечения не была назначена специфическая гормональная терапия, во вторую – 43 больных, которые после операции получали препарат НоваРинг в контрацептивной схеме. Вторая группа была распределена на три подгруппы: подгруппа А – пациентки с миомой матки (18 человек), подгруппа В – пациентки с миомой матки в сочетании с внутренним генитальным эндометриозом (14 человек), подгруппа С – пациентки с миомой матки в сочетании с внутренним генитальным эндометриозом (11 человек). По аналогичному признаку проводилось распределение на подгруппы в первой группе.
В исследование были включены женщины в возрасте от 18 до 43 лет, средний возраст для первой группы был равен 33,2±4,1 года, для второй – 31,5±5,2 года. Длительность заболевания была от 1 года до 12 лет, средняя длительность заболевания составила 3,07±1,6 года. Критерием исключения служило наличие сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.
В данных группах больным проводилось ультрасонографическое исследование органов малого таза с использованием импульсно-волновой допплерометрии сосудов матки и миоматозных узлов в режиме 3D и 4D на аппарате General Electric Volusson-730 Expert (США) по общепринятым методикам трансабдоминального и трансвагинального исследования. Использовались конвексные датчики с частотами 3,5–6,0 МГц и внутриполостные датчики с частотами 6,0–9,0 МГц. Определяли средний диаметр миоматозных узлов и их количество. УЗИ проводилось не ранее чем за 1 мес. до оперативного вмешательства и через 2 года после него. При повторном исследовании за факт рецидива принималось наличие узловой формы миомы матки с минимальными размерами узла 10 мм. Исследование проводилось в пролиферативную фазу менструального цикла.
Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью пакета Statistica 6.0 с использованием статистического критерия Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
При исследовании первой группы пациенток было обнаружено, что у женщин с множественным характером миоматозных узлов количество рецидивов миомы матки через 2 года после оперативного лечения составило 27,1%, а у женщин с единичным миоматозным узлом – 6,8% (p<0,005). Наличие множественного характера опухоли повышает риск рецидивирования миомы матки в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций. Это согласуется с данными E.H. Yoo и соавт., которые также изучали факторы риска рецидивирования опухоли [15].
Достоверных различий по факту рецидивирования опухоли у женщин с большим и средним размерами доминантного узла выявлено не было.
В первой группе пациенток изучался факт рецидива опухоли в зависимости от наличия наружного или внутреннего генитального эндометриоза (рис. 1). Выявлено, что в подгруппе А количество рецидивов после оперативного лечения в течение 2 лет составило 16,1%, в подгруппе В – 28,2%, в подгруппе С – 23,2%. Была обнаружена достоверная разница между подгруппами А и В – p<0,005, а также между группами А и С – p<0,005. Между подгруппами В и С достоверных различий не выявлено. Частота рецидива опухоли в послеоперационном периоде у женщин с миомой матки меньше, чем у таковых в сочетании с наружным или внутренним генитальным эндометриозом. Это может быть объяснено некоторой общностью патогенеза миомы матки и эндометриоза, в т. ч. снижением количества факторов апоптоза [16, 17].
При сравнении двух основных групп обнаружено, что частота рецидива миомы матки в первой группе составила 22,3%, что достоверно выше частоты рецидива опухоли во второй группе – 6,9% (p<0,005). Частота рецидива миомы матки в группе, получающей препарат НоваРинг, в течение 2 лет достоверно меньше, чем в группе без гормонального лечения.
В.А. Бурлев, С.В. Павлович указывают на необходимость совершенствования методов гормонального лечения миомы матки [16], поскольку принятые на данный момент эффективные схемы терапии предполагают короткий срок приема медицинских препаратов ввиду высокой частоты побочных действий. Однако, по данным Е.А. Калининой и соавт., максимальная частота возникновения рецидива опухоли отмечается через 1 год после оперативного вмешательства [18]. Учитывая эффективность препарата НоваРинг в качестве профилактики повторного возникновения миоматозных узлов, представляется вероятным использовать этот препарат в качестве противорецидивной терапии после органосохраняющих операций по поводу миомы матки.
При сравнении подгрупп второй группы было обнаружено, что количество рецидивов через 2 года после оперативного лечения с последующим назначением гормональной терапии для подгруппы А составило 5,6%, в подгруппе В – 7,6%, в подгруппе С – 9,1%. Достоверных различий между подгруппами обнаружено не было. Таким образом, риск рецидива заболевания не отличался среди пациенток с миомой матки и с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом в том случае, если они получали препарат НоваРинг в контрацептивной схеме. Во всех случаях рецидива миоматозных узлов не было ни одного показания к повторной операции (отсутствовали клинические симптомы миомы, размеры опухоли не превышали 4 см, отсутствовал субмукозный компонент узлов).
Опыт применения комбинированных оральных контрацептивов после органосохраняющих операций по поводу миомы матки позволяет рекомендовать эти препараты в качестве противорецидивного лечения [19]. Применение препарата НоваРинг, имеющего аналогичный принцип действия, но принципиально иную форму доступа в организм, также может быть перспективным для профилактики рецидива опухоли после органосохраняющих операций.
Выводы
1. Риск рецидива миоматозных узлов после органосохраняющих операций зависит от множественного характера опухоли, а также от сочетания с наружным и внутренним генитальным эндометриозом.
2. Применение препарата НоваРинг позволяет снизить частоту рецидива миомы матки по сравнению с пациентками, не получающими лечения после операции.
3. Снижение риска рецидива миомы матки при применении препарата НоваРинг наблюдается как у пациентов с изолированным заболеванием миомой матки, так и в сочетании с генитальным эндометриозом.
Источник
