Миома матки обзор литературы

Библиографическое описание:

Гетажеев К. В., Тебиев И. А. Миома матки. Патогенетические основы и профилактика (обзор литературы) // Молодой ученый. 2019. №27. С. 60-61. URL https://moluch.ru/archive/265/61477/ (дата обращения: 09.02.2020).

Миома матки является одной из наиболее распространенных патологий женской репродуктивной системы. Ее частота, по данным различных авторов составляет от 23 до 50 %. Согласно мировой статистике, доброкачественные образования (в частности миома матки) занимает существенный процент в списке причин для гистэрэктомии. Хотя наиболее часто это заболевание диагностируют у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, миому матки диагностируют у 3,2–7,8 % женщин моложе 30 лет.

Цель исследования. Произвести оценку и анализ различных данных, предоставленных в современной отечественной и зарубежной литературе, которые касаются исследования патогенеза и профилактики миомы матки.

Материал иметоды. Были использованы данные отечественных и зарубежных статей.

Результаты иобсуждения. Миома матки — это доброкачественное новообразование, которое развивается из мышечной ткани. Основу ее в основном составляют соединительнотканные элементы.

Данная патология чаще встречается у женщин в репродуктивном возрасте. Так же доказано, что в постменопаузальном периоде происходит обратный рост миомы матки. В большинстве случаев опухоль располагается в теле матки (до 95 %), а остальных 5 % случаев располагается в шейке матки.

В основу классификации миомы матки положено направление роста миоматозных узлов. Исходя из этого различают:

Субсерозную — при таком расположении развитие миоматозного узла происходит на широком основании и доинной ножке. Располагается под серозной оболочкой матки, поверхностно.
Субмукозную, или подслизистую. При таком расположении узел растет в полость матки.
Интерстициальную — при таком расположении миоматозного узла опухоль растет в толще мышечной стенки матки.

Опухоль небольших размеров может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при гинекологическом осмотре. С увеличением размеров узла усиливается и симптоматика. Наиболее частыми симптомами миомы матки являются изменение продолжительности и цикличности менструаций, выделение сгустков крови, следствием чего может быть анемия. На начальной стадии опухоль безболезненна, но с увеличением размеров боль усиливается. Субмукозная миома матки характеризуется схваткообразными болями. При медленном росте боль ноющая, носит постоянный характер. Боли обычно локализуются в нижней части живота и/или в поясничной области. Большие размеры опухоли могут сдавливать соседние органы и вызывать нарушение функций соседних органов.

В последнее время все больше внимания уделяется ведению беременности при миоме матки. При неосложненной опухоли малых размеров, когда узел находится поверхностно обычно нет препятствий к возникновению беременности и течение беременности гладкое. В тех случаях, когда рост миомы происходит в полость матки развитие плода затрудняется. Это даже может привести к выкидышу на сроках гестации 11 недель. Если расположение опухоли в цервикальном канале, это служит причиной оперативного разрешения (операции кесарева сечения), т. к. такое расположение является препятствием для естественных родов. Необходимо учитывать, что с течением беременности у женщины меняется ее гормональный фон, в связи с чем возможно увеличение скорости роста опухоли. Для правильного ведения беременности беременная женщина должна находится под постоянным наблюдением акушера-гинеколога. При всей своей доброкачественности течения, миома матки имеет множество осложнений. К самым опасным осложнениям можно отнести нарушение кровоснабжения миоматозного узла с последующим развитием некроза узла. Также часто отмечается кровотечение из миоматозного узла, с возможным развитием постгеморрагической и/или железодефицитной анемии. Из основных осложнений можно выделить еще перекрут ножки опухоли (при росте узла на длинной ножке). Субмукозное расположение миомы матки может вызывать маточные сокращения с рождением миоматозного узла через раскрытую шейку матки. Симптоматика миомы матки долгое время может протекать без каких-либо клинических проявлений.

Причины возникновения данного заболевания разнообразны. Одним из механизмов, запускающих патологический процесс, по современным данным, являются эпигенетические изменения генов, отвечающих за регуляцию основных физиологических процессов в клетках миометрия. Не благоприятные факторы и условия внешней среды, способны «включать» и «отключать» гены — наследственный материал в их составе может подвергаться, например, метилированию. В результате данного процесса метильные радикалы мешают транскриптазе считывать генетическую информацию, оказывая непосредственно механическое препятствие для продвижения ее по нити ДНК. К вышеуказанным неблагоприятным условиям среды можно отнести: влияние цитокинов, ишемические процессы, воздействие активных радикалов кислорода, в условиях оксидазного стресса и т. д. Но в настоящее время одной из главных причин развития миомы матки считают сбои в гормональной сфере женщины. Как эстрогены, так же и прогестерон оказывают решающее воздействие на развитие миомы, а именно индивидуальная для каждой женщины стероидная модуляция является определяющей в разнообразии клинической картины данной патологии.

Исследуя более старые источники, можно заметить, что раньше эстрогенам отводилась ведущая роль в патогенезе. В настоящее время взгляды исследователей, подкрепленные доказательной базой, изменились в определенной степени. Сейчас идет речь о комплементарном взаимодействии эстрогенов и прогестерона в развитии миомы. Данные гормоны осуществляют свое действие через цитозольные специфические рецепторы. Последующие процессы, происходящие в клетке, идентичны общей модели механизма действия липофильных гормонов. Образуемая в результате ряда последовательных процессов матричная РНК, необходима для синтеза специфических белков, которые определяют биологический эффект гормона. Одним из таких специфических гормонов является — рецептор прогестерона. Данное наблюдение поясняет необходимость наличия эстрогена, для активации биологического эффекта прогестерона.

Если мы будем рассматривать ангиогенез как один из основных патогенетических процессов в развитии миматозного узла, то роль половых стероидных гормонов рассматривается в новом свете. Активаторы ангиогенеза — сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР-А), основной фактор роста фибробластов (ФРФ–2) и ангиогенин — осуществляют регуляцию именно по половым гормонам. В результате, выключая биологическое действие половых гормонов, в частности прогестерона, возможно создание условий для естественной инволюции миоматозного узла.

Практически значимые выводы, можно объединить в следующее — для выравнивания и улучшения преморбидного фона миомы, необходимо

максимально минимизировать число абортов;
проводить профилактику воспалительных процессов, коррекцию гормональных нарушений;
исключить длительных периодов (десятилетий) естественных менструальных циклов.

Литература:

Кулагина Н В Оптимизация тактики ведения больных миомой матки / Кулагина Н В, Кустаров В Н // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» — М,200 4 — С 394–395
Гинекология. Национальное руководство. // Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. 2015. — 704 с.

Основные термины (генерируются автоматически): миома матки, узел, гормон, данные, женщина, полость матки, процесс, развитие миомы, течение беременности.

Источник

Рассмотрены вопросы неблагоприятного влияния миомы матки на репродуктивную функцию. Освещены современные методы диагностики и лечения миомы матки с применением методики интраоперационной ультрасонографии. Показана целесообразность интраоперационной диагностики миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения.

Ключевые слова:репродуктивные функции, миома матки.

Миома матки является самой частой опухолью женского генитального тракта. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50 % [2, 3, 10]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50–70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [4].

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки [3]. Наиболее вероятным источником миомы матки является периадвентициаль ная ткань, содержащая наименее дифференцированные клетки с выраженной потенцией к дифференцировке в фибро- и миобласты, перициты и, возможно, дедифференцирующиеся при регенерации сосудистой стенки миоциты интимы мелких сосудов при практически полном отсутствии контроля холинергической и адренергической нервной системы за процессами очаговой пролиферации [6].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии:

 образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активирован ным клеточным метаболизмом;

 рост опухоли без признаков дифференцировки;

 рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [8, 9].

Предполагается, что одним из основных факторов, вызывающих развитие локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений [6], что обусловливает компенсаторные изменения гладкомышечных клеток с последующими дистрофическими изменениями и секрецией ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса [10].

Отмечается развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам [1].

Развитие миомы в 80 % случаев характеризуется множественным ростом путем образования зон роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол. Этим обусловлена неравномерность гипертрофии волокон миометрия за счет растяжения их растущими опухолевыми узлами, что определяется числом, размерами и, главное, локализацией узлов миомы [3]

Помимо этого, отмечается изменение нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови. Подобные нарушения кровообращения в матке приводят к усилению ее возбудимости и сократительной способности [7].

Помимо значительных патологических изменений самой матки, особенно при длительном течении миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой матки возможны общие изменения гомеостаза с поражениями основных органов и систем органов [2].

Миомы встречаются у спонтанно забеременевших женщин и у беременных женщин, ранее проходивших лечение от бесплодия. Однако у 43 % беременных женщин, имеющих миому, беременность не наступала, как минимум, в течение 2 лет [14].

После миомэктомии отмечается достоверное повышение частоты наступления беременности [12]. 64 % женщин, которым проводилась миомэктомия при лечении привычного невынашивания или бесплодия, смогли забеременеть и выносить беременность. По данным T. Li и R. Mortimer, 60 % женщин на фоне миомы страдают привычным невынашиванием. После миомэктомии их количество уменьшается до 24 % [16].

При проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) отмечается снижение индекса частоты наступления беременности на каждый перенос эмбриона (27,3 % в контрольной группе и 22,2 % в группе больных с миомой) у больных с субмукозной или интрамуральной миомой матки. В этой ситуации большее значение имеют число и расположение узлов, чем их размер. Кроме того, под сомнение ставится возможность проведения контролируемой гиперстимуляции яичников в рамках ВРТ, так как это с учетом ее чувствительности к гормональным стимулам может спровоцировать значительный рост миомы [5, 19].

При наступлении беременности на фоне субмукозных миоматозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта [10].

При беременности отмечено повышение содержания в миометрии и резкое повышение содержания в тканях миомы эпидермального фактора роста, числа рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, что может стимулировать рост миоматозных узлов [6].

Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов.

Интенсивность роста миомы в течение беременности не может быть предсказана, однако он может оказывать негативное влияние на плод. При выраженном увеличении миоматозных узлов может потребоваться проведение кесарева сечения [11].

При небольших миомах тела матки первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений, но у этой группы пациенток, особенно при стимуляции родов с использованием окситоцина, возможна гипердинамическая реакция миометрия. Это может быть опасно для плода, а также может сопровождаться дегенеративными и некротическими изменениями в узлах [6].

Миома матки, особенно субмукозная, повышает риск возникновения послеродовых кровотечений. Его вероятность значительно повышается (до 11–17 %), если плацента соприкасается с миоматозным узлом или покрывает его, при этом интенсивность кровотечения настолько велика, что может потребоваться гистерэктомия [10].

Ведущее значение для выявления миоматозных узлов имеет ультразвуковое исследование, позволяющее уверенно диагностировать миому матки [18]. Широко применяемая в последнее время трансвагинальная ультрасонография позволяет преодолеть такие препятствия, ограничивающие использование трансабдоминального датчика, как ожирение, метеоризм, спаечный процесс [21]. Диагностика крупных миоматозных узлов, как правило, не представляет затруднений, эффективность метода достигает 95 % [15, 18]. Однако точность ультрасонографии в определении миоматозных узлов малых размеров (до 2 см в диаметре), по данным разных авторов, составляет 62,5–88 % [19, 21]. Следовательно, существует вероятность, что малые миоматозные узлы могут остаться незамеченными.

В последнее время отмечена тенденция к раннему оперативному лечению миомы (принцип минимальной хирургической травмы) с возможным использованием консервативного лечения. Это отличается от выжидательной тактики ведения больных с миомой, принятой ранее [13, 15].

Методом выбора при проведении консервативной миомэктомии является лапароскопия, позволяющая проводить более щадящее воздействие, а также значительно уменьшающая вероятность развития спаечного процесса в дальнейшем.

Необходимо учитывать вероятность наличия множественной миомы, при этом обнаружение на ультрасонографии миоматозных узлов небольших размеров (до 2 см в диаметре), особенно интерстициальных или субмукозно-интерстициальных, не деформирующих наружных контуров или полости матки, не гарантирует их выявления на лапароскопии. Это обусловлено тем, что при лапароскопии визуализация двухмерна, определение структуры матки затруднительно.

Адекватное удаление миоматозных узлов особенно важно у пациенток репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией. Это требует точного определения местоположения, числа и границ узлов миомы матки. В подобных случаях целесообразно выполнение интраоперационной ультрасонографии в режиме реального времени трансвагинально или ректально в зависимости от конкретной клинической ситуации, что позволяет производить точную корректировку места проведения разреза и определение глубины расположения миоматозного узла малых размеров [15].

В последнее время применяется метод инвазивной ультрасонографии, подразумевающий введение специального ультразвукового датчика через троакар в брюшную полость с наложением датчика непосредственно на орган, требующий дополнительного обследования [15, 17]. Метод обладает более высокой информативностью по сравнению с трансвагинальной ультрасонографи ей за счет отсутствия промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом [15]. В абдоминальной хирургии чувствительность этого метода составляет 95–98 % при практически 100 % определении специфичности патологии. Эта методика, активно используемая в онкологической абдоминальной хирургии, хирургии желчевыводящих путей, еще не имеет широкого применения в гинекологии [15, 20], в то же время с его помощью можно оптимизировать выявление миоматозных узлов малых размеров, точно определять локализацию и глубину расположения миоматозных узлов [17].

Минимальность оперативной травмы матки за счет выполнения небольших разрезов без повреждения здоровых тканей, обеспеченная четким выявлением узлов, позитивно повлияет на сроки и степень восстановления матки в послеоперационном периоде.

Таким образом, точная дооперационная диагностика числа, размеров и расположения миоматозных узлов, дополненная интраоперационной ультрасонографией, может быть необходима для определения оптимального доступа к очагу поражения с наименьшим повреждением здоровых тканей матки. Подобная тактика могла бы обеспечивать полное удаление всех узлов, включая не обнаруженные на дооперационном этапе, что крайне важно для профилактики рецидива патологического процесса и сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Не менее важным является определение сроков и степени заживления ложа удаленного миоматозного узла, формирования рубца [18, 21]. Очевидно, целесообразно проведение ультразвукового мониторинга заживления ложа удаленного узла в послеоперационном периоде. Подобное динамическое наблюдение позволит установить сроки восстановления миометрия, анатомической полноценности стенки матки, что необходимо для решения вопроса о возможности наступлении беременности.

Таким образом, целесообразно дальнейшее изучение методов интраоперационной диагностики миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения. Также следует проводить ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде с целью наблюдения за динамикой процессов регенерации. Эти данные помогут выявить оптимальные сроки, позволяющие безопасно реализовать репродуктивную функцию.

Литература:

Бурлев В. А. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2001. — С. 447–448.
Васильченко Н. П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис….д-ра мед. наук. — М., 1989. — С. 22–28.
Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 2000. — С. 427–439.
Воронин А. А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки: Дис…. … канд. мед. наук. — М. 2000; 5–6.
Краснопольская К. В., Сичинава Л. Г., Калугина А. С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров // Акуш и гин. — 2009. — № 1. — С. 56–58.
Савицкий Г. А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. –СПб.: МедПресс, 2000. — С. 14–30.
Савицкий Г. А. Миома матки. 3 изд. — СПб.: МедПресс, 2006. — 214 с.
Тихомиров А. Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис.. д-ра мед. наук. — М.; 1998. — 12–14 с.
Умаханова М. М.,Гасанова С. Ш. Современные представления о морфо- и патогенезе миомы матки // Акуш. и Гин. — 2008. — № 3. — С. 29–32.
Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. — New York 2013. — С. 359–361.
Cunningham F. Gary. William’s Obstetrics. — New York 2007. — С. 647–650.
Darai F., Dechaud H. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum Reprod. — 2013. — № 12. — С. 1931–34.
Edelman R., Zlatkin M., Hesselink J. R. Clinical MRI. — W. B. Saunders company, 2006. — 1449 с.
Hurst B. S., Tucker K. E. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery // J Reprod Med. — 2006. — Vol.41, № 2. — С. 67–70.
Letterie G. S. Ultrasound guidance during endoscopic procedure // Obstet Gynek Clin North Am. 2009. — Vol.26, № 1. — С. 63–82.
Li T. C., Mortimer R. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery // Hum Reprod. — 2009. — Vol.14, № 7. — Р.1735–1740.
Rau B., Hunerbein M., Schlag P. M. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope // Chirurgia. 2011. — Vol.65, № 4. — Р. 400–2.
Seinera P., Gaglioti P., Volpi E. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum Reprod. — 2014. — Vol.14, № 10. — Р. 2460–63.
Stovall D. W., Parrish S. B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles // Hum Reprod. — 2007. — № 1. — Р. 192–197.
Tandan V. R., Asch M., Margolis M. Laparoscopic versus intraoperative ultrasound of the liver: A controlled study // J Gastrointest Surg. — 2007: — № 2. — 46- 114.
Willengsen W. N. Fibroids and fertility // Ned Tijdschr Geneeskd. — 2006. — Vol.144, № 17. — Р. 789–791.

Источник