Миома матки патогенез классификация клиника

— доброкач гормонально-зависим
опухоль миометрия, возникает у женщин
репродукт возраста (пик — 40 лет).

Этиопатогенез(гормон теория).
Нарушения экскреции и метаболического
превращения эстрогенов, соотношения
фракций эстрогенов (преобладание эстрона
и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола
— в лютеиновую) приводят к морфологич
изменениям в миометрии. Масса миометрия
может увеличиваться в результате как
гиперплазии гладкомышечных клеток,
которая инициируется эстрогенами, так
и гипертрофии этих клеток. Гипертрофия
гладкомышечных клеток при миоме матки
аналогична таковой во время беременности
и может возникать только при сочетанном
воздействии сравнительно высоких
концентраций эстрадиола и прогестерона.
В лютеиновую фазу прогестерон повышает
митотическую активность миомы, кроме
того, он воздействует на рост миомы
путем индуцирования факторов роста. В
ткани миомы рецепторов эстрадиола и
прогестерона больше, чем в неизмененном
миометрии. Нарушение обмена половых
стероидов в миоматозных узлах вызывает
аутокринную стимуляцию клеток при
участии так называемых факторов роста.
Медиаторами действия эстро-генов в
ткани миомы матки являются инсулиноподобные
факторы роста I и II.

Наряду с гормональными аспектами
патогенеза миомы матки немаловажную
роль играют изменения иммунной
реактивности организма, особенно при
наличии хронических очагов инфекции,
выраженные изменения гемодинамики
малого таза, а также наследственная
предрасположенность. Зоны роста миомы
формируются вокруг воспалительных
инфильтратов и эндометриоидных очагов
в миометрии. В увеличении миомы
значительную роль играют фенотипическая
трансформация гладких мышечных клеток
и дегенеративные изменения в условиях
нарушенной микроциркуляции. Зачатки
миоматозных узлов могут образовываться
на эмбриональном этапе. Рост
клеток-предшественниц продолжается
много лет на фоне выраженной активности
яичников под действием эстрогенов и
прогестерона

Клиническая классификация :1. По
локализации и направлению роста:

— Подбрюшинная (субсерозная) — рост
миоматозного узла под серозную оболочку
матки в сторону брюшной полости
(внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное
расположение).

— Подслизистая (субмукозная) — рост
миоматозного узла под слиз оболочку
матки в стороны полости органа (в полости
матки, рождающаяся, родившаяся).

— Внутристеночная (интерстициальная) —
рост узла в толще мышеч слоя матки (в
теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:—
Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

— Симптомная(20-30% ) -нарушение менстр
цикла по типу менометроррагии,
дисменорреи; болевой синдром различной
степени выраженности и характера
(тянущие, схваткообразные); признаки
сдавления и/или нарушения ф-ии тазовых
органов; бесплодие; привычное невынашивание;
вторичная анемия)

— При субсерозной локализации миом в
зависимости от их расположения могут
возникать нарушения функций смежных
органов (мочевого пузыря, мочеточников,
прямой кишки);

— Маточные кровотечения — одно из наиболее
частых осложнений,способствуют развитию
анемии.

Физикальное обслед: Вагин исслед-.
матка увеличена в размерах, определяются
узлы, матка и узлы плотные

Лаб исслед: снижение гемоглобина
(анемия различной ст) при отсутствии
экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:—
УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками

— МРТ малого таза, лапароскопия,
гистероскопия, допплерометрия матки

Цели лечения: Ликвидация симптомов
заболевания, уменьшение размеров узлов.

Медикаментозное лечение.Показания:

1.Желание больной сохранить репродуктивную
функцию.

2.Клинически малосимптомное течение
заболевания.

3.Миома матки, которая не превышает
размеров 12 недель беременности.

4.Интерстициальное или субсерозное (на
широком основании) расположение узла.

5.Миома, сопровождающаяся экстрагенит
заб-ми с высоким анестезиологическим
и хирургическим риском.

-Негормон средства — преимущественно
симптомат терапия: гемостатики (при
кровотечении) и спазмолитики, НПВС (при
болевом синдроме), меры, направленные
на лечение патологических состояний,
которые могут

способствовать росту миомы матки
(патология щитовидной железы, воспалительные
процессы гениталий) и на нормализацию
обмена веществ (антиоксиданты,
антиагреганты, поливитамины, фитотерапя)
(С). —Гормональна — направленную на
уменьшение как системной, так и локальной
дисгормонемии (С).

Оральные контрацептивы приводят к
уменьшению размеров миомы, могут
уменьшать менструальную кровопотерю
со значительным повышением гематокрита
,для гемостаза.

Прогестагены используются в комплексе
медикаментозного лечения миомы, которая
сопровождается гиперпластическими
процессами эндометрия с целью уменьшения
локальной гиперэстрогенемии.

Хирургическое лечение: Решение о
проведении гистерэктомии или миомэктомии
принимается в зависимости от: возраста
женщины, течения заболевания, желание
сохранить репродуктивный потенциал,
расположение и количества узлов

63. (“Острый живот” в гинекологии. Вопросы
    дифференциальной диагностики (

«острый
живот»-остро возник в брюш полости
патологи процессы различной этиологии
и клинич течения.

Причины
«острого живота» в гинекологии
условно можно разделить на три группы:

-острые
внутрибрюшные кровотечения (нарушенная
внематочная беременность, апоплексия
яичника);

-нарушение
кровообращения во внутренних половых
органах (перекрут «ножки» опухолей
и опухолевидных образований яичника,
перекрут и/ или некроз миоматозного
узла);

-острые
воспалительные заболевания внутренних
половых органов с вовлечением в процесс
брюшины.

1.
Внематочная беременность.Симптоматика
разрыва маточной трубы достаточно
яркая, обусловлена острым внутрибрюшным
кровотечением.Боль внизу животапри
полном благополучии (чаще резкая боль
возникает на стороне «беременной»
трубы), иррад в прямую кишку, правую
ключицу,резкая слабость, затем потеря
сознания, при большой внутрибрюшной
кровопотере — геморрагический шок.
Больные апатичны, заторможены, отмечаются
бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, холодный пот, одышка.
Пульс частый, слабого наполнения и
напряжения, АД снижается. Живот несколько
вздут, чаще остается мягким, при пальпации
выявляются резкая болезненность и
симптомы раздражения брюшины, притупление
перкуторного звука в отлогих местах
живота, граница которого перемещается
с изменением положения тела. Гинекол
исслед-цианоз слизистой оболочки
влагалища; кровяные выделения из
цервикального канала отсутствуют. При
бимануальном исслед- чрезмерная
подвижность увеличенной, размягченной
матки (симптом «плавающей матки»),
резкая болезненность при смещениях
шейки матки, нависание и выраженная
болезненность заднего свода влагалища

2.Апоплексия
яичника 
— это
внезапно наступившее кровоизлияние в
яичник при разрыве сосудов фолликула,
фолликулярной кисты, стромы яичника,
желтого тела или кисты желтого тела

Клиника:
—внезапная
боль в нижних отделах живота. Остальные
симптомы (слабость, головокружение,
тошнота, рвота, обморочное состояние)
и степень их выраженности зависят от
величины внутрибрюш кровотечения.

Болевая
форма —
при кровоизлиянии в ткань фолликула
или желтого тела,манифестирует приступом
болей внизу живота, без иррадиации,
иногда с тошнотой и рвотой. Признаков
внутрибрюшного кровотечения нет. Живот
мягкий, мб незначит напряжение мышц
передней брюшной стенки в нижних отделах.
Пальпаторно болезненность в подвзд
области на стороне пораженного яичника,
перитонеальных симптомов нет.

При
гинекологическом осмотре матка нормальных
размеров, яичник несколько увеличен и
болезнен.На. УЗИ- разрыв яичника.

—Геморрагическая-
основные симптомы связаны с внутрибрюшным
кровотечением. Заболевание начинается
остро, часто связано с внешними причинами
(половой акт, физическое напряжение,
травма и т.д.). Боль в нижних отделах
живота часто иррадиирует в задний
проход, ногу, крестец, наружные половые
органы, сопровождается слабостью,
головокружением, тошнотой, рвотой,
обмороками При пальпациивыраженная
болезненность в одной из подвздошных
областей или по всему гипогастрию.
Перитонеальная симптоматика наиболее
выражена в нижних отделах. При
гинекологич-Матка обычных размеров,
безболезненная, на стороне апоплексии
пальпация придатков болезненна, слегка
увеличенный яичник.В оак
отмечается снижение уровня гемоглобина,
но при острой кровопотере в первые часы
от начала заболевания возможно повышение
его уровня в результате сгущения крови
на фоне пониженного ОЦК. У некоторых
больных выявляется незначительное
увеличение уровня лейкоцитов без сдвига
формулы крови влево.

При
УЗИзначительное количество свободной
мелко- и среднедисперсной жидкости в
брюшной полости со структурами
неправильной формы, повышенной эхогенности
(кровяные сгустки).

3.
Перекрут ножки опухолей придатков
матки.

При полном перекруте- резко нарушается
кровоснабжение и питание в опухоли,
возникают кровоизлияние и некроз.Картиной
«острого живота». Внезапно резкие
боли, тошнота, рвота. При осмотре-,
перитонеал симптомы, парез кишечника.
При влаг исслед-резко болезненное
ограниченно подвижное образование.Экстренное
операция- удаления придатков матки.

При частичном-симптоматика меньше,боли
внизу живота, рвота отсутствует. При
осмотре живот без перитон симптомов,
при влаг исслед опред-подвижное чувствите
образование. Если в ходе операции
выявляются придатки матки без признаков
нарушения кровообращения, то возможно
применение деторсии (раскручивания) и
выполнения органосберегающей операции
— резекции яичника.

Живот
вздут, болезнен в месте проекции опухоли,
мышцы передней брюшной стенки напряжены,
симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

При
гинекологич исслед- объемное образование
в области придатков матки, ограниченно
подвижное, резко болезненное при
пальпации и попытке смещения. Двуручное
гинекологическое исследование нередко
затруднено из-за резкой болезненности
и напряжения мышц передней брюшной
стенки, особенно у девочек, что заставляет
осматривать их под наркозом.

Миома
матки
— наиболее распространенная
доброкачественная опухоль женских
половых органов, состоящая из мышечной
и со­единительной ткани. По их
соотношению опухоль именуется как
фибромиома (больше соединительной ткани
— редкое явление) или миома (мышечной
ткани больше).

Возникает
опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному
лече­нию подвергается в 30- 50 лет. В
настоящее время миома матки резко
«помолодела». Частота миомы у
женщин, достигших предменопаузального
пе­риода, достигает 30—35%.

В
развитии опухоли выделяют ряд стадий:

1)
образование ак­тивной зоны роста в
миометрии с ускорением метаболических
про­цессов (чаще эта зона располагается
вокруг тонкостен­ных сосудов и
характеризуются высоким обменом веществ)

2)
интенсивный рост опухоли без признаков
дифференцировки

3)
экспансивный рост опухоли с дифференцировкой
«созревани­ем».

Классификация
миом матки:

а)
с
учетом тканевого состава:
миомы, фиброми­омы, ангиомиомы

б)
по
активности метаболических процессов:

1.
простые — характеризуются мед­ленным
ростом, без выраженных пролиферативных
процессов

2.
пролиферирующие — характеризуются
быстрым ростом; митотическая активность
повышена, но атипических клеток миометрия
не имеется

в)
по
локализации:
в теле матки (95%), в шейке матки (5%)

г)
по
характеру роста:
подбрюшинно (субсерозная миома), внутри
миометрия (интерстициальная миома) и в
глубоких слоях миометрия (субмукозная
миома). Чаще узлы опухоли располагаются
по средней линии матки, в области углов,
реже — по боковым стен­кам
(интралигаментарная миома).

Этиопатогенез:
общепризнанно связывается с гормональными
нарушениями в организме (гормонзависимая
опухоль), однако типичных изменений
гор­монального гомеостаза, характерных
для миомы, до сих пор не ус­тановлено
(предполагается, что в основе лежит
повышение эстрогенов, андрогенов в
крови и локальная маточная гормонемия).
Кроме того имеют значение:

1)
повышение рецепторов стероидных гормонов
в миометрии миомы

2)
конституционально-наследственные
факторы, метаболические и иммунные
нарушения (преобладание Т-супрессоров,
снижение концентрации иммуноглобулинов),
состояние других органов и систем

Миома
матки — разновидность гипер­пластических
процессов матки, гормонозависимое
заболевание, развитие и течение которого,
наряду с общими закономерностями, во
многом определяется индивидуальными
особенностями.

В
большинстве случаев миома развивается
множественно, воз­никая в различных
зонах миометрия одновременно или
последова­тельно. Вокруг миоматозных
узлов формируется псевдокапсула из
мышечных, соединительнотканных элементов,
а также из брюш­ного и слизистого
покровов.

Активные
зоны роста (пролиферирующая миома) могут
переме­щаться из миометрия стенок
матки в зону растущего узла, что
спо­собствует развитию больших
субмукозных или субсерозных (нередко
на тонкой ножке) узлов.

Клиническая
картина миомы матки:

а)
общие симптомы:

1.
боли
— постоянные
но­ющие боли наблюдаются при интенсивном
росте опухоли за счет растяжения тканей
и нервных окончаний. Боли в период
менстру­аций (альгодисменорея) чаще
отмечаются при интерстициальней
локализации опухоли, что связывается
с более активной сократительной
активностью матки в этот период.
Характерны боли при сдавлении опухолью
окружающих тканей и органов, которые
возникают при миоме больших размеров
или соответствующей локализации узла.
Более выражен болевой симптом при
нарушениях питания и некрозе опухоли,
который характеризуется постоянством
и нарас­танием интенсивности.
Схваткообразные боли бывают при
субмукозной локализации опухоли.
Наиболее интенсивные, прогрессиру­ющие
боли имеют место при перекрутах ножки
субсерозной мио­мы. Характерны боли
в области крестца при росте опухоли
кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке
под мысом, в этой ситуации они связаны
с быстро развивающимся отеком опухоли
и другими де­генеративными изменениями.
Болевой симптом может сопровож­дать
миому матки и при наличии сопутствующих
заболеваний (вос­палительные процессы,
эндометриоз и др.).

2.
кровотечения,
связанные и несвязан­ные с менструальным
циклом — часто протекают по типу
гиперменореи, метроррагии и
межменструальных мажущих кровяных
выделений. Механизм их часто связан с
ановуляцией и гиперпластическими
изменениями эндометрия, которые нередко
сопровождают миому матки. Опухоли даже
очень больших размеров не­редко
протекают без кровотечений. В то же
время небольшая мио­ма может
деформировать сосуды, обеспечивающие
кровоснабжение миометрия, вызывать
его некроз и стать причиной периодических
маточных кровотечений. Они могут быть
обусловлены сдавлением опухолью
противоположных маточных стенок. Миомы
могут расти в виде полипов, выступать
через цервикальный канал («рождаю­щаяся
миома») и сопровождаться симптомами,
схожими с неполным абортом —
схваткообразными болями и кровотечением,
обус­ловленными сокращениями матки.
Гиперменорея может быть связана с
изменением площади эндометрия, которая
при миоме возрастает в 10-15 раз, а также
с нарушением сократительной способности
матки при определенной локализации и
росте опухоли (центрипетальный рост,
задняя стенка). Изъязвления эндометрия
при субмукозной локализации в случаях
присоединения воспалитель­ных
процессов приводят к перемежающимся
маточным кровотече­ниям. Наконец,
кровотечения при миоме матки возникают
и вслед­ствие нарушений локальной
гемодинамики за счет сдавления сосу­дов,
расширения вен, и также в связи с
адаптацией сосудистой си­стемы матки,
обусловленной ростом опухоли

3.
общеанемический
синдром —
анемия вначале компенсируются с быстрым
восстановлением количества эритро­цитов
и гемоглобина, а затем приобретает суб-
и декомпенсированное течение и
сопровождается различными гемодинамическими
нарушениями.

4.
особенности
менструальной функции
— удлиняется
продолжительность менструаций, которые
часто сопровождаются болями, позже
наступает менопауза (после 50-55 лет), в
перименопаузальный период чаще
отмеча­ются патологические симптомы.

2)
специфические симптомы
— в зависимости от локализации миомы и
характера ее роста:

1.
субмукозная
миома —
сопровождается
почти всегда маточными кровотечениями
в виде мено- и метроррагии, частыми
болевыми ощущениями. При этой форме
миомы нередко гиперпластические процессы
осложняются атипичной гиперплазией.
Изъязвления эн­дометрия, его замедленная
регенерация способствуют присоедине­нию
воспалительных процессов. Рост субмукозных
узлов на ножке часто осложняется
процессом их «рождения». При этом
имеет мес­то характерная клиническая
картина: раскрытие цервикального канала,
резко болезненные сокращения матки,
кровотечения и ин­фицирование. После
«рождения» или удаления такой
опухоли про­исходят обратимые
(инволютивные) изменения, как при аборте.
Эта разновидность миомы имеет тенденцию
к дегенерации и не­крозу.

2)
межмышечные
(интрамуральные, интерстициальные)
миомы —
располагаются в любой стенке матки в
толще мышечного слоя, достигают больших
размеров, имеют ассиметричную или
шаро­видную форму. В связи с увеличением
площади эндометрия удлиня­ется
продолжительность менструации и
увеличивается объем кровопотери. Нередко
они подвергаются дегенеративным
изменениям (отек, инфаркты, асептический
некроз) с повышением температуры и
выраженным болевым синдромом. Часто
дегенерация происходит во время
беременности или в послеродовом периоде.

3)
шеечная
миома —
развивается в надвлагалищной или
влагалищ­ной части шейки матки, быстро
проявляется нарушением функции смежных
органов (дизурические явления, затрудненная
дефека­ция). Из-за выраженной деформации
шейки матки, сдавления ок­ружающих
тканей и органов отмечается болевой
синдром. Миома не изменяется в размерах
по фазам менструального цикла и с
на­ступлением менопаузы.

Из
нарушений экстрагенитальных органов
и систем
при миоме матки можно отметить патологию:

а)
мочевыводящей системы — сдавление миомой
мочевого пузыря приводит к частому
мочеиспусканию, недержанию мочи,
мочеточника — к гидронефрозу.

б)
желудочно-кишечного тракта и др.

Диагностика:
данные анамнеза, клинической картины
и гинекологического исследования в
большинстве случаев позволяют поставить
диагноз. Для уточнения диагноза или его
верификации также используются:
рент­генологические исследования,
УЗИ, эндоскопические исследования —
лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия,
цитологическое исследование мазков из
влагалища и цервикального канала.