Миома матки патогенез клиника диагностика лечение

Этиология и патогенез

Миома матки — самое распространенное доброкачественное, реактивно возникающее опухолевидное образование из гладкомышечных элементов с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии.
В результате многолетних изучений клиники, морфогенеза, гормонального и иммунного профилей больных миомой матки, попыток разнообразных методов консервативного лечения заболевания ее принято считать гормонально-зависимой гипертрофией и гиперплазией миометрия, так как она возникает и прогрессирует у женщин репродуктивного возраста, когда высока гормональная активность яичников, и нередко регрессирует после наступления менопаузы, когда резко снижается уровень половых гормонов. С другой стороны, миому матки рассматривают как результат процесса патологической регенерации поврежденного, в частности, воспалительными инфильтратами миометрия, риск которых (внутриматочные вмешательства, и половые инфекции) выше у женщин детородного возраста.
Несомненно, половые гормоны регулируют рост миомы матки, особенно на этапах клинически определяемых узлов, когда в них сформировано значительное количество экстрацеллюлярного матрикса, повышающего чувствительность миомы к стероидным гормонам. В миоматозных узлах содержится в 2 раза больше эстрогенных рецепторов, а прогестероновых в 3 раза в сравнении с окружающим миометрием. Следовательно, обе группы женских половых гормонов могут играть существенную роль в росте сформировавшихся миоматозных узлов.
Таким образом, в связи с особенностями гормональной рецепции в узлах миома матки может возникать и расти при нормальном уровне половых гормонов в крови. Экстрацеллюлярный матрикс, вырабатывающийся при повреждении клеточных мембран в миометрии, лежит в основе формирования миомы матки за счет синтеза тканевых факторов роста и делает ее гормонально-восприимчивой в повышенной степени из-за концентрации и трансформации эстрогенных и прогестероновых рецепторов в участках повреждения. С этой точки зрения миома матки может рассматриваться как пролиферат, отграничивающий, в частности, хронические воспалительные очаги в миометрии и становящийся гормонально-зависимым в связи с изменением в нем рецепции к половым гормонам.
Кроме того, в патогенезе миомы матки играют определенную роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Точкой приложения повреждающего фактора является сосудистая стенка. Механизм запуска этой реакции неспецифичен. Развитие миогенной гиперплазии происходит, в основном, в местах наиболее сложных переплетений маточных волокон. Факторами, индуцирующими локальную гипертрофию миометрия, являются гипоксия и развивающиеся нарушения микроциркуляции. Одновременно с ростом узлов миомы происходит нарастание массы окружающего миометрия, причем темп роста опухоли опережает темп увеличения мышечных узлов. Миоматозные узлы не имеют капсулы, являясь гипертрофированным мышечным слоем, аномальным пластом миометрия.
На основании некоторых патогенетических особенностей «быстрорастущей» миомы выделяют три варианта «роста»: «истинный» — за счет пролиферации и последующей гипертрофии миогенных элементов, «ложный» — как следствие нарушения крово-лимфообразования и отека в результате обострения хронического воспалительного процесса и «симулированный рост» — обусловленный развитием другого заболевания (аденомиоз, саркома). Среди больных репродуктивного возраста с «быстрым ростом» миомы наиболее часто встречается «ложный рост» (61,1%).
Можно различить 3 стадии существования миомы: стадию развития (созревания) узла, стадию роста и регресса. Удалось уточнить особенности процесса и выделить 4 фазы.
Первая фаза характеризуется образованием классической зоны роста вокруг мелкого сосуда в месте его дегерметизации, как правило, в денервированном участке миометрия. Вторая фаза проявляется превращением зоны роста в нодозный пролиферат, в котором начинается процесс дифференцировки пролиферирующих миогенных элементов. Третья фаза созревания узла миомы характеризуется образованием хаотично располагающихся пучков из гладкомышечных клеток, составляющих новообразованный пласт чужеродного миометрия, и четвертая фаза характеризуется появлением на поверхности этого пласта соединительнотканно-сосудистой капсулы, в которой начинается процесс пролиферации миогенных элементов сосудистого происхождения.

В созревшем растущем узле миомы наблюдается процесс гиперплазии в поясе роста на его поверхности с постоянной дифференцировкой новых гладких мышечных клеток. В парацентральных зонах наблюдается процессы выраженной клеточной гипертрофии гладких мышечных клеток, объединенных в пучки, и процесс перманентной гибели миоцитов центральной зоны узла. В стадии регресса опухоли блокируются процессы клеточной гиперплазии и гипертрофии и усиливаются процессы гибели миоцитов. Морфофункциональное состояние структурных компонентов миоматозного узла во всех стадиях его существования связанно с особенностями локального гормонального гомеостаза матки. Следовательно, влияя на особенности локального гормонального гомеостаза, можно блокировать процессы клеточной гипертрофии и гиперплазии в узлах миомы.

Выделяют два клинико-патогенетических варианта развития миом матки:

Возникновение миомы «первичное» — опухоль появляется на фоне первичного эндокринного бесплодия, генитального инфантилизма. Характерной особенностью клиники и течения «первичной» миомы является развитие опухоли в молодом возрасте, медленный темп роста, но вместе с тем большая наклонность к возникновению в ней дегенеративных изменений.

«Вторичная» миома появляется у женщин, ранее не страдавших нарушениями менструальной и генеративной функции, но имевших в анамнезе заболевания, обусловившие нарушения рецепторного аппарата миометрия: воспаления, аборты, осложнения родов, операции на придатках. Течение «вторичной» миомы характеризуется быстрыми темпами роста, множественностью узлов и меньшей частотой дегенеративных изменений.

Таким образом, логическую цепочку патогенеза миомы матки можно представить следующим образом: возрастные изменения гемодинамики внутренних половых органов у женщин с неблагоприятным фоном приводит к локальной гипоксии миометрия. Происходит дифференцировка камбиальных клеток гладкомышечной ткани миометрия с приобретением ими способности к пролиферации, образованная ткань продолжает пролиферировать под действием половых гормонов. Рост и регрессия миомы эстрогензависимы, так как увеличение размеров опухоли наблюдается во время беременности и уменьшение — в постменопаузе.

Классификация миомы матки

По локализации:

• миома тела матки — 95%;
• миома шейки матки (шеечная) — 5%.

По форме:

• интерстициальная (межмышечная) — узел располагается в толще миометрия;
• субмукозная (подслизистая) — рост по направлению к полости матки;
• субсерозная (подбрюшинная) — рост по направлению к брюшной полости;
• смешанная (сочетание двух, трех форм роста). Диагноз должен отражать сочетание этих форм: субмукозно-интерстициальная, интерстициально-субмукозная и др.;
• забрюшинная — (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки);
• межсвязочная (интралигаментарная) — между листками широкой связки.

Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла).

Клиника миомы матки

Нередко миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается. Позднее могут присоединяться и ациклические кровотечения. В результате менструальных и межменструальных кровотечений развивается хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов.

Причинами кровотечений при миоме матки являются снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения свертывающей системы крови.

Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и сдавлением нервных сплетений малого таза. Постоянный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие давления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, всегда подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом.

Быстрым ростом считается увеличение размеров миомы матки за один год на 4 и более недель беременности. Причинами быстрого роста могут быть отек узла в результате нарушения крово- и лимфообращения, озлокачествление, развитие дегенеративных изменений и ускорение пролиферации в ткани опухоли.

Нарушение функции соседних органов — мочевого пузыря (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей). Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки объясняется не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо-топографической близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращения.

Бели — водянисто-слизистые, обычно наблюдаются при больших опухолях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.

Многообразие клинических проявлений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозная гиперплазия, кисты и кистомы яичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состоянием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.).

Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки в современных условиях не сложна. Характерен возраст больных, в анамнезе выясняется наследственная предрасположенность, нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки и др.
При пальпации живота матка, увеличенная до 12 недель и более, определяется над лоном в виде плотного бугристого ассиметричного образования. При осмотре в зеркалах легко диагностируется шеечная миома (смещение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотнение и деформация шейки матки) или рождающийся субмукозный узел.
При вагинальном исследовании определяется плотная, увеличенная матка, с мелко- или крупнобугристой поверхностью. Оценка размеров матки проводится в неделях беременности. Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Кроме того, УЗИ (абдоминальная или трансвагинальная эхография) позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике. Высока диагностическая ценность при миомах матки малых размеров компьютерной томографии и ЯМР-томографии. Однако эти методы дорогостоящие и поэтому малодоступны. В плане дифференциальной диагностики высоко информативны современные эндоскопические методы диагностики — гистероскопия и лапароскопия. Гистероскопия используется для диагностики субмукозных узлов, определения состояния эндометрия, возможна прицельная биопсия. Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с саркомой, опухолями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом матки.
При отсутствии возможности проведения УЗИ, томографии можно выполнить гистеросальпингографию. При наличии субмукозных узлов выявляются дефекты наполнения и расширение полости матки. При обследовании больных с миомой матки необходима особая онкологическая настороженность. Следует исключить опухоли яичников, гиперпластические предраковые процессы, рак эндометрия и др. Поэтому одним из важных исследований в комплексной диагностике больных миомой матки является тщательное раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, результаты которого во много предопределяют тактику лечения больной. Выполнение тщательного раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки обязательно перед оперативным лечением больной. Важное значение в определении тактики лечения имеют изучение гормональной активности яичников, определение гонадотропных, стероидных и других гормонов.

Лечение миомы матки

Хирургическое лечение.
Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение. Оперативное лечение проводят по показаниям.
Показания к хирургическому лечению миомы матки:

• Большие размеры матки (более 14 недель беременности).
• Субмукозная форма.
• Гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия.
• Быстрый рост опухоли.
• Субсерозный узел на тонком основании (ножке) в связи с высоким риском перекрута и развития некроза.
• Нарушение функции соседних органов.
• Шеечная миома матки.
• Сочетание миомы с другими заболеваниями матки и придатков, требующими хирургического вмешательства.
• Некроз узла (операция в экстренном порядке).
• Бесплодие, причиной которого явилась миома матки.

Объем оперативного вмешательства может быть различным — консервативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) проводится при наличии сопутствующей патологии шейки матки (фоновые и предраковые состояния), некрозе опухоли.
К полурадикальным операциям относится дефундация, высокая ампутация матки. Эти операции, лишая женщину репродуктивной функции, позволяют сохранить менструальную функцию. В решении вопроса об объеме операции учитывается возраст больной, состояние шейки матки, яичников, эндометрия, репродуктивная функция. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия (энуклеация, вылущивание узла). Современным доступом является лапароскопический, а при субмукозной форме миомэктомия может быть выполнена с помощью гистерорезектоскопии. Удаление части или одного (двух) яичников проводится по строгим показаниям (чаще киста или кистома яичника). Неизмененные яичники в любом возрасте не удаляются. Родившийся субмукозный узел удаляют через влагалище путем откручивания.

Консервативное лечение.
При отсутствии показаний к оперативному лечению миомы матки проводится консервативная терапия. Больные миомой матки не должны пассивно наблюдаться до появления показаний к оперативному лечению или обратного развития опухоли в связи с наступившей менопаузой. Основная цель консервативного лечения — торможение роста миомы.
Схема консервативного лечения миомы включает в себя диетотерапию, физиотерапию, применение адаптогенов (милайф и др.), витаминов, гормональных препаратов, симптоматическую, антианемическую и гирудотерапию.
В диете должно преобладать белковое питание с ограничением жиров и углеводов. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак, за 30-60 минут до завтрака, повторными курсами по 7-10 дней рекомендуются соки: картофельный из клубней в период с июля по январь (при отсутствии гипоацидного гастрита) по 100 мл; свекольный, морковный по 100 мл; абрикосовый, сливовый, яблочный по 250 мл, а также минеральные воды: «Боржоми», «Смирновская», «Ессентуки» №4, 17 по 250 мл. Необходимо употребление продуктов, богатых йодом: морская капуста, креветки, йодированная соль и т.д. Дополнительно проводятся курсы по 14-20 дней приема раствора йодистого калия 0,25% по 1 ст. ложке 4 раза в день.
Полезны подсолнечное и соевое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В.

Фитотерапия.
Один из рекомендуемых сборов:

• Земляника 5 частей
• Зверобой (трава) 2 части
• Пустырник (трава) 2 части
• Крушина (кора) 2 части
• Календула (цветы) 2 части
• Ромашка (цветы) 2 части
• Крапива (лист) 1 часть
• Тысячелистник (трава) 1 часть

Две столовые ложки смеси настоять в 1 литре горячей воды 10 часов, отцедить, пить по 100 мл 2 раза в день с 10-дневными перерывами каждые 2 месяца.
Во время менструаций назначаются экстракт водяного перца или экстракт пастушьей сумки по 30 капель до 3-6 раз в день.
Адаптогенным действием обладает отечественный уникальный препарат милайф (биомасса гриба фузариум). Используется для лечения больных миомой матки, эндометриозом, мастопатией. Оказывает иммуномодулирующее действие. Нормализует функциональное состояние мезодиэнцефальных образований мозга и нейроэндокринную регуляцию репродуктивной системы, устраняет первопричину возникновения гормонозависимых опухолей. Стимулирует физическую и умственную работоспособность. Курс: 50мг 2 раза в сутки в течение не менее 2-3 месяцев. Далее — по 50 мг 2 раза в сутки, а во 2 фазе цикла (8-10 дней) — по 1 г 3 раза в сутки ( в сочетании с растительной диетой).

Из физиотерапевтических процедур используются:

• радоновые, йод-бромные ванны (бассейны), влагалищные орошения (курорты Белокуриха — Алтай, Усть-Качка — Пермская область, Увильды — челябинская область, Пятигорск);
• электрофорез цинка и йодистого калия на низ живота во вторую фазу менструального цикла.

Противопоказаны углекислые ванны, морские купания, УФО, другие электрофизиопроцедуры на низ живота и поясницу, способствующие кровотечению и росту опухоли.
Комплексная витаминотерапия включает в себя одновременное назначение (3-6 витаминов А, Е, С, Р (во 2 фазу цикла) и витамина В1 (в 1 фазу цикла). Витамин А в дозе 150000-200000 МЕ в день снижает чувствительность матки к эстрогенам; витамин С по 0,5 г 2 раза в день нормализует функцию желтого тела и синтез стероидных гормонов: витамин Е по 100-200 мг в день (1-2 капсулы) улучшает гонадотропную функцию гипофиза, потенцирует активность желтого; витамин В1 (или пентовит — комплекс витаминов группы В) по 1 драже 3 раза в день, участвует в обмене стероидных гормонов
Гормональные препараты, такие как гестагены, андрогены, антигонадотропины назначают при сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия, эндометриозом, нарушением менструальной функции. Агонисты гонадолиберина для лечения миомы матки никогда не рекомендовались ни фирмой-производителем, ни специальными руководствами. Препараты этой группы: золадекс, декапептил-депо, бусерелин могут использоваться только в предоперационном периоде, в программе подготовки больной к операции (при наличии показаний к ней). Цель: уменьшение объема опухоли и создание условий для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом, женщинам репродуктивного возраста — уменьшение травмы матки, выполнение консервативной миомэктомии.
При анемии больным миомой матки рекомендуется назначать высокоэффективный современный препарат сорбифер, отличающийся от других препаратов железа удобством в применении и экономической выгодностью.

см. также Дисфункциональные маточные кровотечения