Миома матки подбрюшинный узел
Миома матки является одним из самых распространённых гинекологических заболеваний. Она представляет собой доброкачественное образование, возникающее из клеток миометрия. Чаще всего она встречается в позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузальный период. Однако в последнее время отмечается тенденция к омоложению заболевания. Дебют заболевания в возрасте 20 лет далеко не редкость. Поэтому актуальность вопросов о течении беременности и родов при этой патологии растёт. Их благоприятный прогноз напрямую зависит от размера и расположения патологического образования. Разберемся, опасна ли субсерозная миома матки.
Что такое подбрюшинная миома матки
Субсерозная (подбрюшинная) миома матки представляет собой доброкачественное образование, состоящее преимущественно из гладкомышечных клеток и располагающееся на наружной поверхности матки. Она обращена в сторону брюшной полости и окружена брюшиной, за что и получила своё название. Эта разновидность миомы матки занимает второе место по распространённости после интерстициальной (интрамуральной). Такое расположение является наиболее благоприятным для здоровья женщины при небольших размерах опухоли.
Субсерозный узел матки в среднем имеет величину от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В редких случаях он может достигать огромных размеров и весить десятки килограмм.
Подбрюшинная миома матки может быть в зависимости от количества имеющихся узлов:
- одиночной,
- множественной.
С телом матки она может быть связана:
- тонкой ножкой,
- толстым основанием.
Кроме гладкомышечных клеток миоматозные узлы могут иметь в своём составе клетки соединительной и даже жировой ткани. Из-за нарушения питания в них могут образовываться различные по размеру очаги некроза, кальцификации, кровоизлияний.
Причины
Причина возникновения миомы матки до конца не выяснена. Однако доказано, что ее появлению способствует гормональный дисбаланс. Повышенное содержание эстрогенов вызывает избыточное размножение гладкомышечных клеток, ускоряет рост опухоли. Такие гормональные изменения наиболее характерны для перименопаузального периода.
Одновременно с этим в миоматозном узле повышено количество рецепторов к эстрогену по сравнению с обычным миометрием, что ещё больше усиливает гормональное влияние. В период менопаузы, когда уровень гормонов падает, часто отмечается регресс опухоли. Также развитию подбрюшинный миомы матки способствуют такие факторы:
- стрессы, психоэмоциональное напряжение;
- повышенная масса тела;
- отсутствие родов до 30 лет;
- прерывания беременности (аборты и выкидыши);
- хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
- оперативные вмешательства на женских репродуктивных органах, в том числе миомэктомия в анамнезе;
- опухолевые процессы в яичниках или молочных железах;
- эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников и гипофиза;
- наследственно отягощённый анамнез (наличие случаев миомы матки в семье).
Как проявляется
Подбрюшинная миома матки в большинстве случаев, особенно при малых ее размерах, протекает бессимптомно. Ее проявлениями могут быть:
- чувство тяжести и боли внизу живота (схваткообразные во время менструации или постоянные тянущие и давящие болевые ощущения, зачастую усиливающиеся при физической нагрузке);
- боли в поясничной области и в нижних конечностях;
- болезненный половой акт;
- дизурические явления (чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, затрудненное или учащённое мочеиспускание);
- запоры и дискомфорт при дефекации;
- бесплодие.
Препятствовать наступлению беременности может субсерозная миома матки больших размеров и интрамурально-субсерозная миома. Патологические образования в этом случае вызывают деформацию органа и могут способствовать возникновению кровотечений. Если опухоль сдавливает фаллопиевые трубы и нарушает их проходимость, то это мешает продвижению яйцеклетки.
Возникновение острой выраженной боли внизу живота зачастую свидетельствует о развитии осложнений. В первую очередь необходимо исключить некроз миоматозного узла вследствие перекрута его ножки или тромбоза питающих сосудов. В этом случае может возникнуть клиника острого живота. Женщину будут беспокоить интенсивная боль, повышенная потливость, слабость, она может потерять сознание. Эта ситуация требует немедленной госпитализации и проведения срочного оперативного вмешательства.
Как обнаружить
Наличие подбрюшинной миомы матки можно уже заподозрить при проведении обычного гинекологического осмотра. Врач обнаруживает увеличенное тело матки, которое имеет бугристый неровный контур. В случае одиночного узла прощупывается округлое образование с чёткими контурами, соединённое с телом матки.
Для удобства оценки множественной миомы размер опухоли обозначается соответственно неделям беременности увеличенной матки. Образование считается больших размеров, если матка соответствует 12 неделям и более, а в случае одиночного миоматозного узла при его диаметре 7 см и более.
Ультразвуковое исследование является стандартным и информативным обследованием при миоме матки. Миоматозные узлы имеют вид округлых образований пониженной эхогенности. Опухоль имеет более плотную структуру, чем неизмеренный миометрий. УЗИ позволяет оценить расположение, размеры и количество миоматозных узлов.
В трудных диагностических ситуациях могут использовать магнитно-резонансную томографию.
Лечение
Выбор метода лечения субсерозной миомы матки обусловлен размером опухоли, количеством узлов и выраженностью симптоматики.
Прежде всего необходимо вести здоровый образ жизни и сбалансированно питаться. Диета при субсерозной миоме матки должна включать в себя продукты, снижающие эстроген (клетчатка, семена льна, зерна пшеницы) и обладающие противораковыми свойствами (достаточное количество овощей и фруктов, соя, чеснок и др.).
Из консервативной терапии используют препараты агонистов гонадотропин рилизинг гормона и селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Эти лекарственные средства в основном используются для проведения предоперационной подготовки.
Наличие миомы матки больших размеров, ее симптомное течение, быстрый рост опухоли и появление признаков малигнизации являются показаниями для проведения оперативного лечения. В настоящее время используются:
- Экстирпация/ампутация матки с/без придатков (удаление матки с шейкой/без шейки) посредством лапаротомии или лапароскопии.
- Органосохраняющее лечение:
- миомэктомия с метропластикой лапаротомическая или лапароскопическая;
- эмболизация маточных артерий;
- ФУЗ-абляция.
У женщин репродуктивного возраста с неосуществленной детородной функцией по возможности проводятся органосохраняющие операции, приветствуется лапароскопический доступ (через маленькие дырочки на передней брюшной стенке вместо классического разреза). Метод эмболизации маточной артерии основан на блокировании кровотока в сосудах и нарушении питания миоматозных узлов, что ведёт к замещению их ткани соединительной. ФУЗ-абляция вызывает возникновение теплового некроза в ткани опухоли в результате воздействия высокоинтенсивного ультразвука.
Подбрюшинная миома и беременность
Влияние беременности на развитие подбрюшинной миомы матки невозможно предсказать. В некоторых случаях гормональные изменения в период вынашивания плода значительно ускоряют рост опухоли и могут вызывать возникновение новых узлов. Однако уменьшение размеров миомы матки во время беременности также не является редкостью.
Разберемся, чем опасно существование беременности и субсерозной миомы одновременно. Опухоль может вызывать прерывание беременности на разных сроках, способствовать преждевременным родам. Прогноз заболевания напрямую зависит от размера и количества миоматозных узлов. При небольших размерах патологического образования беременность и роды обычно протекают без особенностей и осложнений. Факторами риска развития неблагоприятного сценария является большой размер опухоли и ее множественный характер.
При возникновении осложнений (перекрута и некроза миоматозного узла) оперативное лечение проводят во время беременности. Большой размер опухоли и ее шеечное расположение могут являться показаниями для проведения кесарева сечения.
Источник
Субсерозная миома — доброкачественное гормоночувствительное новообразование, которое состоит из гладкомышечных клеток миометрия и расположено под серозной оболочкой матки. В 60-70% случаев заболевание клинически не проявляется. Некоторых пациенток беспокоят боли в нижней части живота и пояснице, нарушение детородной функции, признаки давления на тазовые органы. Для подтверждения диагноза назначают УЗИ, ангиографию и допплерографию матки, томографию тазовых органов, лапароскопию. Лечение предполагает использование гормональных препаратов, миомэктомию и радикальные вмешательства.
Общие сведения
Субсерозные, или подбрюшинные, миомы (лейомиомы) чаще всего выявляют у женщин старше 30 лет. Вместе с тем, в настоящее время распространенность заболевания в возрастной группе 20-30 лет увеличилась на 30-35%. Женщины в период менопаузы заболевают крайне редко, обычно прекращение менструальной функции сопровождается инволюцией опухоли. У девочек до наступления менархе субсерозные миоматозные узлы не обнаруживаются. Такая статистика подтверждает ведущую роль гормонального фактора в развитии подбрюшинной лейомиомы. Заболеваемость у горожанок существенно выше, чем у женщин, проживающих в сельской местности.
Субсерозная миома матки
Причины субсерозной миомы
По мнению многих специалистов в сфере гинекологии, основными факторами, провоцирующими развитие лейомиомы с подбрюшинным расположением узлов, являются эндокринные нарушения и патологические изменения на уровне клеток миометрия. Непосредственными причинами гормонального дисбаланса служат:
- Нарушения центральной регуляции. Травмы и поражение сосудов головного мозга, опухоли, постоянные стрессы влияют на секреторную активность гипоталамо-гипофизарной области. Одним из проявлений подобных нарушений становится гиперпродукция ФСГ и ЛГ – гонадотропных гормонов, регулирующих эндокринную функцию яичников.
- Экстрагенитальная эндокринная патология. Гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, заболевания надпочечников и некоторые другие болезни сопровождаются нарушением продукции эстрогенов и изменением соотношения их отдельных фракций.
- Заболевания яичников. При новообразованиях, воспалительных процессах, травматических повреждениях придатков матки может изменяться секреция эстрогена и прогестерона – основных женских гормонов, влияющих на пролиферативную активность клеток миометрия.
- Ожирение. Адипоциты обладают эндокринной секреторной активностью, способны выделять эстроген.
- Длительная гормональная контрацепция. Продолжительное подавление овуляции с помощью синтетических половых гормонов может нарушить их естественную продукцию.
- Застой в органах малого таза. Низкая физическая активность, нерегулярная половая жизнь без сексуальной разрядки приводят к венозному застою в матке и придатках с последующим развитием гормонального дисбаланса.
Поскольку гормональные нарушения выявляются не у всех пациенток с субсерозной миомой, некоторые авторы считают, что существенную роль в развитии заболевания играет патологическая чувствительность или активность клеток мышечного слоя матки. К подобным нарушениям приводят:
- Наследственный фактор. Учеными выявлены две группы генов, способных влиять на развитие миоматозных узлов. Одни из них провоцируют повышенную пролиферацию клеток миометрия, другие изменяют чувствительность к эстрогену и прогестерону.
- Травмы миометрия. Частые аборты, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, оперативные вмешательства на матке вызывают локальные изменения гладкомышечных клеток.
Патогенез
На первом этапе формирования субсерозного узла патологические изменения происходят на клеточном уровне. В некоторых гладкомышечных клетках под действием половых гормонов ускоряются процессы обмена, при этом отмечается повышение тканевой проницаемости. Второй этап патогенеза характеризуется появлением клеточных скоплений, определяемых как микроскопические узлы. На третьем этапе новообразования определяются макроскопически. Узлы могут формироваться на широком основании или тонкой ножке, по которой проходят питающие их сосуды. Важным моментом патогенеза подбрюшинной миомы является постепенное снижение чувствительности пролиферирующих клеток к стимулирующему влиянию гормонов и дальнейшее развитие опухоли под действием собственных аутокринопаракринных факторов. По мере увеличения болезнь проявляется клинически снижением сократительной способности миометрия и давлением на смежные органы.
Классификация
Субсерозные лейомиомы могут иметь разные размеры, количество узлов, гистологическое строение и особенности расположения по отношению к матке. Соответственно заболевание классифицируют по следующим критериям:
- По размерам. Различают маленькие миомы размерами до 4-5 недель беременности (до 20 мм), средние – от 4-5 до 10-11 недель (20-60 мм) и большие – от 12 недель (более 60 мм).
- По количеству узлов. Подбрюшинные миомы могут быть единичными и множественными.
- По морфологическому строению. С учетом типа и пролиферативной активности гладкомышечных клеток опухоли бывают простыми, пролиферирующими и предсаркомными.
- По особенностям расположения. Субсерозные новообразования могут расти на поверхности матки, обращенной в брюшную полость, или между ее связками; иметь широкое основание или ножку.
Симптомы субсерозной миомы
Клиническая симптоматика выявляется только у 30-40% пациенток и свидетельствует о значительной давности заболевания. Единичные и маленькие неоплазии обычно развиваются бессимптомно и впервые выявляются при гинекологическом УЗИ. Для подбрюшинного роста узлов нехарактерно нарушение менструального цикла. Если опухоль имеет широкое основание, сократительная активность миометрия может нарушаться, что клинически проявляется обильными и длительными месячными, развитием анемии с бледностью кожи, жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, низкую работоспособность, периодические головокружения и головные боли.
При опухолях больших размеров наблюдается болевой синдром и признаки давления на смежные органы. Пациентки жалуются на периодические боли в пояснице, которые могут усиливаться во время менструации. Особенно сильные болевые ощущения возникают при срастании миоматозного узла с брюшиной. При давлении неоплазии на мочевой пузырь учащаются позывы к мочеиспусканию. Сдавливание прямой кишки проявляется запорами, учащенными позывами к дефекации, увеличением геморроидальных узлов. Значительно реже миома нарушает венозный отток от конечностей, что сопровождается отеками. В отличие от субмукозных опухолей, подбрюшинные новообразования меньше влияют на репродуктивную функцию – невозможность забеременеть или выносить ребенка обычно отмечают только те женщины, у которых рост узла привел к формированию загиба матки или значительной деформации ее полости.
Осложнения
Наиболее опасными осложнениями субсерозной миомы являются перекрут ножки, некроз или инфаркт, которые сопровождаются интенсивными болями в пояснице и нижней части живота, резкой слабостью, потливостью, рвотой, повышением температуры, нарушением функций прямой кишки и мочевого пузыря. При подбрюшинном расположении новообразования также может наблюдаться вторичная анемия из-за кровопотери, бесплодие и преждевременное прерывание беременности, миксоматозная трансформация опухоли, гиперпластические процессы в эндометрии. Озлокачествление происходит крайне редко (не более чем в 0,25-0,75% случаев).
Диагностика
При постановке диагноза субсерозной миомы особую роль играют специальные методы исследования, позволяющие обнаружить новообразования, определить их размеры, уточнить особенности кровоснабжения, расположения, структуры. В диагностическом плане наиболее информативны:
- Гинекологический осмотр. Во время бимануального обследования пальпируется увеличенная матка и узлы на ее поверхности.
- Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ . Выявляются миомы, связанные с маткой и растущие в сторону брюшной полости, определяются их размеры, структура и локализация.
- Допплерография и ангиография матки. Позволяют оценить интенсивность кровотока, визуализировать кровеносную систему матки и обнаружить признаки, свидетельствующие о злокачественном процессе.
- МРТ и КТ тазовых органов . Обеспечивают получение максимально точной топографической картины органов малого таза и миоматозных узлов.
- Диагностическая лапароскопия. Подбрюшинные лейомиомы определяются в виде округлых бледно-розовых образований с блестящей гладкой поверхностью.
Из лабораторных анализов могут быть показательны общий анализ крови (выявляется эритропения и низкий уровень гемоглобина) и исследование уровня половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона). Дифференциальная диагностика проводится с беременностью, саркомой матки, опухолями яичников и забрюшинными новообразованиями. При необходимости пациентку консультирует онкогинеколог, эндокринолог, уролог, хирург, терапевт.
Лечение субсерозной миомы
Больным с подбрюшинными узлами небольших размеров при сохраненной репродуктивной функции, отсутствии жалоб и признаков роста неоплазии рекомендовано динамическое наблюдение с осмотром гинеколога раз в год. При других формах заболевания специалист предлагает соответствующее консервативное, комбинированное или хирургическое лечение. Женщинам с медленнорастущими новообразованиями размером до 12 недель и умеренно выраженной клинической симптоматикой показана гормональная и симптоматическая терапия. Схема лечения может включать:
- Ингибиторы секреции гонадотропных гормонов. Назначение антигонадотропинов и агонистов ГнРГ (гонадотропных рилизинг-гормонов) способствует стабилизации и уменьшению размеров узлов.
- Гестагенные и эстроген-гестагенные препараты. Позволяют корригировать гормональный дисбаланс и остановить рост опухоли у женщин репродуктивного возраста, стабилизировать эффект аГнРГ и антигонадотропинов.
- Андрогены. С целью медикаментозного прекращения менструальной функции рекомендованы пациенткам старше 45 лет, которые не планируют беременность.
- Симптоматические средства. При наличии болевого синдрома назначают анальгетики, при метроррагиях – гемостатики и препараты для сокращения матки. По показаниям применяют препараты железа, витамины, минеральные комплексы и т. п.
Одним из лучших решений для пациенток детородного возраста с единичным или несколькими медленнорастущими неоплазиями размерами от 50 мм при наличии клинических проявлений является комбинированная терапия. Метод предполагает проведение консервативной миомэктомии, перед которой для стабилизации роста миоматозных узлов назначают агонисты ГнРГ. Курсовое лечение препаратами, угнетающими секрецию гонадотропных гормонов, также рекомендовано в послеоперационном периоде для профилактики рецидива.
При быстрорастущих подбрюшинных миомах размером более 60 мм, выраженном болевом синдроме, метроррагиях, нарушениях репродуктивной функции и работы тазовых органов показаны хирургические методы. В отличие от подслизистых миом, при лечении субсерозных новообразований не рекомендуется применять эмболизацию маточных артерий из-за высокого риска некроза. С учетом репродуктивных планов женщины и особенностей течения заболевания выполняют различные органосохраняющие и радикальные вмешательства:
- Лапароскопическую и лапаротомическую миомэктомию. Для отсечения и энуклеации подбрюшинных узлов используют механические, электро- и лазерохирургические инструменты.
- ФУЗ-абляцию. Несмотря на малую инвазивность, метод применяют ограниченно. Его нельзя назначать при наличии 6 и более узлов, неоплазиях больших размеров и опухолях на ножке.
- Полурадикальные и радикальные операции. В ходе трансвагинальной, лапароскопической или лапаротомической операции выполняются дефундация, высокая и обычная надвлагалищная ампутация или тотальная экстирпация матки.
Прогноз и профилактика
Субсерозная миома является доброкачественным новообразованием с низким риском малигнизации и благоприятным прогнозом. Своевременное выявление заболевания и правильная тактика лечения позволяют восстановить менструальную и репродуктивную функцию. Чтобы уменьшить риск развития подбрюшинных узлов и возникновения осложнений при наличии опухоли, рекомендуется регулярно наблюдаться у гинеколога (особенно при заболеваниях, сопровождающихся гиперэстрогенемией), рационально использовать методы контрацепции, строго по показаниям проходить инвазивные процедуры.
Источник
