Миома матки презентация скачать бесплатно
1. Миома матки
2. Миома матки
• Миома матки- моноклональный,
гормончувствительный
пролиферат, состоящи из
фенотипически измененных
гладкомышечных клеток
миометрия.
3. Частота миомы матки
• Частота в общей популяции колеблется от 70
до 85 %
• Частота в структуре гинекологических
заболеваний по данным различных авторов,
от 10 до 27% [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,
2004; Bianchi S. et al., 1993; Parazzini F.,
Chiaffarino F. 2006].
4. Этиопатогенез миомы матки
• Опухолевый рост является следствием нарушения
тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом
между двумя процессами:
• -клеточной пролиферацией;
• — апоптозом;
• Клетки миомы матки обладают значительно более
высокой миотической активностью в обе фазы
менструального цикла, чем клетки неизмененного
миометрия.
5. Этиопатогенез миомы матки
• Ключевыми факторами патогенеза миомы
матки считаются:
• половые стероидные гормоныфизиологические регуляторы клеточной
пролиферации миометрия.
• В отличие от нормального миометрия миома
содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов
на единицу объема ткани, число которых особенно
возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань
миомы матки чрезвучайно чувствительно к
эстрогенам.
6. Этиопатогенез миомы матки
• В последние годы основопологающее
значение приобретает:
• « прогестероновая » гипотеза, в
соответствии с которой, не только
эстродиол 17-в, но и, в большей степени ,
прогестерон играет ключевую роль в
инициировании каскада малекулярногенетических нарушений, возникающих в
процессе роста опухоли.
7. Этиопатогенез миомы матки
• Основными модуляторами клеточного
роста являются :
• инсулиноподобный фактор роста,
• семейство эпидермального фактора роста
• трансформирующий фактор роста.
8. Классификация миомы матки
1.
2.
1.
2.
По локализации в различных отделах матки в 95%
наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5%в ее шейке.
По отношению к мышечному слою матки различают
три формы роста опухоли:
Интрамуральная форма (межмышечную)( опухоль
распологается в толще стенки матки)
Субмукозная (подслизистую) ( рост миомы происходит
по направлению к полости матки)
Субсерозная (подбрюшинную)( рост миомы
происходит по направлению к брюшной полости).
9. Клиника миомы матки
Оснавными симптомами миомы матки
являются:
-боли,
-кровотечение,
-нарушение функции соседних органов.
Нередко миома матки протекает
« безсимптомно»- т.е
-отсутствует жалобы
-нарушения менструальной функции;
10. Диагностика миомы матки
Гинекологический осмотр позволяет обнаружить:
— увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности),
— с бугристой ( узловатой) поверхностью,
— плотной консистенцией.
Среди методов инструментальной диагностики миомы матки
применяется:
— ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое
сканирование)
— МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
— Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного
возраста )
— Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения
более точной диагностики и хирургического лечения
— лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерознойинтрамуральной формах ).
11. Среди методов инструментальной диагностики миомы матки
• Ультразвуковое сканирование
(трансвагинальное ультрозвуковое
сканирование);
• МРТ матки (для уточнение локализации и
размеров).
• Гистероскопия ( при субмукозной форме у
женщин репродуктивного возраста )
• Лапароскопия ( у женщин репродуктивного
возраста для проведения более точной
диагностики и хирургического лечения
• Лапароскопическая миомэктомия- при
субсерозной и субсерозной-интрамуральной
формах ).
12. Ультразвуковая диагностика подбрюшинной миомы матки.
На эхограмме субсерозная миома матки
идентифицируется в виде:
— образования округлой конфигурации, сповышенным
уровнем звукопроводимости
— плотно спаянной маткой.
Субсерозные узлы миомы на широком оснавании
характеризуется определенными эхографическими
признаками:
— акустическое отражение от поверхности опухоли,
обращенной в брющную полость отличается
повышенной звукопоглащаемостью.
13. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подбрюшинной миомы матки.
• Угасание амплитуды волновых колебаний
от маточной поверхности опухоли к
брюшной.
• Осутствие эффекта « врастания» опухоли в
миометрий,
• Повышенная смещаемость опухоли по
отношению матки
• Округлой формой,
• С гладкой блестящей поверхностью
• Бледно-розовым оттенком.
14. Гистероскопические признаки миомы матки
Эндоскапическая картина подслизистой
миомы матки основывается на визуализации
в ее полости образования:
округлой или овальной формы
бледно-розового цвета
с гладкой поверхностью.
Узлы миомы небольших размеров ( дм до 3040 мм) на тонком основании, расположенные
в верхних отделах полости матки,
определяются ввиде:
« гроздьев»
бледно- розового или белесоватого оттенка,
свисающих в ее просвет.
15. Гистероскопические признаки миомы матки
Подслизистые узлы миомы на широком
оснавании идентифицируется в виде:
фиксированного бугорка на
поверхности одной из стенок матки;
Межмышечная миома матки с
центрипетальным ростом определяется в
виде:
выпячивание над одной из стенок
матки бледно- розового цвета с
гладкой поверхностью.
16. МРТ- признаки миомы матки
• Четко отчерченные образования, резко
выделяющиеся из окружающего
миометрия.
• С интенсивного сигнала от равномерно
низкой до равномерно высокой.
• Миомы с дегенеративными изменениями (
гиалиновые, кистозные ) имеют :
• характерный пятнистый или гомогенный
вид с неодродными по интенсивности
сигналом.
17. МРТ- признаки миомы матки
• Миома с кальцификатами выглядит как
образование :
• с равномерно высокой интенсивностью
сигнала,
• четко отграниченная кольцом низкой
интенсивности от окружающего
миометрия.
18. Лапароскопическая картина миомы матки
• Увеличенная в размерах матка с
неровной поверхностью при
субсерозно — интрамуральной форме
иили округлое образование на
«ножке», возвышающееся над
серозной поверхностью матки.
19. Показания к хирургическому лечению миомы матки
• Размер матки, соответствующие 12 и более
недель беременности
• маточные кровотечения
• Абдоминальные и тазовые боли;
• Нарушение функции соседних органов;
• Быстрый рост;
• Рост после менапаузы;
20. Показания к хирургическому лечению миомы матки
• Бесплодие (в отсутствие других причин)
• Привычные выкидыши (в отсутствие других
причин)
• Быстрый рост;
• Рост после менапаузы;
21. Лечение миомы матки
• Медикаментозное лечение,
направленное на контроль роста
миомы и развития симптомов
заболевания.
• Хирургическое лечение:
• А. органосохраняющие операции:
• абдоминальная,
• лапароскапическая
• гистероскопическая
миомэктомия,применяемые при
нериализованной репродуктивной
функции
22. Лечение миомы матки
• Б. радикальные операции:
• — гистерэктомия, применяемая при
множественной миоме матки больших
размеров и у женщин с реализованной
репродуктивной функцией.
• Малоинвазивные органосохраняющие
методы лечения:
• — эмболизация маточных
артерий(ЭМА),
• -миолиз различными источниками
энергии).
23. Эмболизация маточных артерии
Эмболизация маточных артерий (ЭМА,
эндоваскулярная эмболизация маточных
артерий) – это малоинвазивное
вмешательство, в ходе которого через прокол
бедренной артерии (пункцию), по
внутрисосудистому катетеру в сосуды,
питающие миому, вводятся частички
специального эмболизационного препарата.
24. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
• Внедрение в практику новых
высокотехнологичных методов лечения ;
• сохранение менструальной функции;
• сохранение репродуктивной функции [Бреусенко
В.Г. и соавт., 2006; Капранов С.А. и соавт., 2007,
Usadi R.S. et all., 2007, Yamagami T. et all., 2009].
25. Механизм лечебного воздействия ЭМА
Закупорка питающих миоматозные узлы
мелких сосудов так называемого
перифибройдного сплетения лишает
добракачественную опухоль артериального
питания, ишемизирует ее, что
сопровождается асептическим некрозом
ткани миомы с последующим гиалинозом и
фиброзом.
26. Техника проведения эмболизации маточных артерий
27. Техника проведения эмболизации маточных артерий
• Эмболизация маточных артерий
выполняется :
• в специально оборудованной
рентгеноперационной,
• под контролем ангиографического
оборудования,
• без наркоза,
• в положении пациентки лежа на
операционном столе.
28. Техника проведения эмболизации маточных артерий
• Первым этапом вмешательства
является:
• пункция правой общей бедренной артерии.
• местная анестезия кожи (в зоне прокола в
верхней части бедра)
• пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5
мм), через которую вводится тонкий катетер
(диаметр 1,2 мм).
29. Техника проведения эмболизации маточных артерий
• под контролем ангиографии :
• данные выводятся на монитор,
• внутрисосудистый катетер проводится до
маточных артерий.
• через катетер вводится эмболизационный
препарат,
30. Техника проведения эмболизации маточных артерий
• С током крови эмболы ПВА:
• мигрируют,
• закупоривает артерии перифибройдного
сплетения (питающего миому и частично сосуды
неизмененного миометрия).
• В результате :
• в миоматознам узле происходит редукция
артериального кровотока, в то время как
кровообращение непораженного миометрия
практический полностью восстанавливается.
31. Показания к ЭМА
• Бессимптомная (3,8%) или
симптомная миома матки;
• Менометроррагия ( 51,9%)
• Диспареуния (7%);
• Сдавления соседних органов
(20,5%);
• Бесплодие(16,8%)
32. Факторы влияющие на показаний к ЭМА
• Наличие различных сопутствующих
заболеваний(21%);
• Рецидив заболевания после
органосохраняющих методов
хирургическоголечения (лапароскапическая
или трансцервикальная миомэктомия; 9%)
• Не эффетивность гормональной терапии
(7%);
33. Факторы влияющие на показаний к ЭМА
• Субъективная мотивация самих больных,
связанная с нежеланием потери органа
(36%);
• Со страхом перед наркозом и операцией
(27%);
• С боязнью раннего старения (19%);
• С доверием к новой методике лечения
(11%);
34. ЭМА при субмукозной миоме матки
• ЭМА была выполнена 144 пациенток с единичной или
множественной субмукозной миомай матки.
• По классификации C.Wamsteker и A.de Blok (1995),
лидирующие узлы отнасились к 0 типу — 8,3%;
• К 1 типу – 23,6%;
• Ко 2 типу- 68,15%;
При 0 типе узлов:
• миолизис наблюдался у 58,3%;
• Экспульсия- у 41,7%;
• 1-2-м типах – 22,7% и 21,2%;
35. Постэмболизационный период
• В течение 12-18 мес происходит
прогрессивное уменьшение размеров
миоматозных узлов и матки в целом в
среднем на 83% с восстановлением
архитектоники полости матки.
• Устранение симптомов менометроррагии
(97,9%);
• Исчезновение симптомов сдавления
близлежащих органов (88,6%);
36. Постэмболизационный период
• Исчезновение симптомов диспареуниии
(99%);
• Пиометра и эндометрит (2,6%) после 3-6 мес
( у больных со 2-м типом субмукозных узлов,
при размерах 10 см и площади фиксации в
миометрии менее13 от объема узла);
• Маточное кровотечения (1,2%);
• 1-го типа дм до 7см;
• 2-го типа дм 10-11см;
37. Постэмболизационный период
• Адекватное определение показании к ЭМА;
• Правильная тактика ведения
постэмболизационного периода
• Способствовует:
• Восстанавлению топографии полости матки
и сократительной способности миометрия
(87%);
• Нормализации менструальной функции
(97%;)
38. ЛИТЕРАТУРА
1. Билан М. И., Козюра О. П. // Международ,
журн. интервенц. кардиоангиол. — 2004. —
№ 4. — С. 43—46.
• 2. Бобров Б. Ю., Капранов С. А.,
Златовратский А. Г. и др. // Бюл. НЦ ССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания» 2006. — Т. 7, № 3. — С. 105.
• 3. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Капранов
С. А. и др. // Вопр. гин., акуш. и перинат. —
2005. — Т. 4, № 4. — С. 44-48.
39. ЛИТЕРАТУРА
• 4. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Капранов
С. А. и др. // Акуш. и гин. — 2006. — № 3. —
С. 23—26.
• 5. Доброхотова Ю. Э., Капранов С. А., Бобров
Б. Ю. и др. // Рос. веста, акуш.-гин. — 2005. —
Т. 5, № 2. — С. 44—49.
• 6. Доброхотова Ю. Э., Капранов С. А., Бобров
Б. Ю. и др. // Рос. мед. журн. — 2006. — № 2.
— С. 23—25.
40. ЛИТЕРАТУРА
• 7. Кавтеладзе 3. А., Дроздов С. А., Былое К. В.
и др. // Международ. журн. интервенц.
кардиоангиол. — 2005. — № 7. С. 55.
• 8. Капранов С. А., Бреусенко В. Г., Бобров Б.
Ю. и др. // Международ. журн. интервенц.
кардиоангиол. — 2005. — № 7. С. 56.
• 9. Краснова И. А., Бреусенко В. Г., Капранов
С. А. и др. // Вопр. гин., акуш. и перинат. —
2005. — Т. 4, № 1. — с.
• 46-50.
41. ЛИТЕРАТУРА
• 10. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Капранов
С. А., Краснова И. А. II Международ, мед.
журн. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
• 11. At-Fown Н. et al. // Obstetr. Gynecol. Surv.
— 2002. Vol. 57, N 12. — P. 810-815.
• 12. Amagada J. 0., Karanjgaokar V., Wood A.,
Wiener J. J. // J.
• Obstetr. Gynaecol. — 2004. — Vol. 24; N 1. — P.
86-87.
• 13. Barth М. М., Spies J. В. // J. Vase. Intervent.
Rafiol. — 2003. Vol. 14, N 9, Pt 1. — P. 1177-1182.
Источник
1
Миома матки
2
Миома – самое распространённое доброкачественное опухолевидное образование из гладкомышечных элементов с последующем фиброзированием в условиях тканевой гипоксии.
3
Распространённость патологии: Встречается у 20% женщин старше 30 лет До 40% женщин старше 40 лет 80% операций в гинекологии
4
ГМК (гладкомышечная клетка) Значительная способность к пролиферации Пролиферативная активность под влияние прогестерона: во время лютеиновой фазы и в период беременности.
5
Каждый миоматозный узел состоит: — Стабильное ядро Тот объём, который остаётся после любого регрессионного метода лечения. Примерно 50% — Регрессируемая часть Объём, который может уменьшиться. 50%
6
Клинически незначимый размер узла? Миоматозный узел не может исчезнуть полностью, даже при полном прекращении его кровоснабжения. Его предельно минимальный размер определяется стабильным ядром. Зависит от локализации. /Для субмукозного узла клинически незначимого размера не существует/. Примерно составляет мм. Тихомиров А.Л., Гришин Г.П./Современное органосохраняющее лечение миомы матки/Consilium medicum/2008/том 10/6
7
Подходы к лечению миомы матки: Радикальный – гистерэктомия. «Нет органа – нет проблемы». Показания: наличие гигантских миом и невозможность использования других методов. Консервативно-пластический: миомэктомия. Ограничением является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию. Показания: 1. Привычное невынашивание беременности 2. Миоматозные узлы с центрипетальным ростом 3. Миома – причина бесплодия 4. Поздний репродуктивный возраст.
8
Стабильно-регрессионный подход Прекращение кровоснабжения миоматозных узлов: ЭМА, трансвагинальная окклюзия, лапароскопическое или лапаротомическое лигирование маточных артерий. Противопоказания: Гигантские узлы, пограничные или злокачественные процессы в гениталиях. Подходы к лечению миомы матки:
9
Временно-регрессивный подход Суть метода в уменьшении миоматозных узлов до клинически незначительных размеров (15 мм) с последующей стабилизационным этапом или наступлением менопаузы. Интукторы регрессии (агонисты ГРГ, блокаторы рецепторов к прогестерону) уменьшают размер узла максимум до 50%. Их нецелесообразно применять при узлах не более 3-4 см в диаметре.
10
Индукторы регрессии: Агонисты ГнРГ и Антигонадотропины -Могут наполовину уменьшить размер узла -Купируют меноррагию и боли в области таза -Угнетают маточный кровоток и повышают гемоглобин и гематокрит. -Количество эстрогеных и прогестероновых рецепторов не изменяется -Нет влияния на апоптоз в миоме матки Т.е. уменьшение размеров миомы связано со снижением циркуляции половых гормонов, а не изменениями в рецепторах Используются в течение 6 месяцев. Более длительный приём нецелесообразен из-за побочных действий. + —
11
Как стабилизировать достигнутый эффект? Как исключить рецидивы и провести их профилактику? I этап лечения – базовая терапия Агонисты ГнРГ, антигонадотропины, миомэктомия II этап – поддерживающая терапия Приём КОК до планируемой беременности или менопаузы. Механизм действия КОК, препятствующий росту миомы, связан с гестагенным компонентом.
12
«сильные гестагены»
13
Дезогестрел имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона.
14
Блокируя рецепторы к прогестерону, дезогестрел не вызывает пролиферативных изменений в миометрии
15
Дизайн исследования: основная группа 162 больных миомой, возрасте от 20 – 53 лет Группа IA: 60 пациенток Группа IB: 52 пациентки Группа IC: 50 пациенток 1,6-5,9 см миомы Неместран 2,5 мг х 2 раза в неделю (6 месяцев) Новинет по контрацептивной схеме 1,3 – 3,4 см Новинет по контрацептивной схеме От 3 х см в диаметре Консервативная миомэктомия Неместран (6 месяцев) Новинет по контрацептивной схеме Контрольную группу составили 50 пациенток, которым проводился только первый этап лечения: неместран или консервативная миомэктомия.
16
Результаты У пациенток контрольной группы, которым проводили только первый этап лечения (неместран или миомэктомия) -через 6 месяцев рост узла у 9% -через 12 месяцев рост узла у 35% На фоне поддерживающей терапии /Новинет/ рост узла только у 3% женщин. 35% 9% На фоне поддерживающей терапии Новинетом – всего 3%
17
Итог работы – алгоритм лечения миомы матки. МИОМА До 2 х см 2 -3 см Более 3 х см Механизм действия КОК при миоме связан с гестагенным компонентом Необходим «сильный» гестаген, который может блокировать рецепторы к гестагену, но не вызывать пролиферацию. Возможна монотерапия КОК I этап лечения – агонисты/ антигонадотропины II этап — КОК Оперативное лечение При миомэктомии – поддерживающая терапия КОК. «Дифференцированный подход к лечению миомы матки» Тихомиров А.Л. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, т 7, 3
18
«Миома матки – это такое заболевание, которое очень легко профилактировать… Длительный приём оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов, инвазивных вмешательств…могут коренным образом изменить ситуацию». Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М./Миома матки/Медицинское информационное агентство/Москва/2006
19
Ключевое сообщение НОВИНЕТ применяется в консервативной терапии миомы матки, так как дезогестрел надёжно блокирует рецепторы к прогестерону.
Источник