Миома матки приговор отменяется
Миома матки одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Миома развивается у более чем 80% женщин, однако только 30% женщин сталкиваются с симптомами этого заболевания. Как всякое заболевание, миома достаточно хорошо изучена, о ней написано много статей, разработаны щадящие методы лечения, но женщине, которой врач ставит такой диагноз, становится страшно. Ей кажется, что жизнь останавливает свой бег. В этот момент важно перестать бояться, а вместе с врачом разработать тактику предстоящего лечения. Как говорилось в былые времена: «Врага надо знать в лицо». Мы решили обратиться с вопросами, которые часто задают женщины к главному врачу Медицинского центра «Здоровье Человека», гинекологу-эндокринологу, к.м. н., врачу высшей категории Мукановой Светлане Александровне.
Светлана Александровна, скажите, что такое миома матки?
— Миома матки это доброкачественное образование в мышечной стенке матки. Ее также называют фиброидом, лейомиомой или фибромиомой. В зависимости от размеров и локализации, образование может проявляться болями или кровотечением. Обычно, симптомы усиливаются после менопаузы, когда уровень женского гормона эстрогена, циркулирующего в крови, значительно снижается. Тем не менее, подобные симптомы могут сохраняться даже у тех женщин в менопаузальном периоде, которые получают гормонозаместительную терапию эстрогеном.
Размеры миом могут варьировать от очень маленьких до размеров крупной картофелины. В некоторых случаях, матка может увеличиваться до размеров 5-го месяца беременности или более. Миома может локализоваться в различных частях матки.
Существуют три наиболее частые локализации миом:
Субсерозная миома развивается из внешней части матки и растет наружу в полость таза. Обычно, она не влияет на течение месячных, но может причинять дискомфорт, связанный с ее размерами и давлением на окружающие ткани, которое она оказывает.
Интрамуральная миома, которая развивается из среднего мышечного слоя, приводит к увеличению матки сверх нормальных размеров. Это наиболее часто встречающаяся форма миомы. Она может приводить к нарушению менструального цикла, возникновению болей или ощущению давления в тазу.
Субмукозная (подслизистая) миома, возникающая глубоко в матке, сразу под тонким слоем слизистой, выстилающей ее полость. Это наименее распространенная форма миомы, но она часто приводит к возникновению выраженных и длительных симптомов.
Миома матки не является истинной опухолью, ее называют «опухолеподобным образованием«, то есть миома матки похожа на опухоль, но по своим характеристикам ею не является.
Миома матки не озлокачествляется, то есть она не превращается в злокачественную опухоль. Злокачественная опухоль матки — лейомиосаркома — очень редкая опухоль и она возникает независимо от наличия в матке миоматозных узлов. Сам миоматозный узел в саркому не превращается.
О. М.: Известен ли механизм возникновения миомы, что провоцирует развитие данного заболевания?
— М.С.А: Каждый узел миомы матки растет из одной мышечной клетки. Эта клетка, вследствие повреждения, начинает делиться и вокруг нее образуется скопление вновь образованных клеток, количество их возрастает, и они начинают формировать узел.
По своей природе миома матки похожа на такие образования как липома или фиброма, которые часто можно встретить на коже в виде плотных шариков разного размера. Отличие миомы матки от этих образований в том, что она растет в матке — органе, который зависит от колебания половых гормонов, и поэтому миома матки так же к ним чувствительна.
До сих пор неизвестно, как образуются клетки-предшественники миомы матки. Существует 2 теории: по одной из них мышечные клетки стенки матки получают дефект еще во время внутриутробного развития, вторая теория предполагает, что дефектные клетки образуются в процессе каждого менструального цикла, однако большая их часть погибают и только единичные дают рост миоматозного узла. Вторая теория считается наиболее очевидной.
Во время каждого менструального цикла во второй фазе под воздействием прогестерона (один из женских половых гормонов) происходит увеличение количества мышечных клеток матки — матка таким образом готовиться к вступлению в беременность. Если беременность не происходит, уровень прогестерона резко снижается в организме, начинается менструация, а вновь образованные мышечные клетки погибают. Однако некоторые клетки могут оставаться. Эти оставшиеся клетки вероятнее всего и являются предшественниками миоматозных узлов. Большинство этих клеток рано или поздно все равно погибают, а единичные дают рост.
Есть целый ряд факторов, которые могут дополнительно воздействовать на эти клетки и стимулировать их размножение. К ним относятся:
1. Инфекции и воспаления
2. Различные вмешательства на матке — выскабливания, аборты, агрессивное пособие в родах, хирургические операции
3. Множество менструаций — другими словами малое количество беременностей в жизни.
Миома матки – частая проблема женщин с нарушением менструального цикла, ожирением и мастопатией.Причиной болезни может стать неполноценная половая жизнь. Еще одна важная причина – неблагоприятная наследственность. Она приводит к возникновению миомы почти у всех женщин в семье.
О.М.: Каковы типичные проявления и симптомы миомы?
— М.С.А.: В зависимости от локализации, размеров и количества фиброидов они могут приводить к:
• Тяжелому, продленному менструальному периоду и необычным месячным кровотечениям, иногда со сгустками крови. Это часто приводит к развитию анемии.
• Болям в тазу
• Появлению чувства давления и тяжести в тазу
• Болям в спине или в ногах
• Болям во время сексуальных контактов
• Сдавливанию мочевого пузыря, что приводит к стойкому учащенному мочеиспусканию
• Сдавливанию кишечника и, как следствие, к запорам и ожирению
• Ненормальному увеличению размеров живота
О. М.: Как диагностируется миома?
— М.С. А.: Миома обычно диагностируется при внутреннем гинекологическом осмотре. Ваш доктор проводит исследование таза с тем, что бы определить, не увеличилась ли матка. Наличие миомы чаще всего подтверждается с помощью ультразвукового исследования брюшной полости. Миома также может быть обнаружена с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Все эти методы исследования безболезненны. Лечение зависит как от размеров и локализации миомы, так и от степени выраженности симптомов.
О.М.: Как лечится миома матки?
— М.С.А.: Большинство миом не проявляются и не нуждаются в лечении. Когда же появляются симптомы, чаще всего, первым шагом является медикаментозное лечение. Оно может включать назначение противозачаточных препаратов, содержащих эстроген, использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или гормональную терапию. У многих пациентов, удается контролировать симптомы с помощью этого лечения и дополнительной терапии не требуется. Одни гормональные препараты имеют побочные эффекты, другие небезвредны при длительном применении, поэтому они назначаются на какое-то время. Часто миома возобновляет свой рост при окончании медикаментозной терапии.
• Следующим шагом используют более инвазивные методы лечения. Наиболее распространенными являются следующие методы лечения:
• Эмболизация маточных артерий (фиброида)
• Это новый, не хирургический метод лечения. При этом специально обученный специалист делает тончайший разрез в паху и проводит тонкие трубочки (катетеры) через бедренную артерию. Когда катетер достигает маточной артерии, врач вводит в ее просвет мельчайшие частички из пластика или желатина с тем, чтобы прекратить ток крови к опухоли, что приводит к ее дегенерации и сморщиванию.
• Миомэктомия
• Миомэктомия — это хирургическая операция, при которой удаляется только миома, а не вся матка, что сохраняет женщине возможность иметь детей. Существует несколько способов выполнения миомэктомии, включая гистероскопическую миомэктомию, лапароскопическую миомэктомию и абдоминальную (обычную) миомэктомию:
Гистероскопическая миомэктомия:
• Гистероскопическая миомэктомия используется только для миом располагающихся прямо под слизистым слоем полости матки и выступащих в ее просвет. При этом не прибегают к разрезу. Врач вводит гибкий прибор (гистероскоп) через влагалище и шейку в матку и удаляет фиброид, используя специальные хирургические инструменты через гибкий гистероскоп. Обычно эта процедура проводится под общим наркозом.
• Лапароскопическая миомэктомия:
• Лапароскопическая миомэктомия может быть использована, когда миома располагается снаружи матки. При этом делаются небольшие разрезы на животе с тем, что бы доктор мог ввести в брюшную полость зонд с прикрепленной к нему миниатюрной видеокамерой и другой зонд, через который в брюшную полость вводятся специальные хирургические инструменты для удаления опухоли. Эта операция также выполняется под общим наркозом.
• Абдоминальная миомэктомия:
• Это хирургическая операция, при которой один разрез делается на животе с тем, что бы открыть доступ к матке, другой разрез делается на самой матке, с тем, что бы удалить опухоль. После удаления миомы, матка и передняя брюшная стенка зашиваются. Эта операция выполняется под общим наркозом и требует обязательного нахождения пациентки в клинике в течение нескольких последующих за операцией дней.
• Гистерэктомия
• Примерно треть всех выполняемых гистерэктомий связана с миомами. При гистерэктомии матка полностью удаляется либо через влагалище, либо путем лапароскопической или открытой хирургической операции. Операция выполняется под общим наркозом и требует нескольких недель восстановительного периода. Гистерэктомия наиболее часто применяемое лечение миомы матки. Она обычно выполняется у женщин, которые вышли из детородного периода или не планируют больше иметь детей.
О.М.: Что такое эмболизация фиброида?
— М.С.А.: На медицинском языке эта процедура называется эмболизация маточной артерии (ЭМА) и представляет женщинам новую альтернативу лечения миомы. ЭМА — малоинвазивная процедура, это означает что она требует лишь точечного кожного разреза. При ее выполнении пациентка находится в сознании, но седатируется — чувствует сонливость и не чувствует никакой боли.
Эмболизация миомы выполняется специально обученным специалистом рентгенохирургом (интервенционным радиологом) владеющим методами минимально инвазивного лечения. Врач делает маленький, несколько миллиметров, кожный разрез в паховой области и вводит в артерию катетер. Катетер проводится по артериям до матки, при этом доктор следит за его перемещением с помощью флюороскопии. После этого, врач вводит в артерию, кровоснабжающую миому, мельчайшие, размером с песчинку, частички пластика или желатиновой губки. Это прекращает приток крови к опухоли и приводит к ее сморщиванию. Обычно, эта процедура повторяется и на артерии с другой стороны. После эмболизации миомы пациентка, обычно, остается в клинике до следующего дня, а еще через 1-2 дня может быть выписана домой. После процедуры назначаются обезболивающие и противоотечные препараты в связи с болями и спазмами, которые могут возникнуть после вмешательства. Иногда отмечается повышение температуры тела, которая снижается с помощью жаропонижающих препаратов. Восстановительный период обычно занимает 1-2 недели, но может потребоваться и больше времени. Хотя эмболизация маточной артерии для лечения миом матки применяется во всем мире только в течение последних 6 лет, сама по себе эмболизация маточных артерий не нова. Уже более 20 лет она применяется для лечения массивных послеродовых кровотечений.
О.М.: Насколько эффективна эмболизация маточных артерий?
— М.С.А.: Исследования, проводившиеся в Соединенных Штатах Америки и Европе, показали, что у 78-94% женщин, которым была выполнена эта процедура, произошло существенное или полное исчезновение болей и других симптомов, связанных с миомой. Процедура оказывается эффективной даже при множественных миомах. У женщин, наблюдавшихся в течение 6 лет после процедуры, не отмечается возобновления симптомов.
О.М.: Связано ли удаление миомы с каким-либо риском?
— М.С.А. Эмболизация фиброида считается очень безопасной процедурой. Тем не менее, имеется определенная степень риска, как и при любой медицинской процедуре. Большинство женщин испытывают умеренные или выраженные болевые ощущения и спазмы в течение нескольких часов после процедуры. У некоторых может возникнуть тошнота и повышение температуры. Все эти симптомы могут контролироваться назначением соответствующих медикаментов. У небольшого числа пациенток известны случаи возникновения инфекции, которая обычно контролируется назначением антибиотиков.
Так же сообщается, что в 1% случаев существует риск повреждения матки, что потенциально может потребовать гистерэктомии. У незначительного числа пациенток известны случаи наступления менопаузы после эмболизации. Однако, у подавляющего большинства пациенток ко времени выполнения эмболизации маточных артерий менопауза либо уже наступила, либо ожидается в течение нескольких следующих лет.
• Миомэктомия и гистерэктомия также сопряжены с серьезным риском, включая инфекцию и кровотечение, требующее переливания крови. У пациенток после миомэктомии могут возникнуть спайки в брюшной полости, ведущие к «слипанию» тканей и органов и, как следствие, бесплодию. Возможные побочные эффекты и осложнения, связанные с каждым конкретным методом лечения, который Вы можете выбрать, Вы должны обсудить с Вашим лечащим врачом.
О.М. Смогу ли я забеременеть после ЭМА?
— М.С.А.: В настоящее время нет достаточных данных о влиянии эмболизации на репродуктивную функцию. Кроме того, большинство женщин, прошедших через эту процедуру не планировали иметь детей в дальнейшем. Тем не менее, некоторые женщины смогли забеременеть и родить ребенка после эмболизации миомы.
О.М.: Светлана Александровна. чтобы Вы могли сказать в заключение нашей беседы?
— М.С.А.: Мне, как доктору, хотелось бы пожелать всем здоровья. Каждой из нас важно помнить: миома не приговор! На сегодняшний день она успешно поддается лечению. Главное: верить в себя и доверять своему лечащему врачу.
Ольга Мостовщикова
Мне встречалось немало пациенток, которым врачи «вынесли приговор»: мол, у вас, дорогая, миома матки, вы обречены на бесплодие! А некоторым еще и запретили беременеть и рожать! Послушные смирились, а непослушные забеременели и все-таки родили.
Давайте разберемся, кто же из них прав.
Миома матки (синонимы: фиброма, фибромиома, лейомиома) –это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Миома матки – самое распространеннее доброкачественное опухолевое заболевание органов малого таза женщин, по данным статистики встречающаяся от 20 до 45 % женщин. До 6% беременных также страдают миомой матки.
Проявления миомы матки очень разнообразны, все диктуется размерами миомных узлов, их локализацией, внутренней структурой, темпами роста. Часто жалоб нет вовсе и опухоль обнаруживается случайно: например, при прохождении скрининга беременности. В других случаях обильные кровотечения, боли, нарушения функции смежных тазовых органов, выкидыши и бесплодие вынуждают женщину обратиться к врачу.
По локализации узлов дифференцируют подслизистую (на тонком основании («ножке») и на широком основании), интрамуральную (интерстициальную) и субсерозную миому (также дифференцируя: на тонком основании («ножке») и на широком основании).
Наверное, ваши мамы еще помнят «сказку» гинекологов про то, как избавиться от миомы: нужно просто забеременеть и родить, вот миома и пройдет сама собой.
Но ведь миома матки – гормонозависимая опухоль: образование узла и его рост связаны с воздействием стероидных гормонов на мышцу матки (миометрий), а при беременности уровень этих самых гормонов повышается, поэтому миома не пройдет, а наоборот, первые 8 недель беременности отмечается интенсивный рост миомных узлов матки.
Вот далее, во 2-м и 3-м триместрах рост узлов приостанавливается, хотя дальнейшее изменение/увеличение размеров узла может быть связано с дистрофическими изменениями в узле: отеком ткани узла, деструктивными изменениями, некрозом.
Как же быть беременным, у которых вдруг обнаружилась миома матки?
Как мы уже сказали, миома миоме рознь, в т.ч. и при беременности. В целом беременных с миомой делят на группы высокого и низкого риска развития осложнений :
К группе низкого риска относят:
женщин до 35 лет; с субсерозной локализацией узла небольших ( до 5 см) размеров.
К группе высокого риска относятся:
- женщины за 35 лет,
- при интрамуральном расположением узлов больших размеров (величина тела матки с узлами еще до беременности составляет 9- 13 см, что соответсвует сроку в 10-13 см нед. беременности);
- с центрипетальным (т.е.к центру матки) направлением роста узла, что приводит к деформации им полости матки;
- с субмукозным или шеечным расположением узла;
- с признаками нарушения кровообращения в узле;
- с диффузным миоматозом ( многочисленными узлами матки);
- с прикреплением плаценты в проекции миоматозного узла.
Чего же опасаться беременным с миомой матки?
- Главное осложнение — это, к сожалению, преждевременное прерывание беременности, обусловленное нарушением кровообращения, некрозом миоматозного узла.
- Вторая опасная проблема: тромбоз тазовых вен вследствие сдавления большим субсерозным узлом.
- Третье осложнение: истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации миомного узла, что также повышает риск выкидыша во 2-м и 3-м триместрах беременности. Также при этой локализации миомы возникает вопрос о возможности естественного родоразрешения или выбора кесарева сечения.
- В четвертых: при плацентации в области межмышечного миомного узла возрастает риск развития плодово-плацентарной недостаточности, гипотрофии и задержки развития плода.
- В пятых: при огромных размерах миомы, выраженном многоузловом миоматозе матки и деформации ими полости матки у плода могут сформироваться сколиоз и даже контрактуры (переломы) конечностей.
Главное, решающее значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ.
Напомним, что при беременности УЗИ выполняется несколько раз:
В I триместре – дважды, первые 3-6 недели как факт установления беременности, и скрининговое в 11-13 недель,
Во II триместре – 18–22-я недели беременности (2 скрининг) ;
В III триместре –28–32 (3 скрининг) и предродовое – в 36–38-недель беременности.
Но при проблемной миоме матки нередко приходится проводить более частые УЗИ-исследования, когда необходимо исключать патологическое ее влияние на развитие плода и его кровоснабжение и планировать и корректировать лечение беременной.
Фактически, только допплеровское УЗИ может дать исчерпывающую информацию не только о факте наличия миомы, но и определить количество миомных узлов, расположение узлов, направление их роста, особенности структуры, «увидеть» дистрофические изменения и некрозы узлов, определить характер кровообращения как в миомном узле, так и в стенке матки, исключить нарушение кровоснабжения плода, задержку его развития, тяжелые формы гипоксии и т.д.
И именно такое полноценное УЗИ позволяет гинекологам выбрать оправданную индивидуально подобранную тактику ведения и лечения беременных с миомой: от безмедикаментозного амбулаторного ведения до стационарного, в т.ч. и хирургического лечения миомы.
А также очень важно, что УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику миомы с опухолями и кистами яичников, тонусом матки, аномалиями матки, дистопией почки, и другими заболеваниями тазовых органов женщины, лечение при которых в корне отличается от того, которое назначается при миоме.
Даже выбор вида родоразрешения при миоме не может быть четко решен без УЗИ: так, пациенткам с миомой из группы низкого риска предлагается родоразрешение через естественные родовые пути, а в остальных случаях — осуществляется плановое кесарево сечение., в т.ч. и с последующей миомэктомией (при наличии технических возможностей этой операции).
Таким образом, миома матки при беременности – это не приговор о бесплодии, а показание к тщательному комплексному наблюдению беременной с обязательным УЗИ – динамическим (т.е. 3-5 раз за беременность) исследованием, позволяющее разработать индивидуальную тактику ведения и лечения, что и десятикратно увеличивает шансы рождения здорового потомства!
На фото из личной практики д-ра Р. Шухнина:
- УЗИ. Беременность 16 нед. Небольшие миомные интерстициальные узлы с центрифугальным ростом в задней стенке матки, не представляющие угрозы для беременности.
- УЗИ. Беременность 18 нед. Средних размеров миомный узел передней стенки матки, относительно «безопасный» для течения беременности, однако прикрепление плаценты в зоне миомного узла повышает риски фетоплацентарной недостаточности.
- УЗИ. Беременность 17 нед. Миоматоз матки: интерстициальный и субсерозный узлы матки. Прогноз беременности при множественных миомных узлах всегда хуже, чем при одиночных узлах.
- Видео.УЗИ беременность 13 нед. Шеечно – перешеечная локализация миомы — угрожающее по истмико-церикальной недостаточности и невынашиванию состояние.
5. УЗИ. Беременность 36 нед. Тазовая дистопия левой почки, поначалу (до проведения УЗИ) ошибочно воспринятая лечащим врачом как субсерозная миома матки.
6. УЗИ. Беременность 7 нед. Двурогая матка. Плодное яйцо расположено в левом роге матки. Правый рог может быть ошибочно принят за миому матки (что и было предположено гинекологом до проведения УЗИ).
7. УЗИ. Повышенный тонус матки при беременности в виде очагового утолщения стенки матки нередко ошибочно расценивают как миому матки.
