Миома матки протокол диагностики и лечения
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Министерство здравоохранения Российской
Федерации направляет клинические
рекомендации(протокол лечения) «Миома матки:
диагностика, лечение и реабилитация»,
разработанные в соответствии состатьей
76Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации», для
использования в работе руководителями
органов управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации при
подготовке нормативных правовых актов
и при организации акушерско-гинекологической
помощи.
Заместитель министра
Н.А.ХОРОВА
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАН
В.Н.СЕРОВ
21 сентября 2015 г.
Согласовано
Главный внештатный
специалист Минздрава России
по акушерству и гинекологии,
академик РАН
Л.В.АДАМЯН
21 сентября 2015 г.
Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клинические рекомендации (протокол лечения)
АННОТАЦИЯ
Миома матки — доброкачественная,
моноклональная, хорошо отграниченная,
капсулированная опухоль, происходящая
из гладкомышечных клеток шейки или тела
матки — одна из наиболее распространенных
доброкачественных опухолей женской
половой сферы, которая возникает у
20-40% женщин репродуктивного возраста.
Локализация миомы матки бывает самой
разнообразной. Наиболее часто диагностируют
субсерозное и межмышечное (интрамуральное)
расположение миоматозных узлов,
количество которых может достигать 25
и более, а размеры — значительно
увеличиваться. Подслизистое (субмукозное)
расположение узлов наблюдают реже, но
оно сопровождается более яркой клинической
картиной.
В этих рекомендациях представлены
современные данные об этиологии,
патогенезе, клинической картине,
диагностике, а также о новых возможностях
хирургического лечения и роли гормональной
терапии в комплексном лечении миомы
матки.
1. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска
Миома матки — наиболее распространенная
доброкачественная опухоль среди женщин
большинства стран мира. Считают, что
миому матки диагностируют у 30-35% женщин
репродуктивного возраста, чаще в позднем
репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток
она становится симптомной.
Как следствие, миома матки становится
главной причиной гистерэктомии во
многих странах, например в США она
является основанием приблизительно
для 1/3 всех гистерэктомии, а это примерно
200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России,
по различным данным, миома матки является
причиной гистерэктомии в 50-70% случаев
при заболеваниях матки.
Несмотря на высокую распространенность
заболевания, до последних лет сравнительно
немного фундаментальных исследований
было направлено на выявление причинной
обусловленности и патогенеза миомы
матки из-за редкости ее злокачественного
преобразования. Однако, несмотря на
доброкачественное течение, миома матки
является причиной значительного снижения
качества жизни у значительной части
женского населения. Клинические
проявления опухоли связаны с маточными
кровотечениями, болью, сдавливанием
смежных органов, нарушением не только
их функции, но и фертильности, включая
бесплодие и невынашивание беременности.
Причины развития миомы матки неизвестны,
но научная литература содержит большой
объем информации, имеющий отношение к
эпидемиологии, генетике, гормональным
аспектам и молекулярной биологии этой
опухоли.
Факторы, потенциально связанные с
генезом опухоли, можно условно представить
4 категориями:
1. — предрасполагающие или факторы риска;
2. — инициаторы;
3. — промоутеры;
4. — эффекторы.
Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)
Знание факторов предрасположенности
позволит иметь представление об этиологии
миомы матки и разработать превентивные
меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем
факторы риска изолированно, чаще всего
на лицо их сочетание (табл.
1). Воздействие многих факторов
ранее приписывали их влиянию на уровень
или метаболизм эстрогенов и — прогестерона,
но доказано, что эта связь чрезвычайно
сложна, и скорее всего, существуют другие
механизмы, вовлеченные в процесс
образования опухоли. Следует отметить,
что анализ факторов риска миомы матки
остается трудной задачей в связи с
относительно небольшим количеством
проведенных эпидемиологических
исследований, а на их результаты может
оказывать влияние тот факт, что
распространенность бессимптомных
случаев миомы матки достаточно высока
[Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].
Самый важный аспект этиологии миомы
матки — инициатор роста опухоли — остается
неизвестным, хотя теории инициирования
ее туморогенеза существуют. Одна из них
подтверждает, что увеличение уровня
эстрогенов и прогестерона приводит к
росту митотической активности, которая
может способствовать формированию
узлов миомы, увеличивая вероятность
соматических мутаций. Другая гипотеза
предполагает наличие врожденной
генетически детерминированной патологии
миометрия у женщин, больных миомой
матки, выраженной в увеличении количества
РЭ в миометрии. Наличие генетической
предрасположенности к миоме матки
косвенно свидетельствует об этническом
и семейном характере заболевания.
Кроме того, риск заболеваемости миомой
матки выше у нерожавших женщин, для
которых, возможно, характерно большое
количество ановуляторных циклов, а
также ожирение с выраженной ароматизацией
андрогенов в эстрон в жировой ткани.
Согласно одной из гипотез, основополагающую
роль в патогенезе миомы матки играют
эстрогены.
Эта гипотеза подтверждена клиническими
испытаниями, оценивавшими эффективность
лечения миомы матки агонистами
гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ),
на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию,
сопровождаемую регрессом миоматозных
узлов. Тем не менее, говорить об
основополагающей важности эстрогенов
независимо от прогестерона нельзя, так
как содержание прогестерона в крови,
подобно эстрогенам, циклически изменяется
в течение репродуктивного возраста, а
также значительно повышено во время
беременности и снижено после менопаузы.
Таким образом, клинические и лабораторные
исследования свидетельствуют о том,
что и эстрогены, и прогестерон могут
быть важными стимуляторами роста миомы.
Таблица 1
ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ
МИОМЫ
Фактор | Риск | Авторы |
Раннее менархе | Увеличивает | Marshalletal. 1988a |
Отсутствие | То | Parazzinietal. 1996a |
Возраст | То | Marshalletal. 1997 |
Ожирение | То | Rossetal. 1986 |
Афроамериканская | То | Bairdetal. 1998 |
Прием | То | Deligdisch, 2000 |
Высокий | Снижает | Lumbiganonetal, 1996 |
Менопауза | То | Samadietal, 1996 |
Курение | То | Parazzinietal, 1996b |
Прием КОК | ? | Marshalletal, 1998a |
Гормональная | ? | Schwartzetal, 1996 |
Факторы | ? | Chiaffarinoetal, |
Чужеродные | ? | Saxenaetal, 1987 |
Географический | ? | EzemandOtubu, 1981 |
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация разделов дана в
соответствии с официальным текстом
документа.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МИОМА МАТКИ
Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки [1].
По локализации и направлению роста:
подбрюшинная (субсерозная) — рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
подслизистая (субмукозная) — рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки;
внутристеночная (интерстициальная) — рост узла в толще мышечного слоя матки.
Классификация [1,2]:
2. Согласно FIGO (2011 г.) [2]
бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями.
3. По клиническим проявлениям:
9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне
1) Диагностические критерии (УД — III)
Жалобы:
аномальные маточные кровотечения;
тазовая боль;
тяжесть внизу живота;
увеличение живота;
нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
нарушение функции кишечника (дисхезия)
бесплодие.
Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
отсутствие беременности и родов;
раннее менархе,
увеличение частоты менструации;
длительность дисменореи;
отягощенная наследственность;
повышенная масса тела;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).
Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.
Лабораторные исследования:
ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Диагностика
УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием): − чувствительность и специфичность 98-100%. (УД — А);
− небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия;
− гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;
− признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом.
Инструментальные исследования:
NB! при размерах миомы матки больше 12 недель предпочтительно производить трансабдоминальное УЗИ (УД — С).
NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.
NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии. МРТ – при наличии атипичных форм образований малого таза и брюшной полости. (УД — С).
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Тактика лечения:
Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к 7 деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB)
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
желание больной сохранить репродуктивную функцию;
миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
Эффективное лечение женщин с аномальным маточным кровотечением, вызванное миомой, включает: левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (УД — I) аналоги гонадолиберина, (УД-I) селективные модуляторы рецепторов прогестерона, (УД — I) оральные контрацептивы, (УД — II-2) прогестины, (УД – II-2) и даназол (УД —
Перечень основных лекарственных средств:
улипристала ацетат – 5 мг;
А-ГнРг – 11,25 мг;
ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;
Даназол;
этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
НПВС; препараты железа; тренакса
Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
предотвращение рецидивов заболевания.
Показания для консультации специалистов:
консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.
консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.
10.1 Показания для плановой госпитализации:
симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
размер миомы 13-14 недель и более;
наличие субмукозного узла;
подозрение на нарушение питания узла;
наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а- ГнРГ);
миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.
10.2 Показания для экстренной госпитализации:
маточное кровотечение;
клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Список рецензентов: Калиева Лира Каббасовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Список использованной литературы. 1. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. The Management of Uterine Leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. The FIGO Classification System (―PALM-COEIN‖) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. https://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC guideline on the management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility 2015 5. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014.
Согласовано:
Утверждаю:
Заместитель
директора
Директор ФГБУ «ФЦСКЭ
по научно-лечебной
работе д.м.н.
им. В.А. Алмазова»
М.А. Карпенко
_____________ академик
РАМН
«
» _____2011 г.
Е.В. Шляхто ______________
«
» ______2011 г.
___________________________________________________________________________
ФГБУ
«Федеральный центр сердца, крови и
эндокринологии имени В.А. Алмазова»
Минздравсоцразвития
Институт перинатологии
и педиатрии
Федеральный
специализированный
перинатальный
центр
Протокол утвержден
на заседании научно-клинического совета
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови
и эндокринологии имени В.А. Алмазова»
Минздравсоцразвития
«08» апреля 2011г.
Санкт-Петербург
Протокол лечения
больных с миомой матки
Составители:
Кузнецова Л.В.-
старший научный сотрудник НИЛ Репродукции
и здоровья женщины.
Сосин С.А.- научный
сотрудник НИЛ Репродукции и здоровья
женщины.
Зазерская И.Е.-
заведующая НИЛ Репродукции и здоровья
женщины, заместитель директора института
перинатологии и педиатрии по научной
работе.
Протокол утвержден
на заседании проблемной комиссии
института перинатологии и педиатрии
«19 » января 2011
Протокол ведения больных
__________________________________________________________________
Лейомиома матки
Протокол ведения
больных «Лейомиома матки» разработан
Институтом перинатологии и педиатрии
ФГУ «Сердца, крови и эндокринологии»
им. В.А. Алмазова»
Область применения
Протокол
ведения больных «Лейомиома матки»
предназначен для применения в системе
здравоохранения Российской Федерации.
Нормативные ссылки
В настоящем протоколе использованы
ссылки на следующие документы:
Постановление
Правительства Российской Федерации
от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации
и развитию здравоохранения и медицинской
науки в Российской Федерации» (Собрание
законодательства Российской Федерации,
1997, № 46, ст. 5312.).Постановление
Правительства Российской Федерации
от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных
гарантий обеспечения граждан Российской
Федерации бесплатной медицинской
помощью» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322).
Общие положения
Протокол ведения больных «Лейомиома
матки» разработан для решения следующих
задач:
Определение спектра диагностических
и лечебных услуг, оказываемых больным
с лейомиомой матки.Определение алгоритмов диагностики и
лечения лейомиомы матки.Установление единых требований к
порядку диагностики, лечения и
реабилитации, больных с лейомиомой
матки.Формирование лицензионных требований
и условий осуществления медицинской
деятельности.Определение формулярных статей
лекарственных средств, применяемых
для лечения больных с лейомиомой матки.Осуществление контроля объемов,
доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой пациенту в медицинском
учреждении и на территории в рамках
государственных гарантий обеспечения
граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего
протокола – лечебно-профилактические
учреждения всех уровней, включая
специализированные гинекологические
учреждения (кабинеты, отделения).
В настоящем протоколе используется
шкала убедительности доказательств
данных:
A) Доказательства
убедительны: есть веские доказательства
предлагаемому утверждению.
B) Относительная
убедительность доказательств: есть
достаточно доказательств в пользу того,
чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств
нет: имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения рекомендации,
но рекомендации могут быть даны с учетом
иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных
доказательств: имеется достаточно
доказательств, чтобы рекомендовать
отказаться от применения данного
лекарственного средства в определенной
ситуации.
E) Веские отрицательные
доказательства: имеются достаточно
убедительные доказательства того, чтобы
исключить лекарственное средство или
методику из рекомендаций.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
