Миома матки радикальное лечение

К радикальным методам лечения миомы матки относят: 1) лечение лучистой энергией, главным образом рентгенотерапию, и 2) хирургические методы лечения (надвлагалищная ампутация и полная экстирпация матки).

Если исходить из того, что после рентгенотерапии прекращаются маточные кровотечения, а опухоль все же не исчезает, то по существу и рентгенотерапию можно назвать симптоматическим методом лечения миомы матки. Но, так как при правильном отборе случаев и правильной методике облучения в большинстве случаев успех лечения бывает стойким, мы вправе, как это и общепризнанно, причислить рентгенотерапию к радикальным методам лечения в тех, разумеется, случаях, когда миома сопровождается метроррагиями.

Исходя из того, что морфологические и функциональные изменения в яичниках являются этиологическими факторами возникновения миомы матки, а лучевая терапия действует угнетающим образом прежде всего на яичники, Г. Г. Гамбаров даже считает, что рентгенотерапия является именно каузальной терапией.

При выборе между рентгенотерапией и операцией необходимо прежде всего учитывать, что рентгенотерапия не дает смертности, чего нельзя сказать об операции. Все же надо иметь в виду, что если рентгенотерапия не сопровождается успехом (это наблюдается главным образом при неправильном отборе больных для этого вида лечения), и продолжающиеся кровотечения заставляют прибегнуть к операции, то техника ее будет значительно труднее. Причина технических трудностей заключается в склерозе облученных тканей, вследствие чего гемостаз будет затруднен. Много лет назад мне пришлось быть свидетелем смерти больной миомой на операционном столе от того, что оператор — блестящий специалист — при экстирпации миоматозной матки не справился с кровотечением из мелких склерозированных сосудов клетчатки. Мы лично таких случаев не имели, однако гемостаз при операции миомы у женщин, подвергшихся рентгенотерапии, всегда труднее, чем обычно при операции миомы.

Когда возникает необходимость применить радикальный метод лечения миомы, неизбежно встает вопрос о выборе между рентгенотерапией и операцией. Поэтому необходимо установить показания и противопоказания к каждому из этих методов. В этом отношении мы, как и большинство современных клиницистов, стоим на следующих позициях.

Показания и противопоказания к рентгенотерапии. Рентгенотерапия показана лишь в тех случаях миомы матки, когда больная страдает кровотечениями типа меноррагий. Другие симптомы, сопровождающие миому матки, не служат показанием к рентгенотерапии. Успех рентгенотерапии наступает тем скорее и тем вернее, чем ближе возраст больной к климактерическому периоду. Следует здесь же отметить, что климактерический период при миомах наступает несколько позднее.

Рентгенотерапия миомы матки противопоказана: 1) при подозрении на беременность (маточную или внематочную); 2) при неуверенности в диагнозе; 3) в молодом возрасте больной (до 40-летнего возраста мы допускаем рентгенотерапию лишь в виде редкого исключения и только в тех случаях, когда операция представляет слишком большой риск из-за тяжелого заболевания сердца, легких и т. п.); 4) при некрозе, нагноении, гнилостном распаде опухоли; 5) при сочетании миомы с опухолью яичника или с другими заболеваниями, требующими чревосечения; 6) при стебельчатых, подслизистых и подбрюшинных миомах (особенно, если они имеют длинную ножку); 7) при подозрении на злокачественное перерождение опухоли, а также при сочетании миомы с раком матки; 8) при наличии гнойного воспаления в тазу (гнойное воспаление придатков матки, тазовой клетчатки). Нередко при миоме матки наблюдается гипертония. Хотя еще не доказано, что после применения рентгенотерапии кровяное давление у таких больных повышается сильнее, чем после радикальной операции, я лично все же избегаю применять рентгенотерапию у женщин с выраженной гипертонической болезнью и предпочитаю в этих случаях операцию.

Мы считаем рентгенотерапию миомы матки не показанной при значительном склерозе маточной ткани и ее сосудов, обнаруженном во время микроскопического исследования соскоба эндометрия. Доцент нашей клиники А. Л. Каплан на основании своих исследований приходит к заключению, что обнаруженная при гистологическом исследовании атрофия эндометрия также служит противопоказанием к рентгенотерапии миомы.

Что касается подслизистых миом, сидящих на широком основании, то мнения расходятся. Г. Г. Гамбаров считает, что и в этих случаях нет достаточных оснований для отказа от рентгенотерапии.

Спорным также является вопрос о величине опухоли, которая допускает применение рентгенотерапии. Мы считаем границей для применения рентгенотерапии величину опухоли, достигающей уровня пупка. Но и при меньшей величине опухоли предпочитаем операцию, если опухоль оказывает давление, смещает и нарушает функцию соседних органов, особенно мочевых. Резкое малокровие теперь, когда переливание крови применяется так широко и в таких больших количествах, уже не может служить противопоказанием ни к рентгенотерапии, ни к операции.

При правильном отборе больных для рентгенотерапии и правильном ее применении успех лечения, выражающийся в прекращении менструальных кровотечений и наступлении стойкой аменореи, можно считать обеспеченным. Если и наблюдаются неудачи, то чаще всего это является следствием применения рентгенотерапии при нераспознанном подслизистом расположении опухоли или при комбинации миомы с нераспознанным раком тела матки и т. п. Поэтому необходимо поставить себе за правило не назначать рентгенотерапию прежде, чем возможность этих осложнений не будет исключена. Некоторые указания могут дать и анамнестические данные. Так, например, совершенное отсутствие кровянистых выделений вне менструального периода будет говорить против рака тела матки; при наличии длительных кровянистых выделений точный диагноз может быть поставлен лишь после микроскопического исследования соскоба из полости матки. Что касается подслизистого расположения опухоли, то анамнез может и не дать характерных симптомов. Так, например, затяжные менструальные кровотечения, сменяющиеся мазней, могут быть как при подслизистой опухоли, так и при слизистом полипе. Схваткообразные боли, которыми сопровождается менструация, могут явиться следствием воспалительного процесса и наличия подслизистой опухоли. Поэтому, кроме учета анамнестических данных и данных двуручного исследования: (укорочение шейки, раскрытие зева при рождающейся опухоли), для решения этих вопросов обязательно зондирование полости матки или пробное выскабливание ее полости. В некоторых случаях может оказаться весьма полезной рентгенограмма, сделанная после наполнения полости матки контрастным веществом (метросальпингография). Во многих случаях при миомах перед назначением рентгенотерапии необходимо диагностическое выскабливание матки. Это осложняет ее применение и иногда при выборе метода лечения может повлиять на решение вопроса в пользу оперативного метода.

Применение рентгенотерапии без предварительного обследования полости матки может дать и хорошие результаты, если лечение проводится только в тех случаях, когда менструации становятся обильными и длительными, но правильный цикл их сохраняется. Применять рентгенотерапию без предварительного обследования полости матки недопустимо в тех случаях миом, когда кровянистые выделения наблюдаются и вне менструального периода.

К диагностическому выскабливанию и зондированию необходимо также прибегнуть и в тех случаях, когда примененная рентгенотерапия была безуспешной и кровотечения у больной продолжались или вновь появлялись. Причиной этого могла быть недостаточная доза лучей, получаемая в глубине (обычно при успешной рентгенотерапии менструация может появиться еще 1-2 раза, редко больше). Часто безуспешность рентгенотерапии является результатом ее применения в тех случаях, когда она противопоказана. В некоторых случаях кровотечение вновь появляется после более или менее длительной паузы. Это может быть потому, что отдельные фолликулы яичника, не разрушенные рентгеновыми лучами, вновь созревают и вызывают менструальные кровотечения; причиной может быть также и склероз сосудов, эндометрит, слизистые полипы; не менее вероятно, что причиной кровотечения могут быть и злокачественные новообразования в матке и в яичниках. Подозрение на саркоматозное перерождение усиливается, если опухоль после наступления климактерического периода начинает увеличиваться и при отсутствии других причин вызывает общее плохое самочувствие больной. И в этих случаях подробное клиническое исследование, сопровождаемое в случае необходимости пробным выскабливанием, поможет поставить диагноз. Если для такого исследования почему-либо имеются препятствия, то, принимая во внимание сравнительную частоту сочетания злокачественных новообразований с миомой, следует и в этих случаях тотчас приступить к ампутации матки.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Что касается показаний и противопоказаний к хирургическому лечению фибромиомы матки, то мы их формулируем следующим образом.

Показанием к хирургическому методу лечения миомы матки могут быть: 1) прогрессирующее развитие болезненных симптомов, вызываемых миомой, у женщин в возрасте до 40-45 лет, при безуспешности консервативной и паллиативной терапии; 2) подслизистые фибромиомы, особенно имеющие ножку (стебельчатые); 3) некроз и инфекция опухоли, перекручивание ножки подбрюшинной миомы; 4) злокачественное перерождение опухоли или сочетание миомы с раковым новообразованием; 5) очень большие опухоли, превышающие величину беременной матки в 6 месяцев; 6) сочетание миомы с беременностью, если имеются показания к вмешательству; 7) миома у молодых женщин, если опухоль является причиной женского бесплодия; 8) во всех случаях неясного происхождения опухоли, вызывающей жалобы, а также в тех случаях, когда дифференциальный диагноз между миомой матки и опухолью яичника не может быть точно установлен.

Для женщин, страдающих тяжелыми формами заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, дыхательных путей, брайтовой болезнью, острыми и подострыми инфекциями брюшины и тазовых органов, болезнями обмена веществ и т. п., операция абсолютно или относительно противопоказана.

При общей острой инфекции, как, например, грипп, операция должна быть отложена до полного исчезновения признаков инфекции.

Несомненно, что оценка показаний и противопоказаний к тому или иному виду радикального лечения фибромиомы носит отпечаток индивидуальных наклонностей специалиста, той обстановки, в которой он работает, теми возможностями и оснащением, которыми он обладает, и, конечно, в немалой мере диктуется теми взглядами, которые в данный период времени являются господствующими.

Таким образом, граница, служащая разделом между двумя радикальными методами лечения миомы, не может считаться твердо и незыблемо установленной. Все же нельзя не признать, что оба метода удовлетворяют различным показаниям и являются, таким образом, в большинстве случаев не конкурирующими, а дополняющими в известных границах друг друга в том арсенале лечебных средств и методов, которые применяются для лечения миомы матки.

Большое значение для успеха лечения имеет применение рациональной для данной больной детализированной методики. Это относится к случаям, когда выбор падает на рентгенотерапию, и к тем, когда прибегают к хирургическому методу лечения.

Особенно большое значение для успеха лечения может иметь методика и техника хирургического лечения миомы матки. В этом отношении следует отметить наблюдающееся стремление ряда клиницистов разработать методику операции в том направлении, чтобы, удаляя опухоль и устраняя связанные с нею болезненные симптомы, все же по возможности сохранить если но все физиологические функции половой сферы, то хотя бы менструальную.

Страница

1 — 1 из 4

Начало | Пред. |

1

2

3

4
|

След. |
Конец