Миома матки с дегенерацией
миома
матки. Клиника, диагностика, лечение.
67.Интерстициальная
миома матки. Клиника, диагностика,
лечение.
68.Клиника
и лечение рождающегося субмукозного
миоматозного узла.
69.Консервативные
методы лечения миомы матки.
70.Оперативные
методы лечения миомы матки. Показания.
Лейомиома (миома) матки
– ограниченная доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и фиброзных соединительнотканных
элементов.
Лейомиома может быть
одиночной, но чаще выделяют множественные
узлы. Изменения миометрия при развитии
опухоли чаще возникают по средней линии,
в области трубных углов и боковых отделах
шейки, где имеются особенно тесные
переплетения мышечных волокон. Лейомиомы
обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых
трубах, влагалище, круглых и прямокишечно
– маточных связках, вульве и ЖКТ).
Этиопатоганез:
►лейомиома появляется
в результате локальной пролиферации
гладкомышечных клеток. По мере роста в
структуре лейомиомы начинают преобладать
фиброзные элементы;
►лейомиомы развиваются
из незрелых гладкомышечных клеток:
— сокращения матки,
создающие области напряжения внутри
миометрия, могут быть стимулом к росту
этих малодифференцированных клеток;
— множество областей
напряжения внутри миометрия приводит
к развитию множественных миом;
►часто развитие лейомиомы
связано с гормональным дисбалансом, в
том числе с гиперэстрогенией;
►миомы могут возникать
и у женщин с отсутствием гормональных
нарушений;
►ведущим фактором в
развитии миомы матки является нарушение
метаболизма эстрогенов (преобладание
эстрона и эстрадиола в фолликулиновой,
а эстриола – в лютеиновой фазе цикла)
и функции жёлтого тела;
►миома матки – гормонально
зависимое новообразования. В её
возникновении и развитии важную роль
играют нарушения в системе «гипоталамус
– гипофиз – яичники – матка»;
►развитие и рост миомы
во многом обусловливаются состоянием
рецепторного аппарата матки, нарушения
в котором могут способствовать изменению
характера роста опухоли (быстрый,
медленный);
►изменение кровоснабжения;
►изменение иммунологической
реактивности организма;
►наследственная
предрасположенность;
►предрасполагающие
факторы – преданемические состояния
и железодефицитная анемия (нарушение
окислительно–восстановительных
процессов, имеющее место при этом,
создаёт более благоприятные условия
для роста миомы)
Классификация:
●по локализации:
— в теле матки (95 %)
— в шейке матки (5 %)
●по отношению к
мышечной стенке:
— субсерозные (подбрюшинные)
миомы – берут начало из подбрюшинного
слоя миометрия, часто связаны с ним
тонкой ножкой и способны достигать
значительных размеров,
— интрамуральные
(межмышечные) миомы – берут начало из
среднего слоя миометрия,
— субмукозные (подслизистые)
миомы – берут начало из глубокого слоя
миометрия, часто связаны с миометрием
только тонкой ножкой и могут далеко
выдаваться в полость матки и даже
выпадать через цервикальный канал
(родившийся субмукозный узел на ножке)
●по стадии развития:
— I стадия – образование
активного зачатка роста,
— II стадия – быстрый рост
опухоли без признаков дифференцировки
(узелок, определяемый микроскопически),
— III стадия – экспансивный
рост опухоли с её дифференцировкой и
созреванием (макроскопически определяемый
узелок),
●по морфологическим
признакам:
— простая миома (развивается
по типу доброкачественных мышечных
гиперплазий),
— пролиферирующая миома,
— истинная доброкачественная
миома
●дегенеративные
изменения миомы:
— гиалиновая дистрофия –
избыточный рост фиброзных элементов
ведёт к гиалинизации фиброзной ткани
и, в конечном счёте к кальцификации,
— кистозное перерождение,
— некроз – следствие
нарушения кровоснабжения или инфекции.
— Красная дегенерация –
особый вид некроза, возникающий чаще
во время беременности. Очаг поражения
имеет тусклый красноватый цвет,
обусловленный асептическим некрозом
с локальным гемолизом,
— мукоидное набухание,
— саркоматозное перерождение.
Симптомы миомы матки
(значит. варьируют в зависимости от
размеров, количества и локализации
узлов):
☻Патологические
менструальные кровотечения (обычно
гиперменорея):
— сильное кровотечение
возникает вследствие некроза эндометрия,
покрывающего подслизистую миому, либо
из–за растяжения полости матки с
увеличением менструирующей поверхности
и снижения сократительной способности
миометрия при обширном растяжении
интрамуральных миом,
— часто миомы сопровождаются
полипами и гиперплазией эндометрия,
что может вызвать патологическое
кровотечение, Возможны и межменструальные
кровотечения,
☻Анемия,
☻Боль:
— острая боль возникает
из–за перекрута ножки миомы или некроза
узла миомы,
— схваткообразные боли
характерны для подслизистых миом, далеко
выступающих в полость матки,
☻Сдавление органов
малого таза –
обычно возникает, если миоматозная
матка или узел достигает размеров,
соответствующих 10 – 12 неделям беременности
и более:
— учащение мочеиспускания
– при сдавлении маткой мочевого пузыря,
— задержка мочи- при
ретроверсии матки вследствие миоматозного
роста. При этом шейка матки сдвигается
кпереди в область заднего уретровезикального
угла и прижимает уретру к лонному
сочленению,
— гидроуретер, гидронефроз,
пиелонефрит – при сдавлении мочеточников
расположенными внутрисвязочно узлами,
— запоры, затруднение
дефекации – при крупных миомах задней
стенки матки
☻Бесплодие:
— большие интрамуральные
миомы, расположенные в области углов
матки, часто перекрывают интерстициальную
часть маточной трубы,
— эндометрий над субмукозной
миомой может находиться в другой фазе
цикла, что ведёт к уменьшению поверхности,
пригодной для имплантации бластоцисты,
☻Самопроизвольные
выкидыши и преждевременные роды.
Диагностика:
— бимануальное исследование
– определяется увеличенная матка с
узловатой поверхностью, плотной
консистенции,
— гистероскопия (при
подслизистой миоме),
— гистеросальпингография
(при подслизистой миоме),
— зондирование полости
матки,
— ультразвуковое
исследование,
— лапароскопия,
— необходима онкологическая
настороженность в отношении больных
миомой матки. Для исключения злокачественных
новообразований необходимо использовать
расширенную кольпоскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой
оболочки и тела матки.
Лечение:
1. Консервативное
лечение – показано
женщинам с межмышечной и подбрюшинной
локализацией узлов опухоли и её размерами,
не превышающими величину матки при 12
неделях беременности, заключается в
гормонокоррекции:
→производные даназола
(антагониста эстрогенов) – принимают
в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г
в сутки,
→золадекс – угнетает
выработку гонадотропных рилизинг–факторов
в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс
6 – 9 месяцев),
→гестагены (норколут и
другие) – целесообразно применять при
гиперэстрогении, возрасте более 40 лет
и тому подобное. При приёме гестагенов
возможны длительные менструации. Если
пациентке более 40 лет, то можно использовать
пролонгированные гестагены (депопровера):
при этом развивается аменорея
→гормональные контрацептивы,
длительное использование которых
является также средством профилактики
развития предопухолевых и опухолевых
образований в женской половой сфере,
→витамин А (ретинола
ацетат) – обладает нормализующим
влиянием на систему «гипоталамус –
гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными
свойствами,
2. Хирургическое лечение
– показано при следующих состояниях:
— подслизистая миома
матки,
— межмышечная локализация
узла с центральным ростом и резкой
деформацией полости матки,
— некроз миоматозного
узла,
— подозрение на злокачественное
перерождение миомы матки,
— сочетание миомы матки
с опухолями половых органов другой
локализации,
— большие размеры миоматозных
узлов (боле 12 недель беременности),
— быстрый рост опухоли.
Виды хирургического
лечения:
1. радикальное
хирургическое лечение
– показано при быстром росте и больших
размерах опухоли, выраженной анемизации
больной при отсутствии эффекта от
гемостатической терапии, подслизистая
миома матки, миома шейки матки, некроз
узла, нарушение функции мочевого пузыря
и прямой кишки. К радикальным методам
относятся:
— надвлагалищная ампутация
матки,
— экстирпация матки
2. консервативное
хирургическое лечение
– проводится женщинам молодого возраста.
К консервативным методам относятся:
— миомэктомия – удаление
одиночных или множественных миом с
вскрытием полости матки,
— подслизистые одиночные
узлы могут быть удалены влагалищным
путём,
— родившийся подслизистый
узел удаляют через влагалище (ножницами
подсекают основание ножки и затем
откручивают опухоль). После консервативных
пластических операций достаточно велико
число рецидивов опухоли;
3. полурадикальные
методы оперативного лечения
– применяют для сохранения менструальной
функции у женщин в пременопаузе:
— дефундация матки –
выполняется в тех случаях, когда
расположение миоматозного узла позволяет
сохранить тело матки без её дна;
— высокая надвлагалищная
ампутация матки – тело матки отсекают
значительно выше внутреннего зева, чем
при обычной ампутации;
— лоскутный метод А. С.
Слепых – при надвлагалищной ампутации
матки выкраивают и оставляют лоскут
эндометрия.
Источник
Простая, наиболее часто встречающаяся миома, как правило, имеет небольшие размеры. Часто выявляется единичный миоматозный узел, структурно представляющий собой неравномерно расположенные участки клеток соединительной и гладкомышечной ткани в различных пропорциях, но с преобладанием первых. Обычно в миометрии почти не обнаруживаются другие активные зоны роста миомы, что обусловливает низкую вероятность рецидива после проведенного лечения. Число простых миом не превышает 4-х, а по размеру они не превышают 70 мм в диаметре.
Внешне простые миомы выглядят как образование с четкими границами, которое окружено псевдокапсулой, состоящей из уплотненных клеток мышечной ткани. Как правило, они локализуются в области дна и тела матки.
В отличие от пролиферирующей миомы в таком образовании обнаруживается малое количество сосудов. Такое образование имеет низкую способность к митозу (делению клеток) и пролиферации (разрастанию ткани за счет деления клеток). Медленный рост образования обусловлен и тем, что компоненты внеклеточного матрикса, к основным из которых относят коллаген и неколлагеновые белки, активно синтезируются, перекрывая кровоснабжение сосудов, питающих миому.
Простая миома обычно развивается у женщин в возрастной категории от 30-ти до 35-ти лет.
У пациенток с этим диагнозом чаще выявляются воспалительные процессы в органах малого таза, а также различные соматические заболевания.
Простая миома часто не сопровождается очевидной симптоматикой и выявляется случайным образом в ходе обследования.
Простая миома матка во время беременности
Для простой миомы типично малое увеличение миоматозных узлов в размере в процессе беременности. При этом в результате артериальной гипертензии, образования отеков, длительного гипертонуса матки может происходить нарушение питания узлов. Вследствие этого, а также инфицирования тканей, возможны склерозирование сосудов и изменения дегенеративного характера.
- Красная дегенерация миомы — некроз тканей миомы, возникающий как следствие уменьшения или полное прекращения питания (в том случае, если в образовании присутствует только одна артерия) характеризуется наличием множественных участков некроза с кровоизлиянием. Обнаруживается тромбоз сосудов с явлениями гемолиза.
- Кистозная дегенерация миомы характеризуется образованием жидкости по причине отека образования. Полная кистозная дегенерация узла (в этом случае он представляет собой капсулу, заполненную жидкостью) происходит очень редко.
- Гиалиновая дистрофия миомы выявляется наиболее часто, более чем в половине случаев. Обычно она развивается на фоне отека. Суть ее состоит в том, что происходит дегенерация сосудистых стенок с закупоркой просвета и последующим образованием массы, имеющей стекловидную консистенцию.
- Миксоматозная дегенерация миомы характеризуется изменением структуры соединительной ткани, в связи чем узел приобретает желеобразную консистенцию. Подобное перерождение может возникать в том числе в результате гиалиновой дистрофии.
Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с диагностикой и лечением простой миомы матки, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.
Хотите записаться на прием?
Источник
НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
Миома матки (ММ) — доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани. Некроз — необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определённой части живого организма. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие её кровоснабжение, и вызывать омертвение тканей. Ранее применялся термин «Нарушение питания узла миомы».
КОД ПО МКБ10
D25 Лейомиома матки.
D25.0 Подслизистая лейомиома матки.
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.
D25.2 Субсерозная лейомиома матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Кистозную дегенерацию и некроз обнаруживают в 60% удалённых миоматозных узлов, они возникают вследствие нарушения кровоснабжения миомы. Частота некроза ММ, по данным свободной статистики, составляет около 7%. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика нарушения кровоснабжения миоматозного узла матки заключается в своевременной его диагностике, рациональном лечении, выявлении показаний к хирургическому лечению в плановом порядке.
СКРИНИНГ
Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин высокого риска и 1 раз в год у практически здоровых женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В общепринятом смысле классификации не существует. Нарушение кровоснабжения узла миомы может возникнуть вследствие:
- перекрута ножки субсерозного миоматозного узла;
- ишемии интерстициального узла больших размеров, либо быстром его росте.
ЭТИОЛОГИЯ
Нарушение кровоснабжения узла миомы происходит вследствие перекрута ножки миоматозного узла, а также в результате ишемии, венозного застоя и множественного тромбообразования в интерстициальных узлах. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызвать его некроз. Субсерозные
узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухолью). Однако нельзя не учитывать особенности гемодинамики в период беременности. У больных с ММ во время беременности отмечают значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла.
ПАТОГЕНЕЗ
При нарушении кровоснабжения узла миомы в нем происходят различные дистрофические процессы: отёк, некроз, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация.
Особое значение имеет образование участков некроза. Различают сухой и влажный типы некроза ММ. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе опухоли происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе происходит размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистозных полостей.
Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричневокрасный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.
К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путём. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование миоматозных узлов представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления нарушения кровоснабжения узла зависят от степени нарушения.
При остром развитии заболевания отмечают:
- боли внизу живота;
- субфебрильную температуру;
- при влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезненную матку.
Подобные осложнения возникают, как правило, при больших размерах миоматозных узлов.
При перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла возникают симптомы острого живота:
- боли внизу живота;
- тошнота, рвота;
- повышение температуры тела.
Некроз миомы обычно сопровождают:
- острые боли в животе;
- напряжение передней брюшной стенки;
- повышение температуры тела;
- тошнота, рвота;
- нарушение стула и мочеиспускания;
- при влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании типичных жалоб больных, данных анамнеза и объективного обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования. Состояние больной удовлетворительное или средней тяжести. Кожа бледная. Выраженная тахикардия. АД в пределах нормы. Живот напряжённый, резко болезненный, вздут, присутствуют симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. В крови повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
К дополнительным методам диагностики следует отнести УЗИ органов малого таза и лапароскопию.
Ультразвуковое сканирование вместе с допплерографией позволяет поставить точный диагноз. При этом миоматозный узел содержит кистозные полости, участки разной эхогенности, нарушен кровоток внутри узла и близлежащих участков миометрия.
К наиболее характерным акустическим признакам следует отнести:
- увеличение размеров матки, особенно переднезаднего размера;
- деформацию контуров ММ и появление в ней структур округлой или овальной формы, характеризующихся меньшей эхогенностью и звукопроводимостью.
При отёке внутренняя структура узла становится гетероэхогенной, эффект «поглощения» исчезает и вместо него, как правило, появляется эффект «усиления». При подобном эхографическом изображении часто возникают ошибки в дифференциации маточных и придатковых образований.
В случае некротических изменений в миоме эхографическая картина меняется ещё существеннее. Внутри опухоли
определяются отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза.
Звукопроводимость за ними возрастает.
Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и обеспечить доступ хирургического лечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Миоматозные узлы с дегенерацией более тёмной синюшнобагровой окраски, с кровоизлияниями и участками белого цвета.
Брюшина, покрывающая эти узлы, тусклая.
Дифференциальную диагностику проводят с апоплексией яичника (болевая форма), внематочной беременностью, острым аппендицитом, с ОВЗПМ, особенно с осложнёнными формами (гнойные тубоовариальные образования, пиосальпинкс, пиоовар).
Учитывая клинику острого живота, больные должны быть осмотрены хирургом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: ликвидация нарушений кровоснабжения узла ММ.
Показание к госпитализации в экстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы.
Основной метод лечения хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводятся.
Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Выбор доступа определяется квалификацией хирурга и техническим обеспечением операционной. Объём оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста больной, реализации репродуктивной функции, размеров, локализации, количества миоматозных узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу органосохраняющей операции.
При некрозе миоматозного узла консервативная миомэктомия не показана, т.к. в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжёлые осложнения: расхождение швов на матке, нагноение, перитонит. Производят ампутацию или экстирпацию матки с трубами. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в исключительных случаях у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.
Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического доступа: после лапаротомии — 14 дней, после лапароскопии — 9 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медикоэкономическим стандартам.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.
При обнаружении ММ диспансерное наблюдение с ультразвуковым контролем 2 раза в год.
По показаниям хирургическое лечение в плановом порядке.
При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры необходимо срочно обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и выполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Косаченко А.Г. — М., 2000. — С. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С. 15.
Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.
Источник
