Миома матки с деструктивными изменениями
Миома матки относится к доброкачественным гормонозависимым опухолям. Её диагностируют у женщин репродуктивного возраста (от тридцати пяти до сорока лет). Миома матки составляет около тридцати процентов заболеваний женской репродуктивной системы.
Теории происхождения миомы матки
Одним из наиболее изученных направлений этиологии миомы матки является гормональная теория. Она объясняет появление миоматозных узлов нарушениями экспрессии и метаболического превращения женских половых гормонов – эстрогенов, а также преобладанием эстрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу, а эстриола – во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла. Они приводят к развитию морфологических изменений в миометрий. Количество миометрия увеличивается как в результате гиперплазии гладкомышечных клеток, инициируемой эстрогенами, так и по причине гипертрофии этих клеток.
Прогестерон также стимулирует рост миоматозных узлов. Гипертрофия гладкомышечных клеток при развитии миомы матки, которая аналогична их гипертрофии в период беременности, может возникать лишь при сочетанном воздействии достаточно высоких концентраций прогестерона и эстрадиола. В лютеиновую фазу менструального цикла прогестерон значительно повышает митотическую активность миомы. Он также воздействует на рост миоматозных узлов путём индуцирования факторов роста. Известно, что в ткани миомы значительно больше рецепторов эстрадиола и прогестерона, чем в неизменённом миометрии. Когда нарушается обмен половых стероидов, в миоматозных узлах происходит аутокринная стимуляция клеток, которая происходит при участии факторов роста. В данном случае медиаторами, запускающими действие эстрогенов в ткани миоматозного узла, являются первый и второй инсулиноподобные факторы роста.
Немалая роль в образовании и росте миоматозных узлов принадлежит изменениям иммунной реактивности организма, выраженным изменениям кровоснабжения малого таза, а также наследственной предрасположенности. Зоны роста миоматозного узла формируются вокруг эндометриоидных узлов и воспалительных инфильтратов в миометрии.
В увеличении миоматозного узла значительную роль играют дегенеративные изменении и фенотипическая трансформация гладкомышечных клеток. Известно, что зачатки миоматозных узлов могут закладываться в эмбриогенезе. Рост миоматозных клеток продолжается на протяжении многих лет при имеющейся выраженной активности яичников, которая происходит под действием прогестерона и эстрогенов.
Миоматозные узлы. Гистологическая структура
Миоматозные узлы неоднородные по гистологической структуре. Они делятся на миомы, фибромы и ангиомиомы, а также аденомиомы.
Выделяют три основные формы миом матки (в зависимости от морфогенетических признаков):
- простые миомы, которые развиваются по типу мышечных доброкачественных гиперплазий;
- пролиферирующие миомы, имеющие морфогенетические критерии истинной доброкачественной опухоли, встречаются у каждой четвёртой пациентки;
- предсаркомы являются этапом на пути истинной малигнизации.
В зависимости от того, где локализован миоматозный узел и как он прогрессирует, выделяют такие их типы:
- Подслизистый субмукозный миоматозный узел. Он растёт в полость матки и деформирует её.
- Субсерозный, или подбрюшинный миоматозный узел, который растёт в сторону брюшной полости.
- Интралигаментарный миоматозный узел располагается между листками широкой связки матки и раздвигает её.
- Интерстициальный (межмышечный) миоматозный узел растёт из среднего слоя миометрия и располагается в толще миометрия.
Признаки миомы матки
Классификация субсерозных узлов основана на соотношении субсерозного и интерстициального компонентов:
- при нулевом типе субсерозный миоматозный узел располагается на тонком основании;
- первый тип характеризуется тем, что половина миоматозного узла локализуется интерстициально;
- если более половины миоматозного узла расположено в стенке матки, то это второй тип;
- для третьего типа характерно интралигаментарное расположение субсерозного миоматозного узла.
Если узел имеет малые размеры, то он на протяжении продолжительного периода времени может не давать клинической картины. По мере их увеличения появляются симптомы нарушения питания новообразования, а также увеличивается вероятность того, что наступит перекрут ножки миоматозного узла. В это время пациентки жалуются на дискомфорт внизу живота, их беспокоят периодические тянущие или острые боли, которые иррадиируют в промежность, поясничную область или нижнюю конечность. Когда случается перекрут ножки, происходит некроз миоматозного узла. В этот момент боли становятся более интенсивными, могут появиться признаки раздражения брюшины и развивается перитонит.
Если субсерозный миоматозный узел располагается интерстициально, он менее подвержен деструктивным процессам по причине нарушения питания. Они себя клинически долго не проявляют. При достижении размера узла более двадцати сантиметров, пациентки начинают ощущать чувство тяжести и дискомфорт в нижних отделах живота. У них становится видимым увеличенный живот. Болевой синдром появляется по причине растяжения висцеральной брюшины матки, давления миоматозных узлов на нервы малого таза.
Когда в больших миоматозных узлах нарушается питание, боли приобретают интенсивный характер и становятся острыми. Может нарушаться функция органов, расположенных поблизости. Когда узел начинает давить на мочевой пузырь, у пациенток начинаются дизурические расстройства: учащённое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, неполное опорожнение мочевого пузыря, а также острая задержка мочи.
В том случае, когда узел располагается по задней стенке перешейка матки, он давит на прямую кишку и вызывает нарушение дефекации. При наличии субсерозных узлов больших размеров, располагающихся на боковой стенке матки в её нижней и средней трети, изменяется топография мочеточника. Это приводит к нарушению пассажа мочи со стороны поражения и возникновению гидроуретера. Затем формируется гидронефроз. Наличие субсерозного миоматозного узла редко вызывает нарушение менструальной функции. Тем не менее, при наличии множественных субсерозных миоматозных узлах первого и второго типов может нарушиться сократительная способность миометрия, что приводит к менометроррагиям.
Если такой узел на передней стенке (или задней) расположен интерстициально, то он вызывает увеличение размеров матки и заметно влияет на сократительную способность миометрия. У пациенток возникают обильные длительные менструации, а иногда кровяные выделения из половых путей между месячными. Следствием хронических кровопотерь является анемия.
Вторая причина малокровия при наличии миоматозного узла задней или передней стенки матки – депонирование крови в увеличенной матке. Если у пациенток узел более двадцати недель беременности расположен по задней или передней стенке, он вызывает синдром нижней полой вены. Они жалуются на сердцебиение и одышку в положении лёжа. Также для этого случая характерны жалобы на боли и увеличение живота. У женщин наступает острая задержка мочи, развивается гидронефроз.
Методы выявления миоматозных узлов
Для выявления миоматозного узла, расположенного по задней или передней стенке, а также боковых стенках матки, проводят гинекологический осмотр пациентки. Отдельно расположенные субсерозные миоматозные узлы пальпируются в виде округлых плотны, подвижных образований, расположенных отдельно от матки. Они увеличивают размеры матки и меняют её форму. Иногда матка достигает значительных размеров, а её поверхность становится бугристой. Определяется плотный миоматозный узел, пальпация которого при нарушении кровообращения болезненна.
Субсерозные узлы третьего типа определяются сбоку от матки. Они выполняют параметрий. Через боковой свод влагалища можно определить нижний полюс узла. Он плотной консистенции, при смещении ограниченно подвижный.
Важную роль в диагностике миоматозных узлов играет ультразвуковое исследование. На УЗИ субсерозный миоматозный узел визуализируется как округлое или овальное образование, которое выходит за наружный контур матки. Узел имеет слоистую структуру и псевдокапсулу. Эхогенность и звуковая проводимость находятся в прямой зависимости от гистологического строения узла миомы. Если узел на передней или задней стенке гиперэхогенный, тот в нём преобладает фиброзная ткань. Когда интранодулярно появляются включения со сниженной эхогенностью, это указывает на некроз миоматозного узла. При наличии кальцинированных дегенеративных изменений определяются гиперэхогенные включения, обладающие акустическим эффектом поглощения.
При центрипетальном расположении миомы рост миоматозных узлов происходит в полость матки. Если узел становится более десяти миллиметров, он деформирует полость матки. Центрифугальный рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости. Если имеется истинная межмышечная локализации миоматозных узлов, расположенных интерстициально, то это вызывает диффузное увеличение матки.
Для диагностики миоматозного узла и определения его локализации (по задней стенке или на передней) используют ультразвуковые томографы, которые дают трёхмерное ультразвуковое изображение. В дифференциальной диагностике миоматозного узла со злокачественной опухолью матки используют результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Если же невозможно провести дифференциальную диагностику субсерозной миомы матки, а также опухолей забрюшинного пространства и брюшной полости неинвазивными методами, выполняют диагностическую лапароскопию.
В том случае, когда у пациентки имеются нарушения менструального цикла и матка, увеличенная не более тринадцати недель беременности, выполняют диагностическую лапароскопию. Для того чтобы исключить патологию эндометрия у пациенток с метроррагиями, независимо от того, какова величина миоматозного узла, проводят раздельное диагностическое выскабливание матки.
Удаление миоматозных узлов
Если узел небольшого размера и не проявляется никакими симптомами, то женщине показано динамическое наблюдение гинекологом с обязательным ультразвуковым исследованием один раз в год. Пациенткам назначают препараты, приостанавливающие дальнейшее прогрессирование миоматозного узла и корригируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения. Из рациона следует исключить избыток жиров и углеводов, а также ограничить острые и солёные блюда. Пациенткам не рекомендуется принимать тепловых процедур, загорать на солнце и в солярии. Им надо ограничить массаж. Назначают витамины и гормоны. Эффективными являются гомеопатические и фитопрепараты, а также методы нетрадиционной медицины.
В некоторых случаях после медикаментозного лечения наблюдается положительная динамика. Тем не менее, оперативные методы лечения миомы матки остаются ведущими. В восьмидесяти процентах случаев выполняют радикальные операции. Операции по поводу миомы матки составляют сорок пять процентов абдоминальных вмешательств, выполняемых в гинекологии.
Оперативное лечение миомы матки показано в таких случаях:
- размеры миоматозного узла превышают четырнадцать недель беременности;
- узел растёт быстро, более четырёх недель за один год;
- субмукозное расположение узла;
- миоматозный узел нулевого типа;
- имеются признаки нарушения питания миоматозного узла;
- некроз миоматозного узла;
- наличие маточных кровотечений, анемизирующих пациентку;
- шеечная миома;
- миоматозный узел растёт в постменопаузе;
- присутствуют симптомы нарушения функции соседних органов;
- привычное невынашивание беременности и бесплодие.
Операции по поводу миомы матки могут быть радикальными или органосохраняющими. Объем выполняемого оперативного вмешательства может зависеть от многих факторов. Радикальной считается операция, по ходу которой выполняют гистерэктомию. Она включает в себя проведение экстирпации матки или надвлагалищной ампутации матки с сохранением придатков. При шеечном и перешеечном расположении миоматозного узла выполняют экстирпацию матки у женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте, с рецидивирующими фоновыми процессами шейки органа. Также иногда выполняют надвлагалищную ампутацию матки. Гистерэктомию проводят абдоминальным, лапароскопическим, а также трансвагинальным доступами.
В настоящее время отдают предпочтение органосохраняющим операциям. Удаление миоматозных узлов проводят во время миомэктомии. Преимущественно она выполняется лапароскопическим или гистероскопическим доступом. При необходимости используется лапаротомия.
Лапаротомический доступ применяют при множественных миоматозных узлах, расположенных интерстициально, имеющих диаметр от семи до дести сантиметров, расположенных на перешейке или шейке матки. Если узел локализован по задней стенке матки, также применяют лапароскопию. Лапароскопия показана при наличии миоматозных узлов 0-3 типа, расположенных субмукозно, а также при наличии интерстициальных миоматозных узлов, диаметр которых не превышает пяти сантиметров.
Если имеется отдельный субмукозный миомитозный узел, его удаляют также лапароскопическим методом. Удаление миоматозного узла заключается в следующем:
- узел фиксируют зубчатыми щипцами;
- затем его отделяют от матки, при этом коагулируют ножку;
- её после этого пересекают ножницами или коагулятором.
Благодаря наличию современных марцеляторов, из брюшной полости можно извлекать миоматозные узлы различных массы и размеров и массы. Также через кольпотомные и минилапаротомные отверстия производят удаление мелкого миоматозного узла. Для удаления интерстициально-субсерозных миоматозных узлов проводят их декапсуляцию и энуклеацию с поэтапной коагуляцией сосудов ложа Удаление миоматозного узла, расположенного интралигаментарно, проводят после того, как рассекут передний листок широкой маточной связки и произведут энуклеацию.
Довольно часто женщины предполагают, что у них имеется миоматозный узел. Лечение его можно проводить после полного обследования при помощи современных диагностических методов. Удаление миоматозного узла радикально излечивает женщину миомы матки.
по 29 февраля 2020
Осталось дней: 30
Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.
Начните свой путь к счастью — прямо сейчас!
Другие статьи
Протокол ЭКО в естественном цикле (ЕЦ) — наиболее щадящая процедура из всех программ экстракорпорального оплодотворения.
Многих потенциальных родителей, планирующих оплодотворение in vitro, занимает вопрос: ПГД при ЭКО — что это? В чем суть этой процедуры и так ли она важна и безопасна, как утверждают врачи?
Источник
миома
матки. Клиника, диагностика, лечение.
67.Интерстициальная
миома матки. Клиника, диагностика,
лечение.
68.Клиника
и лечение рождающегося субмукозного
миоматозного узла.
69.Консервативные
методы лечения миомы матки.
70.Оперативные
методы лечения миомы матки. Показания.
Лейомиома (миома) матки
– ограниченная доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и фиброзных соединительнотканных
элементов.
Лейомиома может быть
одиночной, но чаще выделяют множественные
узлы. Изменения миометрия при развитии
опухоли чаще возникают по средней линии,
в области трубных углов и боковых отделах
шейки, где имеются особенно тесные
переплетения мышечных волокон. Лейомиомы
обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых
трубах, влагалище, круглых и прямокишечно
– маточных связках, вульве и ЖКТ).
Этиопатоганез:
►лейомиома появляется
в результате локальной пролиферации
гладкомышечных клеток. По мере роста в
структуре лейомиомы начинают преобладать
фиброзные элементы;
►лейомиомы развиваются
из незрелых гладкомышечных клеток:
— сокращения матки,
создающие области напряжения внутри
миометрия, могут быть стимулом к росту
этих малодифференцированных клеток;
— множество областей
напряжения внутри миометрия приводит
к развитию множественных миом;
►часто развитие лейомиомы
связано с гормональным дисбалансом, в
том числе с гиперэстрогенией;
►миомы могут возникать
и у женщин с отсутствием гормональных
нарушений;
►ведущим фактором в
развитии миомы матки является нарушение
метаболизма эстрогенов (преобладание
эстрона и эстрадиола в фолликулиновой,
а эстриола – в лютеиновой фазе цикла)
и функции жёлтого тела;
►миома матки – гормонально
зависимое новообразования. В её
возникновении и развитии важную роль
играют нарушения в системе «гипоталамус
– гипофиз – яичники – матка»;
►развитие и рост миомы
во многом обусловливаются состоянием
рецепторного аппарата матки, нарушения
в котором могут способствовать изменению
характера роста опухоли (быстрый,
медленный);
►изменение кровоснабжения;
►изменение иммунологической
реактивности организма;
►наследственная
предрасположенность;
►предрасполагающие
факторы – преданемические состояния
и железодефицитная анемия (нарушение
окислительно–восстановительных
процессов, имеющее место при этом,
создаёт более благоприятные условия
для роста миомы)
Классификация:
●по локализации:
— в теле матки (95 %)
— в шейке матки (5 %)
●по отношению к
мышечной стенке:
— субсерозные (подбрюшинные)
миомы – берут начало из подбрюшинного
слоя миометрия, часто связаны с ним
тонкой ножкой и способны достигать
значительных размеров,
— интрамуральные
(межмышечные) миомы – берут начало из
среднего слоя миометрия,
— субмукозные (подслизистые)
миомы – берут начало из глубокого слоя
миометрия, часто связаны с миометрием
только тонкой ножкой и могут далеко
выдаваться в полость матки и даже
выпадать через цервикальный канал
(родившийся субмукозный узел на ножке)
●по стадии развития:
— I стадия – образование
активного зачатка роста,
— II стадия – быстрый рост
опухоли без признаков дифференцировки
(узелок, определяемый микроскопически),
— III стадия – экспансивный
рост опухоли с её дифференцировкой и
созреванием (макроскопически определяемый
узелок),
●по морфологическим
признакам:
— простая миома (развивается
по типу доброкачественных мышечных
гиперплазий),
— пролиферирующая миома,
— истинная доброкачественная
миома
●дегенеративные
изменения миомы:
— гиалиновая дистрофия –
избыточный рост фиброзных элементов
ведёт к гиалинизации фиброзной ткани
и, в конечном счёте к кальцификации,
— кистозное перерождение,
— некроз – следствие
нарушения кровоснабжения или инфекции.
— Красная дегенерация –
особый вид некроза, возникающий чаще
во время беременности. Очаг поражения
имеет тусклый красноватый цвет,
обусловленный асептическим некрозом
с локальным гемолизом,
— мукоидное набухание,
— саркоматозное перерождение.
Симптомы миомы матки
(значит. варьируют в зависимости от
размеров, количества и локализации
узлов):
☻Патологические
менструальные кровотечения (обычно
гиперменорея):
— сильное кровотечение
возникает вследствие некроза эндометрия,
покрывающего подслизистую миому, либо
из–за растяжения полости матки с
увеличением менструирующей поверхности
и снижения сократительной способности
миометрия при обширном растяжении
интрамуральных миом,
— часто миомы сопровождаются
полипами и гиперплазией эндометрия,
что может вызвать патологическое
кровотечение, Возможны и межменструальные
кровотечения,
☻Анемия,
☻Боль:
— острая боль возникает
из–за перекрута ножки миомы или некроза
узла миомы,
— схваткообразные боли
характерны для подслизистых миом, далеко
выступающих в полость матки,
☻Сдавление органов
малого таза –
обычно возникает, если миоматозная
матка или узел достигает размеров,
соответствующих 10 – 12 неделям беременности
и более:
— учащение мочеиспускания
– при сдавлении маткой мочевого пузыря,
— задержка мочи- при
ретроверсии матки вследствие миоматозного
роста. При этом шейка матки сдвигается
кпереди в область заднего уретровезикального
угла и прижимает уретру к лонному
сочленению,
— гидроуретер, гидронефроз,
пиелонефрит – при сдавлении мочеточников
расположенными внутрисвязочно узлами,
— запоры, затруднение
дефекации – при крупных миомах задней
стенки матки
☻Бесплодие:
— большие интрамуральные
миомы, расположенные в области углов
матки, часто перекрывают интерстициальную
часть маточной трубы,
— эндометрий над субмукозной
миомой может находиться в другой фазе
цикла, что ведёт к уменьшению поверхности,
пригодной для имплантации бластоцисты,
☻Самопроизвольные
выкидыши и преждевременные роды.
Диагностика:
— бимануальное исследование
– определяется увеличенная матка с
узловатой поверхностью, плотной
консистенции,
— гистероскопия (при
подслизистой миоме),
— гистеросальпингография
(при подслизистой миоме),
— зондирование полости
матки,
— ультразвуковое
исследование,
— лапароскопия,
— необходима онкологическая
настороженность в отношении больных
миомой матки. Для исключения злокачественных
новообразований необходимо использовать
расширенную кольпоскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой
оболочки и тела матки.
Лечение:
1. Консервативное
лечение – показано
женщинам с межмышечной и подбрюшинной
локализацией узлов опухоли и её размерами,
не превышающими величину матки при 12
неделях беременности, заключается в
гормонокоррекции:
→производные даназола
(антагониста эстрогенов) – принимают
в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г
в сутки,
→золадекс – угнетает
выработку гонадотропных рилизинг–факторов
в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс
6 – 9 месяцев),
→гестагены (норколут и
другие) – целесообразно применять при
гиперэстрогении, возрасте более 40 лет
и тому подобное. При приёме гестагенов
возможны длительные менструации. Если
пациентке более 40 лет, то можно использовать
пролонгированные гестагены (депопровера):
при этом развивается аменорея
→гормональные контрацептивы,
длительное использование которых
является также средством профилактики
развития предопухолевых и опухолевых
образований в женской половой сфере,
→витамин А (ретинола
ацетат) – обладает нормализующим
влиянием на систему «гипоталамус –
гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными
свойствами,
2. Хирургическое лечение
– показано при следующих состояниях:
— подслизистая миома
матки,
— межмышечная локализация
узла с центральным ростом и резкой
деформацией полости матки,
— некроз миоматозного
узла,
— подозрение на злокачественное
перерождение миомы матки,
— сочетание миомы матки
с опухолями половых органов другой
локализации,
— большие размеры миоматозных
узлов (боле 12 недель беременности),
— быстрый рост опухоли.
Виды хирургического
лечения:
1. радикальное
хирургическое лечение
– показано при быстром росте и больших
размерах опухоли, выраженной анемизации
больной при отсутствии эффекта от
гемостатической терапии, подслизистая
миома матки, миома шейки матки, некроз
узла, нарушение функции мочевого пузыря
и прямой кишки. К радикальным методам
относятся:
— надвлагалищная ампутация
матки,
— экстирпация матки
2. консервативное
хирургическое лечение
– проводится женщинам молодого возраста.
К консервативным методам относятся:
— миомэктомия – удаление
одиночных или множественных миом с
вскрытием полости матки,
— подслизистые одиночные
узлы могут быть удалены влагалищным
путём,
— родившийся подслизистый
узел удаляют через влагалище (ножницами
подсекают основание ножки и затем
откручивают опухоль). После консервативных
пластических операций достаточно велико
число рецидивов опухоли;
3. полурадикальные
методы оперативного лечения
– применяют для сохранения менструальной
функции у женщин в пременопаузе:
— дефундация матки –
выполняется в тех случаях, когда
расположение миоматозного узла позволяет
сохранить тело матки без её дна;
— высокая надвлагалищная
ампутация матки – тело матки отсекают
значительно выше внутреннего зева, чем
при обычной ампутации;
— лоскутный метод А. С.
Слепых – при надвлагалищной ампутации
матки выкраивают и оставляют лоскут
эндометрия.
Источник