Миома матки с признаками дегенерации

миома
матки. Клиника, диагностика, лечение.

67.Интерстициальная
миома матки. Клиника, диагностика,
лечение.

68.Клиника
и лечение рождающегося субмукозного
миоматозного узла.

69.Консервативные
методы лечения миомы матки.

70.Оперативные
методы лечения миомы матки. Показания.

Лейомиома (миома) матки
– ограниченная доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и фиброзных соединительнотканных
элементов.

Лейомиома может быть
одиночной, но чаще выделяют множественные
узлы. Изменения миометрия при развитии
опухоли чаще возникают по средней линии,
в области трубных углов и боковых отделах
шейки, где имеются особенно тесные
переплетения мышечных волокон. Лейомиомы
обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых
трубах, влагалище, круглых и прямокишечно
– маточных связках, вульве и ЖКТ).

Этиопатоганез:

►лейомиома появляется
в результате локальной пролиферации
гладкомышечных клеток. По мере роста в
структуре лейомиомы начинают преобладать
фиброзные элементы;

►лейомиомы развиваются
из незрелых гладкомышечных клеток:

— сокращения матки,
создающие области напряжения внутри
миометрия, могут быть стимулом к росту
этих малодифференцированных клеток;

— множество областей
напряжения внутри миометрия приводит
к развитию множественных миом;

►часто развитие лейомиомы
связано с гормональным дисбалансом, в
том числе с гиперэстрогенией;

►миомы могут возникать
и у женщин с отсутствием гормональных
нарушений;

►ведущим фактором в
развитии миомы матки является нарушение
метаболизма эстрогенов (преобладание
эстрона и эстрадиола в фолликулиновой,
а эстриола – в лютеиновой фазе цикла)
и функции жёлтого тела;

►миома матки – гормонально
зависимое новообразования. В её
возникновении и развитии важную роль
играют нарушения в системе «гипоталамус
– гипофиз – яичники – матка»;

►развитие и рост миомы
во многом обусловливаются состоянием
рецепторного аппарата матки, нарушения
в котором могут способствовать изменению
характера роста опухоли (быстрый,
медленный);

►изменение кровоснабжения;

►изменение иммунологической
реактивности организма;

►наследственная
предрасположенность;

►предрасполагающие
факторы – преданемические состояния
и железодефицитная анемия (нарушение
окислительно–восстановительных
процессов, имеющее место при этом,
создаёт более благоприятные условия
для роста миомы)

Классификация:

●по локализации:

— в теле матки (95 %)

— в шейке матки (5 %)

●по отношению к
мышечной стенке:

— субсерозные (подбрюшинные)
миомы – берут начало из подбрюшинного
слоя миометрия, часто связаны с ним
тонкой ножкой и способны достигать
значительных размеров,

— интрамуральные
(межмышечные) миомы – берут начало из
среднего слоя миометрия,

— субмукозные (подслизистые)
миомы – берут начало из глубокого слоя
миометрия, часто связаны с миометрием
только тонкой ножкой и могут далеко
выдаваться в полость матки и даже
выпадать через цервикальный канал
(родившийся субмукозный узел на ножке)

●по стадии развития:

— I стадия – образование
активного зачатка роста,

— II стадия – быстрый рост
опухоли без признаков дифференцировки
(узелок, определяемый микроскопически),

— III стадия – экспансивный
рост опухоли с её дифференцировкой и
созреванием (макроскопически определяемый
узелок),

●по морфологическим
признакам:

— простая миома (развивается
по типу доброкачественных мышечных
гиперплазий),

— пролиферирующая миома,

— истинная доброкачественная
миома

●дегенеративные
изменения миомы:

— гиалиновая дистрофия –
избыточный рост фиброзных элементов
ведёт к гиалинизации фиброзной ткани
и, в конечном счёте к кальцификации,

— кистозное перерождение,

— некроз – следствие
нарушения кровоснабжения или инфекции.

— Красная дегенерация –
особый вид некроза, возникающий чаще
во время беременности. Очаг поражения
имеет тусклый красноватый цвет,
обусловленный асептическим некрозом
с локальным гемолизом,

— мукоидное набухание,

— саркоматозное перерождение.

Симптомы миомы матки
(значит. варьируют в зависимости от
размеров, количества и локализации
узлов):

☻Патологические
менструальные кровотечения (обычно
гиперменорея):

— сильное кровотечение
возникает вследствие некроза эндометрия,
покрывающего подслизистую миому, либо
из–за растяжения полости матки с
увеличением менструирующей поверхности
и снижения сократительной способности
миометрия при обширном растяжении
интрамуральных миом,

— часто миомы сопровождаются
полипами и гиперплазией эндометрия,
что может вызвать патологическое
кровотечение, Возможны и межменструальные
кровотечения,

☻Анемия,

☻Боль:

— острая боль возникает
из–за перекрута ножки миомы или некроза
узла миомы,

— схваткообразные боли
характерны для подслизистых миом, далеко
выступающих в полость матки,

☻Сдавление органов
малого таза –
обычно возникает, если миоматозная
матка или узел достигает размеров,
соответствующих 10 – 12 неделям беременности
и более:

— учащение мочеиспускания
– при сдавлении маткой мочевого пузыря,

— задержка мочи- при
ретроверсии матки вследствие миоматозного
роста. При этом шейка матки сдвигается
кпереди в область заднего уретровезикального
угла и прижимает уретру к лонному
сочленению,

— гидроуретер, гидронефроз,
пиелонефрит – при сдавлении мочеточников
расположенными внутрисвязочно узлами,

— запоры, затруднение
дефекации – при крупных миомах задней
стенки матки

☻Бесплодие:

— большие интрамуральные
миомы, расположенные в области углов
матки, часто перекрывают интерстициальную
часть маточной трубы,

— эндометрий над субмукозной
миомой может находиться в другой фазе
цикла, что ведёт к уменьшению поверхности,
пригодной для имплантации бластоцисты,

☻Самопроизвольные
выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

— бимануальное исследование
– определяется увеличенная матка с
узловатой поверхностью, плотной
консистенции,

— гистероскопия (при
подслизистой миоме),

— гистеросальпингография
(при подслизистой миоме),

— зондирование полости
матки,

— ультразвуковое
исследование,

— лапароскопия,

— необходима онкологическая
настороженность в отношении больных
миомой матки. Для исключения злокачественных
новообразований необходимо использовать
расширенную кольпоскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой
оболочки и тела матки.

Лечение:

1. Консервативное
лечение – показано
женщинам с межмышечной и подбрюшинной
локализацией узлов опухоли и её размерами,
не превышающими величину матки при 12
неделях беременности, заключается в
гормонокоррекции:

→производные даназола
(антагониста эстрогенов) – принимают
в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г
в сутки,

→золадекс – угнетает
выработку гонадотропных рилизинг–факторов
в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс
6 – 9 месяцев),

→гестагены (норколут и
другие) – целесообразно применять при
гиперэстрогении, возрасте более 40 лет
и тому подобное. При приёме гестагенов
возможны длительные менструации. Если
пациентке более 40 лет, то можно использовать
пролонгированные гестагены (депопровера):
при этом развивается аменорея

→гормональные контрацептивы,
длительное использование которых
является также средством профилактики
развития предопухолевых и опухолевых
образований в женской половой сфере,

→витамин А (ретинола
ацетат) – обладает нормализующим
влиянием на систему «гипоталамус –
гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными
свойствами,

2. Хирургическое лечение
– показано при следующих состояниях:

— подслизистая миома
матки,

— межмышечная локализация
узла с центральным ростом и резкой
деформацией полости матки,

— некроз миоматозного
узла,

— подозрение на злокачественное
перерождение миомы матки,

— сочетание миомы матки
с опухолями половых органов другой
локализации,

— большие размеры миоматозных
узлов (боле 12 недель беременности),

— быстрый рост опухоли.

Виды хирургического
лечения:

1. радикальное
хирургическое лечение
– показано при быстром росте и больших
размерах опухоли, выраженной анемизации
больной при отсутствии эффекта от
гемостатической терапии, подслизистая
миома матки, миома шейки матки, некроз
узла, нарушение функции мочевого пузыря
и прямой кишки. К радикальным методам
относятся:

— надвлагалищная ампутация
матки,

— экстирпация матки

2. консервативное
хирургическое лечение
– проводится женщинам молодого возраста.
К консервативным методам относятся:

— миомэктомия – удаление
одиночных или множественных миом с
вскрытием полости матки,

— подслизистые одиночные
узлы могут быть удалены влагалищным
путём,

— родившийся подслизистый
узел удаляют через влагалище (ножницами
подсекают основание ножки и затем
откручивают опухоль). После консервативных
пластических операций достаточно велико
число рецидивов опухоли;

3. полурадикальные
методы оперативного лечения
– применяют для сохранения менструальной
функции у женщин в пременопаузе:

— дефундация матки –
выполняется в тех случаях, когда
расположение миоматозного узла позволяет
сохранить тело матки без её дна;

— высокая надвлагалищная
ампутация матки – тело матки отсекают
значительно выше внутреннего зева, чем
при обычной ампутации;

— лоскутный метод А. С.
Слепых – при надвлагалищной ампутации
матки выкраивают и оставляют лоскут
эндометрия.

Источник

Миома матки. Признаки миомы матки

Миома матки, или лейомиома (синонимы: фибромиома, фиброма) — это доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток. Большинство лейомиом содержат некоторую часть фиброзной ткани, но ее образования считают вторичным, вследствие дегенерации гладкомышечных клеток. В связи с наличием фиброзной ткани, миомы часто называют фибромиомами или фибромами.

Частота. Миома матки является наиболее частой опухолью матки и таза. Она проявляется у каждой четвертой женщины белой расы и каждой второй — черной. По другим данным, 20% женщин старше 30 лет имеют миому матки. Развитие опухоли приходится на пятый и, реже, на четвертый десяток жизни. Миому матки диагностируют в 75% случаев всех гистеректомий, причем в 30% случаев симптоматическая миома матки является первичным показанием к операции.

Этиология и патогенез миомы матки. Ответы на вопросы, почему у одной женщины развивается миома матки, а у другой — нет, сегодня не существует. Определенную роль в развитии миомы играет генетическая детерминированность. Большую склонность к развитию миом матки и их симптомного или чрезмерного роста имеют женщины, которые не рожали.

Доказано, что каждая миома матки развивается из одной обычной мышечной клетки (все клетки происходят от одного материнского ГМК). Миома каждого человека моноклональна. Содержание эстрогенных и прогестероновых рецепторов в миоме матки выше, чем в близлежащем нормальном миометрии. Цитогенетический анализ выявил многочисленные хромосомные аномалии в миомах. Примерно 60% миом матки имеют нормальный кариотип, 40% — аномальный кариотип со значительно сниженным содержанием ДНК. Согласно современной гипотезе, цитогенетические семантические мутации в миомах матки часто ассоциированы с изменениями зависимости от стероидных гормонов, которые нарушают потенциал роста мышечных клеток. Инициация роста миомы матки включает сложный каскад действия отдельных инициаторов и промоторов опухоли. Начальная неопластическая трансформация является следствием соматической мутации нормального ГМК в измененное (мутантный ГМК). Эта соматическая мутация индуцируется митогенным влиянием прогестерона. Пролиферация миомы является следствием клональной экспансии и, возможно, включает комплексное взаимодействие эстрогенов, прогестерона и местных факторов роста (эпидермального фактора роста, тромбопластинового фактора роста). Эстрогены и прогестерон в равной степени являются промоторами роста миомы матки.

Фактор, который играет роль триггера роста миомы матки, остается неизвестным. Но понятно, что рост миомы может быть управляем посредством регуляции уровня эстрогенов и (или) прогестерона. Миомы матки редко возникают до менархе, большинство опухолей уменьшаются в размерах после менопаузы согласно существенной редукции уровня циркулирующих эстрогенов. Миомы матки могут увеличиваться во время беременности и, иногда, при применении комбинированных оральных контрацептивов и уменьшаться после родов. Миомы матки часто сочетаются с стероидозависимыми состояниями, таких как: гиперплазия и полипы, а также рак эндометрия. Медикаментозная индукция гипоэстрогенного статуса приводит к уменьшению размера миомы. Женщины, которые курят, имеют относительный дефицит эстрогенов и меньшую частоту развития миом, хотя не всегда. Но многие женщины имеют маленькие миомы матки, которые не проявляют признаков роста в ответ на высокий уровень циркулирующих эстрогенов. Итак, отношения между уровнями эстрогенов, прогестерона и ростом миомы являются сложными, отмечается гетерогенность гормональной ответа.

Клиника и диагностика. Миома матки чаще поражает тело матки. Миоматозные узлы могут быть одиночными или, чаще (в 70-80% случаев), многочисленными. Примерно 2-5% этих опухолей развиваются в шейке матки; иногда миомы оказываются в области маточных труб и широких маточных связок. Размеры миомы матки могут варьировать от микроскопических до многоузловых опухолей массой более 2,5 кг, занимающие всю полость живота.

Примерно каждая третья миома матки является симптомной (увеличение размеров матки, маточные кровотечения, анемия, дисменорея, боли, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника и т.п.). Нарушение питания миоматозного узла (обычно на «ножке») или апоплексия (геморрагическая клеточная миома при беременности или применении оральных контрацептивов) может сопровождаться острой болью, при разрыве опухоли — признаками внутрибрюшного кровотечения и раздражения брюшины.

По данным ультразвуковых исследований, 80% миом не изменяются в размерах в течение беременности. Рост миомы матки во время беременности в большинстве случаев не сопровождается болевым синдромом.

Конечно большинство миом матки развивается из миометрия, начинаясь как интрамуральные миомы. При своем росте они остаются прикрепленными к миометрию с помощью ножки разной ширины и толщины. Маленькие миомы являются круглыми, твердыми, солидными опухолями. Миометрий с краю растущей опухоли сжатый и образует псевдокапсулу, благодаря которой существует возможность консервативной миомэктомии.

Миомы матки классифицируются на подгруппы в зависимости от их анатомических взаимосвязей и положения в слоях матки. Три частых типа миомы матки представлены интрамуральными (межмышечные), субсерозными (подбрюшинные) и субмукозными (подслизистые) опухолями.

В полости матки растут около 5-10% всех миом (субмукозные), которые обычно имеют наиболее отчетливую клиническую симптоматику (аномальные маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, бесплодие или самопроизвольные выкидыши вследствие деформации полости матки). Иногда субмукозная миома матки образует ножку и может «родиться» через маточный зев (матка «пытается» вытолкнуть узел — пролапс субмукозной лейомиомы).

Субсерозные миомы предают матке холмистый контур, легко определяются при гинекологическом бимануальном исследовании. Дальнейший рост субсерозной миомы матки может приводить к образованию ножки («миома на ножке»). Этот тип миомы может вызвать нарушения питания матки (некроз) вследствие искажения ножки миоматозного узла. Клетки такой опухоли могут переноситься по кровеносным сосудам в другие органы брюшной полости (например, в сальник) и образовывать в них так называемые паразитические миомы.

Рост миомы матки в латеральном направлении от матки может привести к образованию миомы широкой связки, что может привести к трудности при дифференциальной диагностике с опухолью яичника. Большие миомы широкой связки матки могут нарушать уродинамику верхних мочевых путей (гидроуретер).

Макроскопическое исследование миомы матки: миома имеет светлый цвет, чем прилегающий миометрий, за счет усиленной пролиферации гладкомышечных клеток. Гладкие мышечные волокна собраны в перекрещенные клубки. Между ними находится фиброзная соединительная ткань в разном количестве, особенно в направлении центра в больших опухолях. Количество фиброзной ткани пропорционально возможностям атрофии миомы и дегенерации через некоторое время.

На разрезе узел миомы имеет перламутрово-беловатый окрас, блестящую поверхность. Гладкомышечная ткань трабекулярной или концентрической конфигурации.

Гистопатологические исследования миомы матки: миома матки образована вытянутыми веретенообразными клетками с невнятной эозинофильной цитоплазмой и центральным бледным округлым или вытянутым ядром, которые сплетаются в перекрещенные клубки. В редких случаях определяющей чертой клеток является ядерный «палисад» (шванномоподобная лейомиома). Гладкомышечные клетки разделены разным количеством коллагена, содержание которого обычно увеличивается с возрастом. Миомы матки могут быть значительно васкуляризированы за счет многочисленных мышечных артерий, артериол и вен. Между миомой и прилегающим миометрием существует четкая граница, которая ограничивает распространение опухоли в смежный миометрий.

Если рост миомы матки опережает возможности ее кровоснабжения, могут развиваться так называемые дегенеративные изменения лейомиомы: гиалиновая, миксоидная, кистозная, жировая, красная, саркоматозная дегенерация, кальцификация, инфаркты и некроз (характерный для миом «на ножке»).

Наиболее частой является гиалиновая дегенерация миомы матки (проявляется в 65-70% всех лейомиом). По данным гистологического исследования, гиалинизация представлена ацеллюлярными, униформно-эозинофильными участками. В связи со значительным количеством фиброзной ткани такие миомы часто называют фибромиомами.

Кистозная (гидропическая) дегенерация миомы матки (накопление жидкости вследствие отека опухоли) часто ассоциирована с гиалиновой дегенерацией. Гидропическая дегенерация ткани вокруг узла миомы может симулировать интравенозный лейомиоматоз.

Миксоматозная (миксоидная) дегенерация миомы матки (15% случаев) иногда развивается во время беременности. Узел приобретает «желатиновый» вид. Звездообразные опухолевые клетки отделены друг от друга вследствие накопления обильного слабобазофильного, альцианофильного материала. Четкие клеточные границы позволяют дифференцировать миксоидную дегенерацию доброкачественной миомы матки от миксоидной лейомиосаркомы матки.

Красная дегенерация миомы матки — некроз миомы, который возникает вследствие нарушения ее кровоснабжения (кровоснабжение узла миомы может осуществляться за счет одной артерии). Красный цвет опухоль приобретает вследствие многочисленных некрозов с кровоизлияниями и последующим гемолизом. Красная дегенерация миомы матки в 5-10% случаев отмечается во время беременности и, менее часто, под действием оральных контрацептивов.

На фоне лечения гонадотропин-рилизинг-гормонами в миоме матки наблюдаются отчетливые изменения. Клетки приобретают неровные контуры, образуются локальные гиперцеллюлярные ячейки, гиалиновые некрозы, массивный лимфоидный инфильтрат, происходят сосудистые изменения (уменьшение количества сосудов, их калибра, внутренняя гладкомышечных пролиферация, миксоидные изменения, фибриноидная дегенерация). Уменьшаются индекс пролиферации (определяется с помощью ядерно-клеточно-антигенного теста) и количество эстрогенных и прогестероновых рецепторов.

Пельвиоперитонит: симптомы и лечение

]]>Пельвиоперитонит является воспалительным заболеванием в области брюшины малого таза. Оно вызывается вирусами, инфекцией и другими причинами. Выбор лекарств для лечения пельвиоперитонита зависит от микрофлоры […]]]>
Половой герпес. Лечение полового герпеса

]]>Половой герпес является рецидивирующим половым заболеванием. Группу риска заболевания половым герпесом составляют сексуально активные молодые женщины 15-30 лет и беременные.[…]]]>
Остроконечные кондиломы вульвы. Лечение остроконечных кондилом вульвы

]]>Остроконечные кондиломы вульвы — это венерическое заболевание, которое вызывается вирусом папиломы человека. В клетках, пораженных папилломавирусом, экспрессия вирусного генома вызывает пролиферацию клеток базального слоя, приводит к гибели клеток и накоп[…]]]>
Грануляционная ткань. Лечение грануляционной ткани

]]>Грануляционная ткань может образовываться в нижней части влагалища и вульвы после эпизиотомии, вызывать контактные кровотечения, усиливать вагинальные выделения […]]]>
Эндометриоз шейки матки

]]>Эндометриоз шейки матки имеет вид синеватых узелков и часто локализуется в местах проводимой биопсии или электрохирургического вмешательства. Эндометриоз шейки матки возникает вследствие […]]]>
Неходжкинская лимфома. Лечение неходжкинской лимфомы

]]>Имеет маточное происхождение всего в 0,5% случаев и в 90% случаев происходит поражение шейки матки. Опухоль представляет определенные трудности при диагностике из-за нетипичной локализации гемобластом […]]]>
Воспалительные заболевания яичников

]]>Возникают реже, чем сальпингиты, и в большинстве случаев они являются частью клинико-патологической картины воспалительных заболеваний органов таза (восходящей инфекции). Большинство воспалительных процессов […]]]>
Гранулема яичника

]]>Реакция яичника на посторонние материалы, может интраоперационно имитировать злокачественное заболевание. Изолированная палисадоподобная гранулема яичника часто является микроскопической […]]]>
Стромальная гиперплазия в яичниках

]]>Процесс, который наблюдается в яичниках женщин в пременопаузе и постменопаузе (стромальная гиперплазия в яичниках), иногда может иметь андрогенную или эстрогенную манифестацию, а также […]]]>
Синдром поликистозных яичников. Лечение

]]>Болезнь поликистозных яичников впервые была описана в 1935 году Stein и Leventhal (синдром Штейна-Левенталя) как триада классических симптомов: аменорея, гирсутизм и ожирение в ассоциации с увеличенными яичниками, которые имеют […]]]>