Миома матки журнал акушерства и гинекологии
1. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Бабунашвили Е.Л., Горбунова Т.Н. Репродуктивный прогноз при миоме матки. Рос. Вестн. акушгин. 2003; 3 (4): 47-49.
2. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: автореферат дисс. … канд. мед. наук. М. 2004; 24.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М. 2004; 400.
4. Васякина Л.А. Современные подходы к лечению миомы матки у молодых женщин с целью сохранения репродуктивной функции: автореферат дисс. … канд. мед. наук. Харьков. 2005; 23.
5. Гребенникова Э.К., Цхай В.Б., Медведева Н.Н. Конституциональные особенности женщин с гиперпластическими заболеваниями матки. Сибирское медицинское обозрение. 2012; 34-36.
6. Краснопольскй В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М. 2005; 162.
7. Пересада О.А. Миома матки и нарушения репродуктивной функции: механизмы развития и возможности коррекции. М. 2005; 4: 19-23.
8. Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2009; 1: 30-35.
9. Старцева М.Н., Цхай В.Б., Гейман А.Г. Ближайшие и отдаленные осложнения при лапароскопическихи операциях в гинекологической практике. Сибирское едицинское обозрение. 2007; 3 (44): 83-86.
10. Смирнова Т.А., Павшук Л.И. Современные подходы к лечению миомы матки у молодых женщин с целью сохранения репродуктивной функции. Бюллетень сибирской медицины. 2014; 13 (1): 145-152.
11. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М. 2003; 5-66.
12. Титченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: автореферат дисс. … канд. мед. наук. М. 2007; 20.
13. Тихомиров А.Л. Миома. Патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. М. 2013; 319.
14. Arthur R., Kachura J., Liu G., Chan C., Shapiro H. Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization: long-term impact on markers of ovarian reserve. J Obstet. Gynaecol. Can. 2014 Mar; 36 (3): 240-247.
15. Bajekat N., Li T. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum. Reprod. Update. 2000; 6: 614-620.
16. Bhave Chittawar P., Franik S., Pouwer A.W., Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 21; 10: CD004638.
17. Borja de Mozota D., Kadhel P., Janky E. Fertility, pregnancy outcomes and deliveries following myomectomy: experience of a French Caribbean University Hospital. Arch Gynecol Obstet. 2014 Mar; 289 (3): 681-686.
18. Brady P.C., Stanic A.K., Styer A.K. Uterine fibroids and subfertility: an update on the role of myomectomy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2013 Jun; 25 (3): 255-259.
19. Chang K.M., Chen M.J., Lee M.H., Huang Y.D., Chen C.S. Fertility and pregnancy outcomes after uterine artery occlusion with or without myomectomy. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2012 Sep; 51 (3): 331-335.
20. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Chapron C., Kreiker G., Nørgaard C. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. J. Reprod. Med. 2000 Jan; 45 (1): 23-30.
21. Fagherazzi S., Borgato S., Bertin M., Vitagliano A., Tommasi L., Conte Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2014; 41 (4): 375-379.
22. Horcajadas J.A., Goyri E., Higón M.A., Martínez-Conejero J.A., Gambadauro P, García G, Meseguer M, Simón C, Pellicer A. Endometrial receptivity and implantation are not affected by the presence of uterine intramural leiomyomas: a clinical and functional genomics analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 Sep; 93 (9): 3490- 3498.
23. Horne A.W., Critchley H.O. The effect of uterine fibroids on embryo implantation. Semin. Reprod. Med. 2007 Nov; 25 (6): 483-489.
24. Iashvili T.I., Kherodinashvili S.S., Dzhorbenadze T.G., Shermadini T.I. Clinicomorpho- ulrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in females during late reproductive and premenopausal period. Georgian. Med. News. 2006; 139: 40-43.
25. Kumakiri J., Takeuchi H., Kitade M., Kikuchi I., Shimanuki H., Itoh S., Kinoshita K. Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2005; 12 (3): 241-246.
26. Makker A., Goel M.M. Uterine leiomyomas: effects on architectural, cellular, and molecular determinants of endometrial receptivity. Reprod. Sci. 2013 Jun; 6: 631-638.
27. Malartic C., Morel O., Akerman G., Tulpin L., Clément D., Barranger E. Laparoscopic myomectomy in 2007: state of the art. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2007 Oct; 36 (6): 567-576.
28. Maruo I.T., Ohara N., Wang J., Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis. Hum. Reprod. Update. 2004; 10 (3): 207-222.
29. Metwally M., Cheong Y.C., Horne A.W. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14; 11: CD003857.
30. Olive DL. The surgical treatment of fibroids for infertility. Semin Reprod Med. 2011 Mar; 29 (2): 113-23.
31. Pritts E.A. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstetr Gynec Surv. 2001; 56: 8: 483-492.
32. Pritts E.A., Parker W.H., Olive D.L. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2009 Apr; 91 (4): 1215-23.
33. Stewart E.A., Morton C.C. The genetics of uterine leiomyomata what clinicians need to know. Obstet Gynec. 2006; 107: 917-921.
34. Torre A., Paillusson B., Fain V., Labauge P., Pelage J.P., Fauconnier A. Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids: effects on fertility and symptoms. Hum. Reprod. 2014 Mar; 29 (3): 490-501.
35. Wallach E.E., Vlahos N.F. Clinical gynecologic series: an experts vies uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet. Gynec. 2004; 104: 393-406.
36. Yoshino O., Hayashi T., Osuga Y., Orisaka M., Asada H., Okuda S., Hori M., Furuya M., Onuki H., Sadoshima Y., Hiroi H., Fujiwara T., Kotsuji F., Yoshimura Y., Nishii O., Taketani Y. Decreased pregnancy rate is linked to abnormal uterine peristalsis caused by intramural fibroids. Hum. Reprod. 2010 Oct; 25 (10): 2475-2479.
37. Yoshino O., Nishii O., Osuga Y., Asada H., Okuda S., Orisaka M., Hori M., Fujiwara T., Hayashi T. Myomectomy decreases abnormal uterine peristalsis and increases pregnancy rate. J. Minim. Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb; 19 (1): 63-67.
Источник
Статья посвящена изучению эффективности консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации. Показано, что применение препарата Гинестрил позволило в большинстве случаев добиться прекращения кровотечений и избежать органоуносящих операций.
Одной из наиболее обсуждаемых проблем современной гинекологии является миома матки. По данным разных авторов, частота встречаемости данной патологии составляет 20–25% среди пациенток репродуктивного возраста и до 50% в перименопаузальном периоде [1–4]. Однако значимость проблемы определяется не только распространенностью данной патологии, но и крайне неблагоприятным влиянием миомы матки на репродуктивное здоровье женщины [5–8]. В условиях напряженной демографической ситуации в России особенно остро стоит вопрос о сохранении репродуктивного потенциала, в то же время наличие миомы матки ассоциируется с увеличением частоты бесплодия и невынашивания беременности, а течение беременности на фоне миомы сопряжено с развитием серьезных акушерских осложнений и ухудшением перинатальных исходов [1–5, 8]. Таких пациенток становится все больше с учетом возрастания частоты родов в позднем репродуктивном периоде – в настоящее время средний возраст первых родов в России составляет 28 лет.
Миома матки, являясь доброкачественной моноклональной опухолью, у каждой четвертой (25%) пациентки развивается медленно и не сопровождается выраженными клиническими признаками [2, 3]. На основании этого в течение длительного времени преобладало мнение о целесообразности динамического наблюдения за развитием заболевания без проведения каких-либо лечебных мероприятий. При увеличении размеров опухоли или развитии ее осложнений, приводящих к появлению жалоб пациентки, ставился вопрос о лечении. Основным методом лечения был хирургический, показаниями к которому были обильные и длительные менструации, приводящие к развитию анемии; наличие хронической тазовой боли, нарушение функций соседних органов; большой размер опухоли (более 12 нед. условной беременности); быстрый рост опухоли (более 4 нед. беременности в год); рост миомы в постменопаузе; подслизистое расположение миоматозных узлов; нарушение репродуктивной функции. Наиболее распространенным объемом оперативного вмешательства были органоуносящие операции, даже в репродуктивном возрасте.
Исследования Н.М. Подзолковой с соавт. [6] свидетельствуют о крайне негативном влиянии гистерэктомии на соматическое здоровье и качество жизни женщины. В настоящее время доказанным является факт, что у женщин после гистерэктомии даже с сохраненными яичниками менопауза наступает на 1,5–2 года раньше, чем в общей популяции. Женщины с оперативной менопаузой в 7 раз больше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. После оперативной менопаузы кости растрачивают 3% своей массы в год в течение 5 первых лет и 1–2% в год впоследствии. После удаления матки формируется метаболический синдром. Уже через 2 года после гистерэктомии появляются единичные метаболические нарушения, и фиксируется изменение суточного профиля артериального давления, а через 4 года развиваются гипертоническая болезнь и полиметаболические нарушения, которые и приводят к формированию постгистерэктомического метаболического синдрома.
Таким образом, накопленные в настоящее время данные способствовали пониманию важности сохранения матки не только с позиций репродуктивных планов, но и как органа-мишени, важного для поддержания соматического здоровья и обеспечения качества жизни женщины.
В последнее десятилетие все чаще выполняется миом-эктомия, особенно у пациенток, имеющих репродуктивные планы [1, 2, 5]. Это, безусловно, оправданно, однако на матке остаются рубцовые изменения, что в ряде случаев может служить причиной серьезных осложнений в период имплантации, течения беременности и родоразрешения.
Органосохраняющим и малоинвазивным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий, однако повторное вмешательство в течение 2 лет проводится в 3,7 раза чаще по сравнению с традиционными хирургическими методами. Кроме того, эта операция требует специального оборудования и может быть выполнена при профессиональном взаимодействии с рентгенохирургами [7].
На современном этапе подход в лечении миомы матки все больше направлен на поиск консервативных медикаментозных методов, и большое количество исследований посвящено изучению эффективности антигестагенов, в частности мифепристона, который является селективным модулятором рецепторов прогестерона, конкурентным ингибитором прогестерона. Принципиальное отличие мифепристона от агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) заключается в отсутствии влияния на уровень эстрогенов, что позволяет избежать негативного влияния на состояние минеральной плотности костной ткани и других эстрогенобусловленных нежелательных явлений, таких как приливы, сухость слизистых оболочек. Кроме того, лечение с помощью агонистов ГнРГ проблематично из-за высокой стоимости и высокого риска рецидива после отмены препарата.
Впервые для лечения миомы матки мифепристон использовали в 1993 г., дальнейшие исследования препарата были направлены на оценку эффективности разных доз (от 2,5 до 50 мг/сут), длительности курса лечения, возможных побочных эффектов, безопасности и переносимости препарата. В многочисленных исследованиях было показано, что применение антигестагена мифепристон в дозе 50 мг ежедневно в течение 3 мес. способствует сокращению размеров узлов до 58% [4]. При этом у подавляющего числа больных наблюдается аменорея, что является благоприятным эффектом у женщин, страдающих меноррагиями; прекращаются тазовые боли. По данным И.Ф. Фаткуллина (2016 г.), мифепристон обладает высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью, что позволяет успешно использовать его при лечении лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста не только в качестве адъювантной терапии, но и в длительном режиме в качестве самостоятельной медикаментозной терапии миомы матки.
С учетом непосредственного антигестагенного влияния мифепристона представляет значительный интерес изучение его возможного сопутствующего влияния на ткань молочной железы. Согласно данным М.А. Звычайного и соавт. [9], применение мифепристона не было связано с негативным действием на состояние молочных желез. Так, прием мифепристона в течение 6 мес. у 56,3% женщин сопровождался полным исчезновением субъективных и объективных признаков диффузной дисплазии молочной железы. Изучение влияния мифепристона на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста также было проведено В.А. Новиковой с соавт. [10], в результате было установлено достоверное снижение частоты выявления доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ), преимущественно диффузной формы, при антирецидивной терапии миомы матки путем назначения мифепристона в дозе 50 мг в течение 3 мес.
В нашей стране мифепристон в дозе 50 мг зарегистрирован под торговым названием Гинестрил.
Проведенные исследования, посвященные изучению качества жизни пациенток с миомой матки на фоне медикаментозной терапии мифепристоном, показали, что высокая оценка качества жизни и удовлетворенность терапией достигнуты у подавляющего большинства – 99,9% пациенток. Полученные данные позволили авторам этого исследования считать, что препарат Гинестрил высокоэффективен, безопасен и перспективен в медикаментозной терапии миомы матки.
Учитывая результаты исследований эффективности Гинестрила для консервативной терапии пациенток с миомой матки, мы применили данный препарат у пациенток с миомой матки в перименопаузальном периоде, желающих избежать органоуносящей операции.
Цель исследования: изучить эффективность консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации.
Материал и методы
Исследование проводилось как проспективное наблюдательное клиническое, в нем приняли участие
29 женщин в возрасте 45–52 года с миомой матки, осложненной маточным кровотечением, приводящим
к анемизации. Кровотечение у обследованных пациенток носило характер обильных менструаций, продолжающихся более 8 дней, или метроррагий. Каждая женщина получала мифепристон в соответствии с инструкцией к назначению препарата в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес., начиная с 3–5-го дня менструального цикла. Все женщины дали свое письменное согласие перед их включением в исследование. Критериями исключения из исследования являлись миомы размером больше 10 см, терапия по поводу лечения миомы в анамнезе, рак молочной железы или иные злокачественные опухоли в анамнезе, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, наличие противопоказаний к приему мифепристона согласно инструкции к препарату, отказ пациентки от участия в исследовании.
Оценка кровопотери определялась на основании данных пациентки о количестве использованных прокладок, а также по динамике показателей крови. С целью оценки размеров миоматозных узлов выполнялось УЗИ, состояние эндометрия контролировалось по данным УЗИ и пайпель-биопсии. Обследование пациенток проводилось при вступлении в исследование, через 3 мес. приема препарата Гинестрил и через 3 мес. после отмены препарата.
Статистический анализ проводился с помощью вычисления среднего значения, стандартного отклонения, процентного распределения переменных.
Результаты и обсуждение
У всех пациенток имелась анемия, что было одним из критериев включения в исследование. Показатели гемоглобина составили от 103 до 78 г/л (94±3,8 г/л). Проведенное УЗИ перед назначением приема Гинестрила свидетельствовало, что количество миоматозных узлов было от 1 до 4 у каждой пациентки, с максимальным размером доминантного узла до 7 см. В исследование включались пациентки без гиперплазии эндометрия, средний уровень эндометрия составил 8,1 мм. При проведении лечения аменорея наступила через 4–8 дней у подавляющего большинства пациенток (26–89,7%), у 3 пациенток продолжались кровянистые выделения.
Повторное обследование пациенток через 3 мес. после окончания медикаментозной терапии препаратом Гинестрил продемонстрировало статистически достоверное (p<0,05) улучшение по всем оцениваемым показателям: у всех пациенток с аменореей она сохранялась на фоне лечения, было отмечено увеличение уровня гемоглобина на
3,2 г/л от исходного, объемы миоматозных узлов имели тенденцию к уменьшению у 86,2% пациенток. Следует отметить, что по данным УЗИ на фоне аменореи наблюдалось увеличение толщины эндометрия практически у всех обследованных пациенток, однако только у 3 (10,3%) толщина эндометрия достигла 20 мм, что потребовало выполнения пайпель-биопсии. По результатам гистологического исследования все случаи были расценены как простая гиперплазия эндометрия. Полученные результаты совпадают с мнением других авторов о том, что гиперплазия эндометрия на фоне лечения Гинестрилом носит доброкачественный и обратимый характер, не требует принятия мер и самостоятельно разрешается после завершения курса лечения.
Побочные реакции на препарат были выявлены лишь у 1 пациентки (3,5%) в виде тошноты и головной боли в первые дни приема Гинестрила, что не потребовало отмены курса лечения.
Контрольное обследование проводилось через 3 мес. после отмены препарата, в нем приняли участие 25 пациенток (4 женщины выбыли из исследования). У 4 пациенток (13,8%) сохранялась аменорея, у 18 пациенток менструации возобновились. У 3 пациенток (10,3%) наблюдались повторяющиеся кровотечения, в связи с чем им было проведено оперативное лечение в объеме гистерэктомии ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии.
Заключение
Таким образом, медикаментозная терапия антипрогестагенными препаратами (мифепристон) может активно использоваться для консервативной терапии миомы матки, осложненной кровотечениями, приводящими к анемизации. Назначение препарата Гинестрил обеспечивает уменьшение размера миоматозных узлов и в большинстве случаев устраняет основной симптом миомы матки – кровотечение. Контроль интенсивности маточных кровотечений является наиболее важным и полезным эффектом мифепристона, что приводит к восстановлению уровня гемоглобина и улучшению общего состояния пациентки. Кроме того, медикаментозная терапия Гинестрилом в большинстве случаев позволяет избежать проведения органоуносящих операций. Перспективным является использование препарата Гинестрил у пациенток перименопаузального возраста с миомой матки и симптомами кровотечения, т. к. обеспечивает развитие аменореи с переходом к естественной менопаузе, когда в подавляющем большинстве случаев миоматозные узлы перестают прогрессировать.
Источник