Наблюдение при миоме матки

Узнав о наличии миомы, пациентки часто теряются. Некоторые пугаются, полагая, что единственный выход – удаление матки, иначе высок риск онкологических заболеваний. Другие считают, что операции надо избегать любыми способами, вне зависимости от полученных врачебных рекомендаций. Обилие информации в интернете запутывает противоречивостью. Мы попросили Николая Алексеевича Шевченко, заведующего гинекологическим отделением, врача акушер-гинеколога высшей квалификационной категории, к.м.н., представить современные взгляды на тактику в отношении миомы.

Что такое миома?

Миома — доброкачественная опухоль матки, которая встречается у 20-40% (по разных данным) женщин репродуктивного возраста. По преобладанию мышечных или соединительнотканных элементов в опухоли врачи выделяют миому, фиброму, лейомиому, хотя чаще говорят просто «миома». Точное медицинское название заболевания — «лейомиома».

Для выбора тактики лечения важен размер опухоли (его обозначают как в сантиметрах, так и в неделях беременности), ее расположение и количество узлов (встречаются единичная и множественная миома).

Наиболее часто диагностируют субсерозное и интрамуральное расположение опухоли. В первом случае узлы расположены под брюшиной и выступают над поверхностью матки. Во втором они находятся в толще стенки матки, между мышц. Субмукозное (в полости матки) расположение встречается значительно реже, но сопровождается более яркой клинической картиной. Бывают еще забрюшинная и межсвязочная миомы, они встречаются нечасто.

Кто подвержен наибольшему риску?

Доказано, что главными инициаторами роста миомы являются изменения соотношения гормонов эстрогенов и прогестерона в организме. Существуют эмбриональная и травматическая теории возникновения заболевания. Научные исследования также подтверждают роль воспалительного фактора, провоцирующего рост узлов.

Наибольшему риску подвержены женщины, имеющие наследственную предрасположенность, заболевания эндокринных желез, нарушение жирового обмена на фоне низкой физической активности, хронические воспалительные заболевания, множественные оперативные вмешательства на матке (аборты, выскабливания). Повышает риск развития миомы и нерегулярная половая жизнь.

В целом опухоль чаще встречается у женщин, проживающих в мегаполисе, которые более подвержены хроническим стрессам, у женщин, занимающихся умственным трудом.

Как диагностируется миома?

Регулярный гинекологический осмотр как минимум один раз в год, которым, к сожалению, пренебрегают многие женщины, является основным методом диагностики и выявления заболеваний матки. Во многих случаях миома даже больших размеров не причиняет пациентке беспокойства и никак не проявляет себя. Дополнительные методы диагностики — ультразвуковое исследование, КТ, с их помощью уточняется размер опухоли, количество, расположение и особенности узлов.

Чем опасна миома? Насколько высок риск перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную?

Миома может причинять женщине серьезные неудобства, ухудшая качество ее жизни. Длительные, обильные и болезненные менструации, маточные кровотечения вне менструального графика способствуют развитию анемии — падает гемоглобин, наблюдаются общая слабость, утомляемость, головокружения, одышка, снижение работоспособности, потеря аппетита. Миомы больших размеров могут приводить к нарушению функций соседних органов, которые они сдавливают. В результате возможно частое мочеиспускание и запоры, тянущие или ноющие боли в низу живота различной степени выраженности. Миома часто сочетается с другими доброкачественными заболеваниями органов малого таза — эндометриозом и гиперплазией эндометрия, полипами полости матки, кистами яичников и заболеваниями маточных труб.

Женщинам, у которых диагностирована миома, целесообразно определить состояние щитовидной и молочных желез. Исследования показывают, что у более чем 70% пациенток лейомиома развивается на фоне патологии щитовидной железы, в 30-70% (по разных данным) на фоне мастопатии.

Опасаться перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную не стоит, исследования показывают, что так называемое «озлокачествление» лейомиомы происходит лишь в 0,3 — 0,7% случаев, и в основном при наличии онконаследственности.

Методы лечения миомы. Когда необходима операция? Нужно ли удалять матку?

Помимо размеров, расположения и особенностей узлов, на выбор тактики лечения влияет возраст пациентки и ее планы по репродуктивной функции, наличие соматической патологии, сопутствующие гинекологические заболевания. Именно поэтому подход к каждой пациентке строго индивидуален.

Оперативное вмешательство показано не всегда. Если опухоль единичная и небольших размеров, чаще всегда операция не нужна. Может быть назначено консервативное лечение, направленное на нормализацию гормонального фона. При этом крайне важно постоянное наблюдение пациентки в женской консультации и контроль размера узлов с помощью УЗИ. В период менопаузы миома может уменьшиться вплоть до исчезновения.

Важно понимать, что выбор лечебной тактики зависит не от одного, но от многих факторов, иногда хирургическое вмешательство может быть лучшим методом. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большой размер опухоли -более 6 см (или 12 недель); быстрый ее рост (более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); рост опухоли в постменопаузе; подслизистое, межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; нарушение репродуктивной функции (например, невынашивание беременности); бесплодие при отсутствии других причин.

В настоящее время используются органосберегающие методики, задача врача — сохранить репродуктивные возможности женщинам детородного возраста, планирующим рождение детей. Лапароскопические и лапаротомические операции с ограниченным и четко обоснованным объемом вмешательства доступны пациентам по ОМС по программам высокотехнологичной помощи (ВМП) в ГКБ № 52.

Высокотехнологичные хирургические методики лечения лейомиомы и других заболеваний органов малого таза, которые мы используем, станут предметом отдельной статьи. Альтернативой хирургическому лечению может быть эмболизация маточных артерий, которая также осуществляется в ГКБ № 52.

Миома матки

ЧТО ТАКОЕ МИОМА МАТКИ?

Миома матки — это опухоль, развивающаяся из мышечных волокон и соединительной ткани матки. Миома матки представляет собой довольно крупное упругое уплотнение, как правило, округлой формы. По данным последних исследований, её появление и развитие зависит от состояния иммунной и гормональной систем женского организма. При этом миома не содержит в себе раковых клеток и является доброкачественной опухолью, которая с успехом поддаётся лечению.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ МИОМА МАТКИ?

Миому матки диагностируют у 25–30% женщин в возрасте старше 35 лет, а среди 45-летних — у 50–62%. При профилактических гинекологических обследованиях опухоль впервые выявляют у 1–5% женщин. Миомы бывают разного размера: от совсем небольшого уплотнения, которое можно зафиксировать только с помощью рентгенографии матки, до большой опухоли, которая весит около килограмма и легко прощупывается через брюшную стенку. Иногда несколько миом у одной женщины могут располагаться в разных местах матки, причем каждая из них развивается по-своему.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ МИОМА МАТКИ?

Миома матки редко встречается у девочки до наступления полового созревания, также как и у женщины после менопаузы. В постменопаузе рост миом прекращается, и в дальнейшем наблюдают их обратное развитие. Большинство исследований подтверждает тот факт, что развитие миомы связано с гормональными нарушениями в женском организме, в том числе и гиперэстрогенией (повышенным уровнем эстрогенов). Под действием этого гормона синтез мышечных волокон матки, а также их тонус увеличивается (при этом скорость роста клеток эндометрия также возрастает). Однако миома матки возникает и у женщин с нормальным менструальным циклом, то есть без гормональных нарушений.

ОПАСНА ЛИ МИОМА МАТКИ?

Обильные менструальные кровотечения — самый характерный признак миомы матки. Кровотечения постепенно нарастают, что во многих случаях может привести к анемии (снижению количества гемоглобина крови) у женщины. Боль при миоме матки возникает в случаях осложнённого течения заболевания: при перекручивании ножки миомы или некрозе узла миомы матки.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ МИОМА МАТКИ?

Женщинам необходимо знать, что в начале заболевания миома матки практически никак себя не проявляет. Её можно обнаружить только при периодическом профилактическом осмотре у гинеколога (врач выявляет более плотную и увеличенную матку). По мере развития миомы матки начинают появляться тревожные симптомы, на которые женщине следует обязательно обратить внимание и запланировать консультацию гинеколога. Во-первых, Вас должно насторожить увеличение количества менструальных выделений и самой продолжительности менструаций. Научным языком это называют меноррагией. Кровотечения со временем становятся всё обильнее, и многие женщины начинают воспринимать это как должное, хотя следовало бы сразу обратиться к гинекологу. Опасность меноррагии в том, что она способна привести к анемии. Увеличение количества менструальных выделений говорит о том, что из-за миомы мышцы матки сокращаются всё хуже и хуже. На фоне меноррагии может наблюдаться и другой тревожный симптом миомы матки — ациклические («внеочередные») маточные кровотечения (метроррагии). При метроррагии кровоточит не сама опухоль, а слизистая оболочка матки вследствие близкого расположения опухоли. Наряду с кровотечениями для миомы матки характерны боли, причём их характер может быть самым разным. Как правило, они сосредоточены в нижнем отделе живота и поясничной области. Когда заболевание достигает стадии нарушения кровообращения в миоме (миоматозном узле), боли становятся резкими, внезапными. При больших размерах опухоли и её медленном росте женщина испытывает ноющую тянущую боль, причём обычно на протяжении всего менструального цикла. Схваткообразные боли бывают в тех случаях, когда опухоль разрастается в слизистой оболочке матки. При развитии миомы матки нарушается работа соседних органов — мочевого пузыря и прямой кишки. Если миома матки растёт в сторону этих органов, у пациентки возникает чувство сдавления мочевого пузыря, мочеиспускание затрудняется и становится частым. Не редки хронические запоры, связанные с давлением миомы и сжатием прямой кишки. Давление миомы на мочевой пузырь или прямую кишку вызывает нарушение функции этих органов. Иногда ухудшается питание узла миомы, что может привести к его некрозу (омертвлению). Это сопровождается чувством усталости, повышением температуры тела, сильными болями, часто заставляющими женщину соблюдать постельный режим.

КАК ДИАГНОСТИРУЮТ МИОМУ МАТКИ?

Диагностика миомы матки довольно проста. Когда заболевание достигло определённой стадии, установить диагноз можно и с помощью обычного гинекологического осмотра, при котором легко выявить увеличенную в размерах матку плотной консистенции, часто имеющую бугристую поверхность. В некоторых случаях, особенно если женщина жалуется на обильные менструальные кровотечения, требуется ультразвуковое исследование органов малого таза для уточнения диагноза. Этим же методом определяют расположение миоматозных узлов, их плотность и размер. При подслизистом расположении узла диагноз может быть установлен при помощи гистероскопии. Однако направление на гистероскопию выдают не всем пациенткам, так как эта операция имеет ряд противопоказаний и должна проводиться под внутривенным наркозом.

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МИОМЫ МАТКИ?

Консервативное (неоперационное) лечение включает правильный гигиенический режим, диету с большим количеством сырых овощей и фруктов, препараты, содержащие железо для борьбы с анемией. Чтобы затормозить рост опухоли врач назначает лекарства, содержащие норэтистерон в циклическом режиме в течение 3–6 месяцев ежегодно, курсы электрофореза йодида калия на надлобковую область. При сочетании миомы матки с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и/или гиперплазией эндометрия гормональные препараты назначают на 6–9 месяцев с полугодовыми перерывами.

Основные показания к оперативному лечению миомы матки:

• миоматозные узлы больших размеров;
• резкое увеличение размеров миоматозных узлов за короткий период времени;
• сильные боли, которые со временем могут привести к потере женщиной трудоспособности;
• миома матки в сочетании с эндометриозом или опухолью яичника;
• нарушение питания миоматозного узла, его некроз;
• подслизистое расположение узла, что само по себе служит серьёзным поводом для операции даже без попыток применения лекарств для лечения миомы матки.

Существует несколько видов операций при лечении миомы матки:

• Радикальные методы: удаление всей матки (гистерэктомия), после такой операции женщина больше не сможет иметь детей, несмотря на то, что её половая функция не изменяется. Радикальные операции проводят в случаях, когда миома сочетается с другими заболеваниями. Выбор доступа осуществляется врачом индивидуально (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный доступ). Влагалищная гистерэктомия имеет своё преимущество: после неё реже возникает пролапс (опущение и выпадение) половых органов. Использование лапароскопического доступа безопасно, эффективно и не требует длительного пребывания женщины в больнице.
• Консервативные оперативные техники (в частности, миомэктомия) позволяют сохранить матку. Этот метод состоит в «вылущивании» миоматозных узлов и больше всего подходит для подслизистого их расположения. Такая операция сохраняет у пациентки возможность зачатия, однако не гарантирует отсутствие повторов (рецидивов) болезни. При подслизистом расположении миомы матки чаще всего хирурги проводят гистерорезектоскопию, когда узел под контролем оптического прибора, введённого в полость матки, послойно срезают специальной петлёй. Подобно любой внутриматочной манипуляции, операция происходит на фоне внутривенной анастезии через расширенный канал шейки матки и не требует проникновения в брюшную полость.
• Среди других методов лечения хорошо зарекомендовали себя эмболизация маточных сосудов (когда производят закупоривание питающих узел сосудов) и ультразвуковая вапоризация миоматозных узлов (выпаривание ткани узла при помощи ультразвуковой волны).

Чтобы снизить кровопотерю у пациентки, выбрать менее сложный метод операции и как можно меньше травмировать матку, в некоторых случаях врач назначает гормональные препараты, в качестве подготовки перед операцией (в течение 3–4 месяцев). Эти гормональные препараты создают эффект лекарственной менопаузы (прекращения менструаций) в течение 2–3 месяцев. Яичники как будто «спят», поэтому не вырабатывают свои гормоны, стимулирующие рост миомы, кровоснабжение матки ухудшается, и узлы становятся меньше в размерах.

Вид операции при миоме матки врач определяют индивидуально. Он учитывает возраст пациентки, её общее физическое состояние и состояние половой системы, обращает внимание и на некоторые другие моменты. Перед непосредственным удалением миомы женщина проходит обследования, которые не занимают много времени, однако дают наиболее полную картину её здоровья. Это так называемая предоперационная подготовка. Своевременное лечение миомы матки избавляет пациентку от нежелательных последствий.

Диспансерное наблюдение нужно продолжать и после оперативного лечения (за исключением случаев полного удаления матки и её придатков).

Профилактика миомы матки: соблюдение рационального гигиенического режима, применение современных средств контрацепции для исключения искусственных абортов, нормализацию гормональных нарушений, эффективное лечение осложнений, возникших в результате родов, гинекологических и других заболеваний.

Женщинам следует загорать осторожно, не терять чувство меры, с возрастом снижать время пребывания на солнце, а после 40 лет исключить воздействия очень высокой температуры (сауна и так далее).