Неотложная помощь при миоме матки
Миома матки (ММ) (фибро или лейомиома) — доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки. Субмукозная ММ начинает расти из глубокого слоя миометрия в сторону эндометрия, деформируя полость матки. Часто узлы связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут значительно вдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся миоматозный узел).
Синонимы
Выпадение субмукозной миомы на ножке через канал шейки матки.
Код по МКБ-10 D25.0 Подслизистая лейомиома.
Эпидемиология
ММ — доброкачественная опухоль матки, которая встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Подслизистые узлы встречаются у каждой 4й больной с ММ. Такое осложнение как выворот матки при рождающемся субмукозном узле встречается крайне редко.
Профилактика
Профилактика «рождения» субмукозного узла заключается в своевременном выявлении ММ. С этой целью необходимы ежегодные профилактические осмотры гинеколога с трансвагинальным УЗИ органов малого таза. При обнаружении субмукозного узла рекомендовано плановое оперативное лечение (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки), ЭМА.
Скрининг
Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин высокого риска и 1 раз в год у практически здоровых женщин.
Классификация
При гистероскопии выделяют три типа субмукозных миом:
0 — узел на ножке;
I — узел выступает в полость матки более чем наполовину;
II — узел более чем наполовину расположен в миометрии.
Этиология
В настоящее время ММ рассматривают как гормонзависимую гипертрофию и гиперплазию миометрия, возникающие в результате регенераторных процессов повреждённого миометрия. Повреждение миометрия может быть обусловленовнутриматочными вмешательствами и (или) перенесёнными половыми инфекциями. При повреждении клеточных мембран в миометрии происходит синтез тканевых факторов роста, что и лежит в основе формирования ММ. В участках повреждения происходит изменение концентрации и трансформация ЭР и ПР. В связи с особенностями гормональной рецепции в миоматозных узлах возникновение и рост ММ можно наблюдать при нормальном уровне половых гормонов в крови.
При этом в локальном кровотоке в зоне роста узлов наблюдают нарушения соотношения эстрадиола и прогестерона и абсолютную гиперэстрогению. Таким образом, половые гормоны и нарушение рецепторного аппарата матки к половым стероидам играют существенную роль в росте уже сформировавшихся миоматозных узлов. Выявлена наследственнаяпредрасположенность к этой опухоли. Наблюдают рост миомы во время беременности и регресс в постменопаузе.
Патогенез
ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызывать его омертвение и быть причиной перемежающихся кровотечений. По мере роста опухоли поверхность полости матки увеличивается, происходит сдавливание узлом её противолежащих стенок. Как правило, субмукозные миомы растут быстрее и часто сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями. Особое значение имеет образование участков некроза. После рождения узла шейка матки иногда сокращается, сдавливая его ножку, в результате чего наступает некроз узла.
Клиническая картина
Больные предъявляют жалобы на резкие схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. При длительном кровотечении и значительной кровопотере появляются слабость, головокружение. Состояние больной удовлетворительное. Кожа бледная. Отмечается тахикардия, температура может быть субфебрильной, при некрозе узла фебрильной, АД в пределах нормы или даже пониженным (при значительной кровопотере). Язык влажный, при некрозе узла суховат. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины появляются при некрозе узла. Стул, мочеиспускание, как правило, не нарушены.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, объективного обследования и результатов дополнительных методов исследования. При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище. В зеркалах виден нижний полюс объёмного образования от белесоватой до синюшнобагровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют объёмное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может быть увеличенным за счёт миоматозных узлов другой локализации, либо быть чуть больше нормы, пастозным, резко болезненным. Выделения из матки практически всегда кровянистые, обильные. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз и определить положение ножки узла.
При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, анемия различной степени выраженности.
Дополнительными методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно- диагностическая гистероскопия.
При гистероскопии субмукозные узлы видны в виде овоидной или округлой формы образований белесоватого цвета с ровными и чёткими контурами, при длительном сдавливании узла контуры могут быть неровными, капсула узла отёчна, окраска может изменяться до синюшнобагровой. При гистероскопии могут определяться узлы, которые не видны даже на гистерограммах. Важно оценить их размеры, место расположения, наличие или отсутствие ножки узла.
Дифференциальная диагностика
Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с:
абортом в ходу;
полипом шейки матки;
саркомой матки;
Ршм.
Обычно диагноз не вызывает сомнений. Однако в затруднительных случаях при размягчении узла, некротических его изменениях и изъязвлениях возможны диагностические ошибки. Но поскольку тактика при указанной выше патологии аналогична (удаление образования и выскабливание эндометрия), окончательный диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удалённого препарата.
Учитывая характерную клиническую картину заболевания, больные с рождающимся миоматозным узлом, как правило, не нуждаются в консультации хирурга. По общепринятым правилам, больную, поступившую по экстренным показаниям, осматривает дежурный терапевт и анестезиолог.
Лечение
Цель лечения
Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы).
Подозрение на рождающийся миоматозный узел — показание к экстренной госпитализации в гинекологический стационар.
Методы лечения
Немедикаментозное лечение недопустимо. Основной метод лечения — хирургический по экстренным показаниям.
Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим.
Операцию следует производить влагалищным путём, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы, под внутривенным наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая, а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят выскабливание слизистой оболочки матки, проводят гистероскопический контроль.
Очень редким осложнением при рождении субмукозного узла может быть выворот матки. Если выворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникает отёк и некроз тканей вследствие нарушения их кровоснабжения. В этих случаях показано удаление матки. Медикаментозное лечение после миомэктомии включает: маточные сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1- 2 раза в сутки), препараты, повышающие свёртываемость крови (аминокапроновая кислота по 100,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этамзилат по 2 мл 3 раза в сутки), антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки перорально, либо цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно, метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки перорально), антимикотики (флуконазол по 0,15 г 1 раз в неделю перорально).
Как правило, не возникает необходимости привлекать к лечению женщин с данной патологией других специалистов, исключая случаи наличия экстрагенитальной патологии.
Сроки нетрудоспособности зависят от доступа и объёма хирургического лечения: при эндоскопическом доступе (гистероскопическая консервативная миомэктомия, лапароскопическое удаление матки) — 9 дней, при лапаротомии и удалении матки — 14 дней.
Дальнейшее ведение
Все пациентки, перенёсшие хирургическое лечение по поводу рождающегося миоматозного узла, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства с обязательным трансвагинальным ультразвуковым контролем органов малого таза. Кратность трансвагинального УЗИ в течение первого года после операции составляет 4 раза в год, в течение последующего времени — 2 раза в год. При сохранении матки и желании женщины иметь ребёнка беременеть рекомендуют не ранее чем через 6 мес после операции.
Информация для пациентки
Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.
При обнаружении субмукозной ММ показано хирургическое лечение в плановом порядке (консервативная миомэктомия влагалищным доступом, либо надвлагалищная ампутация матки).
При появлении резких схваткообразных болей внизу живота, кровянистых выделений из половых путей необходимо срочно обратиться к врачу.
Прогноз
При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный для жизни и здоровья.
Источник
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА.
В понятие «ножка опухоли яичника» входят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Эти образования образуют анатомическую ножку яичника. В ножке опухоли яичника проходят кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы.
Хирургическая ножка, образуется в результате перекрута, она может включать в себя и другие органы: перерастянутую маточную трубу, сальник, петли кишечника. Это то, что будет пересечено во время операции.
ЭТИОЛОГИЯ: у многорожавших женщин с перерастянутой брюшной стенкй встречается чаще. Способствуе развитию заболевания и резкая перемена положения тела, физическое напряжение.
КЛИНИКА: перекрут может быть полным и неполным. Полный перекрут – перекрут на 360 градусов. Неполный – меньше, чем на 360 градусов. Если перекрут происходит медленно – нарушается отток крови по более тонкостенным и легко сжимаемым венозным сосудам, в то время как по артериям продолжает поступать кровь. В опухоли образуется венозный застой, она увеличивается в размерах, возникает кровоизлияние, может наступить разрыв капсулы опухоли с кровотечением в брюшную полость.
При более значительном перекруте – кровь перестает поступать по артерии, опухоль лишается питания и в ней появляются некротические изменения.
Чаще перекручиваются подвижные дермоидные кисты, имеющие длинную ножку, реже пароовариальные кисты, фибромы и другие кистомы яичника.
Боли приступообразного характера, возникают внезапно, иррадиируют в ноги и в поясницу. Тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс учащен, температура тела нормальная или субфебрильная. Живот вздут, ригидность мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. КАРТИНА ОСТРОГО ЖИВОТА!
ДИАГНОСТИКА: при гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется опухолевидное образование туго или плотноэластической консистенции, ограниченно подвижное и резко болезненное.
УЗИ диагностика.
Лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ: оперативное.
К ним относят:
1. рождающийся подслизистый узел;
2. нарушение питания миоматозного узла;
3. перекрут ножки субсерозного узла.
При рождении подслизистого узла миомы необходимо оказание неотложной хирургической помощи, так как оно часто сопровождается кровотечением, болями и нарушением питания в узле опухоли. Родившийся миоматозный узел может некротизироваться!
При нарушении питания узла миомы происходит появление болей внизу живота, симптомов раздражения брюшины, изменяется картина крови (воспалительный характер), повышается температура тела, возникают симптомы интоксикации.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения (спазмолитики, антибактериальная и инфузионная терапия) показано оперативное лечение.
Перекрут ножки субсерозного узла дает картину острого живота.
ЛЕЧЕНИЕ: оперативное.
Дата добавления: 2014-02-24; просмотров: 1010; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 10076 — | 7829 — или читать все…
Читайте также:
Источник
Миома матки — самое распространенное доброкачественное гормонозависимое заболевание у женщин. Частота ее возникновения, по данным различных исследований, достигает 18—20 %, т. е. миома встречается почти у каждой пятой женщины, в основном после 40 лет.
Причины. Возникновение миомы матки связано с гормональными нарушениями в организме женщины. Ее появлению также способствуют воспалительные заболевания женской половой сферы, особенно передаваемые половым путем (гонорея, трихомоноз, хламидиоз и др.), осложненные роды и аборты, различные внутриматочные вмешательства (диагностическое выскабливание, внутриматочные спирали).
Клиническая картина. Проявления миомы матки различны и зависят преимущественно от длительности заболевания, от возраста женщины, места расположения опухолевого процесса, различных сопутствующих заболеваний и размеров опухоли. Основными симптомами миомы матки являются:
- обильные менструации, иногда со сгустками крови и слизи, межменструальные маточные кровотечения;
- при больших размерах опухоли возникает давление на соседние органы, появляется боль, возможны учащенное мочеиспускание, запоры;
- боль может возникать и при перекруте ножки или омертвении опухоли.
В климактерическом периоде при прекращении менструаций нередко наблюдается обратное развитие опухоли вплоть до ее полного исчезновения. При опухолях больших размеров увеличивается живот как при беременности.
Осложнением миомы матки может быть кровотечение и, как следствие, малокровие (анемия), часто наблюдается бесплодие или невынашивание беременности. Самое грозное осложнение — злокачественное перерождение миомы.
Диагностика. При гинекологическом исследовании наблюдается увеличение размеров матки, ее поверхность становится узловатой или уплотненной, ультразвуковое исследование проводят с определением положения, размеров матки и яичников, наличия образований в области внутренних половых органов, их расположения и размеров. При нем обнаруживаются миоматозные узлы, которые располагаются в мышечной оболочке матки (интер-стициальные узлы), ближе к слизистой (подслизистые узлы) или к серозной (наружной) оболочкам (подсероз-ные узлы). В 3—4 /о случаев миоматозные узлы располагаются в шейке матке — так называемая шеечная миома, ^лы опухоли могут иметь ножку. Особая форма подслизистых узлов — это так называемые «рождающиеся» узлы, которые растут в полость матки, а иногда выходят наружу, во влагалище («рождаются»).
Увеличение матки при миоме оценивается соответственно срокам беременности в неделях.
Ультразвуковое исследование половых органов проводится в одни и те же дни менструального цикла в динамике (несколько раз). Этот метод диагностики опухолей женских половых органов самый распространенный, достоверный, безопасный, доступный, не вызывающий лучевой нагрузки на организм. Для проведения ультразвукового исследования необходим наполненный мочевой пузырь, который служит средой для прохождения ультразвука. Перед исследованием женщине необходимо выпить до 1—1,5 л жидкости. Для обеспечения контакта ультразвукового датчика с кожей используют специальный гель. При исследовании вагинальным датчиком подготовки не проводится.
Гистероскопия — осмотр полости матки с помощью оптического прибора гистероскопа с увеличением в 20 раз. Это исследование приравнивается к оперативному вмешательству, проводится под общим наркозом и требует предоперационной подготовки, которая заключается в очищении кишечника, опорожнении мочевого пузыря, обработке наружных половых органов.
Рентгенологическими способами выявления миомы матки являются метросальпингография, компьютерная томография, пневмопельвиография. Для диагностики миомы матки наиболее часто используют пневмопельвио-графию. Выполняется несколько рентгеновских снимков после предварительного введения в брюшную полость больной газа (кислорода) для лучшего обзора. По снимкам определяют положение, размеры и форму матки.
Компьютерная томография позволяет получить серию послойных снимков (толщина слоя от 2 до 10 см) и провести более детальную диагностику опухоли. Недостатком рентгеновских методов исследования является высокая лучевая нагрузка на организм.
Лечение. Лечение миомы матки строго индивидуально и зависит от темпов роста и формы опухоли, наличия нарушения функций соседних органов и сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения миомы матки являются консервативный и хирургический, а также их сочетание.
Консервативное лечение включает диетотерапию, медикаментозную (гормональную) терапию, физиотерапию и др. Медикаментозное лечение проводится с момента установления диагноза при бессимптомном течении заболевания, и направлено оно на остановку роста опухоли и устранение гормональных нарушений в организме. Длится до полного исчезновения опухоли или до наступления климактерического периода, при котором происходит обратное развитие миомы матки в связи со снижением уровня женских половых гормонов (эстрогенов) в организме.
А .4. Китер, один из учеников выдающегося русского хирурга Н. И. Пирогова, впервые в России в 1846 г. выполнил надвлагалищное удаление матки. В мировом опыте это была вторая подобная операция.
Диетотерапия с ограничением потребления жиров и углеводов позволяет нормализовать нарушенный обмен веществ. Витамины А, С и Е, группы В способствуют повышению защитных сил организма.
Перед проведением гормональной терапии назначают раздельное диагностическое выскабливание матки, в том числе канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Выскабливание проводят на 3—5-й день менструального цикла. Гормональная терапия с применением гестагенов (прогестерон дидрогестерон, норэтистерон, 17-оксипрогестерона капро-нат и др.) назначается с 5-го по 25-й день менструального цикла, она проводится в течение 3 месяцев. Доза лекарственного препарата подбирается индивидуально.
Критериями эффективности консервативного лечения являются: нормализация менструального цикла, уменьшение кровопотери во время менструации, отсутствие роста опухоли. При положительных результатах лечение необходимо продолжить.
Источник
