Обызвествление миомы в матке

 Обызвествления и окостенения в мужских и женских половых органах встречаются весьма редко. В литературе описано мало таких наблюдений. 

 В мужском половом члене обызвествления и окостенения встречаются при пластической индурации кавернозных тел — уплотнении вследствие образования в них тяжей, узелков из измененной соединительной ткани. Пластическая индурация обычно располагается дорсально ближе к корню члена, реже в области ствола и головки. В массах индураций в выраженных случаях вследствие дегенеративных изменений в них отлагаются известковые соли, иногда же обнаруживается хрящевая и костная ткань (в 10%). 

 Патологоанатомические исследования определяют изменения в соединительной ткани, сходные с таковыми при дюпюитреновской контрактуре, т. е. изменения, рассматриваемые как хроническое склерозирующее фасциальное воспаление (Закс, Зоннтаг). Обызвествление и окостенение иногда распространяются и на белочную оболочку (Франгенгейм, 1907). 

 Рентгеновская картина обызвествлений и окостенений при пластической индурации мужского полового члена представляется в виде плотных теней продолговатой формы, в которых иногда различается костная структура (рис. 176). Эти тени обычно меньших размеров, чем сама индурация, — прощупываемое уплотнение. 

Рис. 176. Обызвествление при пластической индурации кавернозных тел полового члена.

 Этиология этих обызвествлений и окостенений неясна. В анамнезе обычно не отмечаются какие-либо предшествующие моменты — травматические инсульты, кровоизлияния, воспалительные процессы, которые можно было бы поставить в связь с ними. Некоторые авторы рассматривают окостенение в мужском половом члене как атавистическое проявление, принимая во внимание существование os priapi у собак, другие — как метапластическое, возникшее в связи с незаметными для больного травмами и кровоизлияниями. Пластическая индурация возникает чаще всего в более пожилом возрасте — старше 40 — 45 лет, но описаны случаи индураций и в более молодом возрасте.

 Течение процесса хроническое, прогрессирующее. Иногда наблюдается обратное развитие вплоть до полного исчезновения уплотнения. 

 В редких случаях наблюдаются обызвествления и окостенения в других отделах мужских половых органов. Красовитов (1926) описал случай конкремента в полости водянки яичка, обнаруженного при операции, Чиари — обызвествления ампул, выводящих протоков и семенных пузырьков. 

 В семенных пузырьках и семявыносящих протоках иногда обнаруживаются настоящие конкременты. По мнению большинства авторов, они развиваются в результате задержки секрета, обусловленной расстройством опорожнения вследствие воспалительных изменений выводящих путей. Камни семенных пузырьков и протоков в своем составе имеют достаточное количество углекислой и фосфорнокислой извести и представляются на рентгенограмме отчетливыми тенями. Обычно эти камни имеют величину от просяного зерна до горошины, множественны (исчисляются десятками) и располагаются цепочкой. Они проецируются в малом тазу на уровне 4 — 5 крестцового позвонка, достигая краев крестца. Конкременты, развивающиеся в семявыносящих протоках, представляются в рентгеновском изображении в виде четок, нанизанных на нитку, как это показал Д. А. Гриневич в своей работе о флеболитах. 

 Камни семенных пузырьков проявляются разными клиническими признаками — болями в области промежности, дизурией, гематурией, приапизмом, иногда симптомами, характерными для почечнокаменной болезни. В некоторых случаях камни семенных пузырьков существуют бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании, проводимом по какому-либо поводу. 

 Обызвествления в половых органах более часто наблюдаются на почве воспалительных процессов — туберкулеза предстательной железы, главным образом семенных пузырьков, семявыносящих протоков, реже придатка яичка и самого яичка. Отложение известковых солей при туберкулезном поражении яичка происходит в большей степени по периферии его. На рентгенограмме определяется кольцевидная зернистая тень с отдельными очаговыми включениями в центре (рис. 177). При туберкулезных поражениях возникают казеозные очаги, флегмонозные осложнения, свищеобразования и в разной форме обызвествления вплоть до образований камней. 

Рис. 177. Обызвествление пораженной туберкулезным процессом мужской половой железы. Отложение известковых солей главным образом по периферии.

 Обызвествления и окостенения в женских половых органах встречаются при опухолях (фибромиомах матки), кистозных образованиях и воспалительных заболеваниях, главным образом туберкулезного характера. 

Обызвествления и окостенения в женских половых органах воспалительного происхождения 

 Обызвествления и окостенения в женских половых органах воспалительного происхождения встречаются редко. Так, в фаллопиевых трубах они наблюдаются преимущественно при туберкулезном процессе. При последнем часто возникают множественные некротические очаги, распространенные рубцевания и облитерации труб. В измененных тканях труб и откладываются известковые соли. Наряду с обызвествлениями встречаются и костеобразования с наличием миелоидных элементов.

 В литературе описаны единичные случаи таких обызвествлений и окостенений в фаллопиевых трубах при их туберкулезном поражении (Лемахер, 1916; Райхельт, 1928). Из всех отделов женских внутренних половых органов наиболее часто (в 80 — 90% по С. Лесному, М. Ерминой) поражаются фаллопиевы трубы и обычно с обеих сторон. Процесс большей частью развивается медленно, скрыто и открывается лишь при специальных цитологических исследованиях, при сальпингографии. 

Обызвествления фибромиом матки 

 Фибромиомы матки подвергаются обызвествлению чаще других опухолевых образований. Обызвествленные фибромиомы матки известны издавна — они описывались в старой казуистической медицинской литературе под названием маточных камней. Ломер собрал в литературе до 1901 г. 48 описаний маточных камней и оперативно удаленных обызвествленных миом. 

 Обызвествленные фибромиомы в дорентгеновский период являлись лишь случайной находкой или у хирурга-гинеколога на операции, или у патологоанатома на секции, так как они не проявлялись выраженными клиническими симптомами и потому не распознавались. С введением же рентгенологического метода исследования распознавание обызвествленных миом стало легким и достоверным, и в литературе все чаще появляются описания случаев их клинического распознавания и рентгенологического изучения. 

 Обызвествление фибромиом происходит главным образом в климактерическом периоде, когда при обратном развитии опухоли снижается питание ее и возникает гиалиновая дегенерация в тканях. Как показывает Фаулькгер, миоматозные узлы в матке имеют недостаточное снабжение сосудами — капилляры в них плохо развиты и по направлению к периферии опухоли находятся в запустевшем состоянии, внутри же ее мало вен и редко встречаются артериовенозные анастомозы. Подвысоцкий, Улезко-Строганова, Любарш, Мейер считают, что обызвествление возникает при наступлении некробиотических состояний в тканях опухоли, появляющихся обычно после физиологической кастрации. Некоторые авторы (Худякова) отмечают появление обызвествлений миом после хирургической и рентгеновской кастрации. 

 Различают периферический и центральный тип обызвествлений фибромиом. При периферическом типе известковые соли откладываются в наружных слоях опухоли — образуется известковая капсула по периферии опухоли толщиной в 0,5 — 2 см. При центральном типе обызвествления фибромиом отложение солей извести возникает вначале в середине опухоли и в дальнейшем распространяется к периферии все больше и больше до полного окаменения. Периферический тип обызвествления встречается более часто. 

 Обызвествление фибромиом в некоторых случаях бывает настолько плотным, камнеподобным, что может противостоять разрушительному действию и огня, и времени. Об этом говорит сохранение обызвествленной опухоли после сожжения трупа и нахождение таковой в тысячелетней этрусской могиле [Штрассман].

 Величина обызвествленной опухоли различна — от величины ореха до головы человека, чаще же встречаются обызвествленные миомы величиной в апельсин. Нередко наблюдаются обызвествления двух или трех опухолей.

 Обызвествлению обычно подвергаются фибромиомы, расположенные субсерозно и интрамурально, так как в них развиваются более выраженные регрессивные изменения вследствие худших условий питания, чем в подслизистых опухолях. Последние имеют более обильную васкуляризацию и редко обызвествляются. Преимущественно обызвествляются миомы тела матки и очень редко — миомы шейки матки. Обызвествленные фибромиомы иногда отшнуровываются и выпадают в одних случаях в полость матки и через влагалище наружу, и тогда называются маточными камнями, в других — в полость малого таза, и тогда они становятся посторонними телами в брюшной полости, в третьих — прорываются в прямую кишку и через нее выпадают наружу. 

 Рентгеновская диагностика обызвествленных фибромиом имеет большое практическое значение в смысле выбора способа лечения. При них показано оперативное лечение и противопоказана рентгенотерапия. 

 Обызвествленные фибромиомы в большинстве случаев имеют типичную рентгеновскую картину и вряд ли нуждаются в дифференциации (рис. 178, 179). Лишь в случаях небольших или неполных обызвествлений возникает необходимость в дифференциации с камнями мочевого пузыря, обызвествленным мезентериальным лимфатическим узлом, обызвествленным натечником, обызвествлением и окостенением в тератоме. Вопрос о камне мочевого пузыря решается на основании его смещения при разных наполнениях пузыря, в крайнем случае — данных цистоскопии, о тени обызвествленного натечника — на основании отсутствия туберкулезных поражений позвоночника. Обызвествления и окостенения в тератоме в большинстве случаев характерны — с наличием тени зубов, частей челюсти. Обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы обычно множественны и расположены более высоко в брюшной полости. 

Рис. 178. Обызвествление фибромиомы матки. Центральный тип обызвествления — полное окаменение опухоли.

Рис. 179. Обызвествление фибромиомы матки. Периферический тип обызвествления — отложение известковых солей по периферии. Видны 3 круглые обызвествленные опухоли.

Обызвествления и окостенения дермоидных кист и тератом 

 Дермоидные кисты и тератомы являются своеобразными уродствами преимущественно в сфере женских внутренних половых органов. Они возникают в результате порочного развития в органах одного плода (носителя данного уродства) или одного плода в другом, т. е. являются моногерминальными или бигерминальными. В последнем случае они рассматриваются как плод в плоде. Эти кисты обнаруживаются уже в раннем возрасте, что говорит об их врожденном происхождении. 

 Дермоидные кисты известны давно. Название их впервые введено в 1831 г. ветеринарным врачом Лебланком, который описал опухоль, обнаруженную в мозгу лошади и состоящую из кожных образований, волос и кашицеобразной массы. Дермоидные кисты и тератомы отличаются между собой по гистологической организации. Дермоиды состоят лишь из элементов эктодермы, тератомы — из элементов всех зародышевых листков. Таким образом, уже наличие в кистовидном образовании зубов — дериватов эктодермы (эмаль, нервы пульпы) и мезодермы (дентин, сосуды пульпы) — определяет его как тератому. 

 Макроскопически дермиоды и тератомы представляются в виде или одно- и многократных кист, или солидных тканевых образований. В этих кистах содержатся в изобилии жировые вещества, части специальных органов и тканей, кость, зубы, зачатки дыхательного тракта, кишок и пр. Очень часто обнаруживается большое количество известковых отложений, особенно по периферии. 

 Дермоиды и тератомы рентгенологически представляются в одних случаях весьма типичной, даже патогномоничной картиной — тенями зубов, участков кости, в других — образованиями округлой формы с обызвествлениями (рис. 180, 181). Распознавание этих кист при наличии таких характерных признаков, как зубы, не представляет затруднений; без наличия зубов диагностика затруднительна. Дифференцировать нужно главным образом с обызвествленной фибромиомой, эхинококковой кистой, в меньшей степени — с обызвествленными лимфатическими узлами. Все же при обнаружении в малом тазу у женщины обызвествления, не типичного или для фибромиомы (возраст!), ни для других каких-либо заболеваний, нужно думать в первую очередь о возможности дермоидной кисты и тератомы. 

Рис. 180. Характерные для тератомы тени зубов в малом тазу, обнаруженные случайно при рентгенологическом исследовании у девушки 19 лет. Тератома не проявлялась никакими клиническими признаками.

Рис. 181. Обызвествление по краю дермоидной кисты яичника (операция). Видна тень в виде двух слившихся шаров с обызвествлением по их контурам.

 В некоторых случаях при дермоидных и тератоидных кистах наряду с типичными включениями (зубы, кость) обнаруживают ограниченную, более прозрачную зону вследствие скопления значительного количества жировых веществ, в меньшей мере поглощающих рентгеновы лучи. 

Обызвествления плаценты 

 В рентгеновской акушерской практике в редких случаях обнаруживаются обызвествления плаценты. 

 Однако рентгенологические исследования самих плацент после родов определяют в них весьма часто отложения известковых солей. Так, Флеминг обнаруживал обызвествления в 74%, Мастерс и Клейтон — в 87,5%, Гартлей — приблизительно в 90% исследованных постнатальных плацент. 

 Обызвествления плаценты рассматриваются как компонент общего комплекса биохимических изменений в ней в зависимости от времени ее развития — возраста. Обычно обызвествления плаценты возникают поздно — в последние недели беременности, после 32-й недели, и связываются с регрессивными изменениями ворсин, инфарктами, некротическими очагами. Обызвествления плаценты более часто наблюдаются у тех матерей, которые получают обильную известью и витаминами диету. 

 Отложения извести происходит по периферии котиледонов и редко в центре их. 

 Гистологические исследования Мастерса и Клейтона показывают, что отложение извести происходит в дегенерированные ткани — в дегенерированные ворсины плаценты, возникающие часто в последние недели беременности. Вислокки и Демпслей различают ранние и поздние обызвествления плаценты. Первые они считают физиологическими, вторые — патологическими, возникающими на почве регрессивных изменений ворсин, инфарктов и других изменений. Шонинг находил обызвествления плаценты после 5 месяцев беременности именно в тех участках, где обнаруживались дегенерированные ворсины. 

 Рентгеновская картина обызвествлений плаценты представляется в виде кружевоподобных диффузно распространенных теней. Отмечаются более интенсивные тени обызвествлений по периферии котиледонов (рис. 182). Более значительные отложения извести происходят в краях плаценты, что рентгенологически представляется в виде угловатых клиновидных теней. В дородовом периоде обызвествления плаценты лучше всего определяются на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Эти обызвествления представляются малоинтенсивными тенями, разбросанными по всему последу. 

Рис. 182. Обызвествление плаценты (рентгенограмма препарата).

 Обызвествления плаценты не являются фактором, оказывающим отрицательное влияние на беременность и роды. 

 На основании обызвествлений можно определять положение плаценты, например предлежание ее.