Операция миомы матки при сахарном диабете

Возможность проведения операции при сахарном диабете

Люди, страдающие диабетом, в той или иной степени подвергаются хирургической операции. Количество заболеваний, при которых может быть показано хирургическое лечение, очень большое. Однако же особенности подготовки больного диабетом к операции, сам ее ход и течение послеоперационного периода существенно отличаются от здоровых людей. Рассмотрим особенности оперативного вмешательства при сахарном диабете.

Какие существуют условия проведения операции

Запомните, что сама болезнь не является противопоказанием к проведению операции. Более того, в некоторых случаях она проводится по жизненной необходимости.

Главнейшее условие для успешного проведения операции – это компенсация болезни. И еще одно: даже самые небольшие вмешательства, которые здоровым пациентам делают в амбулаторных условиях (например, удаление вросшего ногтя или вскрытие абсцесса) надо делать только в условиях хирургического отделения.

При плохой компенсации сахарного диабета плановую операцию делать нельзя. Сначала надо провести меры, направленные на компенсацию сахарного диабета. Конечно, это не касается случаев, когда операцию проводят по жизненно необходимым показаниям.

Абсолютным противопоказанием к проведению вмешательства является диабетическая кома. В таких случаях немедленно проводятся меры по выведению пациента из опаснейшего состояния. Только после них можно делать операцию.

Подготовка больного к операции

Главное – пациенты, подвергающиеся вмешательству, а тем более срочному, нуждаются в исследовании на сахар! Больные перед полостными вмешательствами нуждаются во введении инсулина. Схема лечения препаратом – стандартная. На протяжении дня пациенту надо ввести этот препарат три–четыре раза. В тяжелых случаях и при лабильном течении сахарного диабета допускается пятикратное введение инсулина. Тщательный контроль глюкозы в крови на протяжении всего дня обязателен.

Нецелесообразно применять препараты инсулина пролонгированного действия. Допускается одна инъекция инсулина среднего действия на ночь. Такое предостережение объясняется тем, что перед операцией необходима коррекция дозы лекарства. И, конечно, необходимо постоянное измерение уровня глюкозы.

Диета назначается с учетом болезни, по поводу которой делают операцию. Чтобы предупредить развитие ацидоза, больному ограничивают жиры. Если нет противопоказаний, то назначается питье в большом количестве (лучше всего подходит вода щелочного типа).

Если назначается операция, после которой больному будет запрещен обычный прием пищи, непосредственно перед операцией вводят половинную дозу инсулина. Через полчаса необходимо ввести раствор глюкозы (20–40 миллилитров в концентрации 40%).

Далее капельно вводится пятипроцентный раствор глюкозы. Наркоз обычно способствует увеличению потребности в инсулине, поэтому к подготовке пациента перед операцией надо быть очень внимательным.

Диета перед операцией основывается на таких рекомендациях:

• сокращение калорийности рациона;
• частое питание (до шести раз в сутки);
• исключение любых сахаридов;
• ограничение насыщенных жиров;
• ограничение холестериносодержащих продуктов;
• включение в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна;
• исключение алкоголя.

Необходима также коррекция гемодинамических патологий. Ведь у больных с этим заболеванием существенно возрастает риск инфаркта. У пациентов с диабетом в несколько раз чаще встречается безболевой тип ишемической болезни сердца.

Критерии готовности больного к операции такие:

• нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы (у больных, длительно болеющих, такие показатели не должны быть выше 10 ммоль);
• устранение глюкозурии (сахара в мочи);
• устранение кетоацидоза;
• отсутствие ацетона мочи;
• устранение гипертензии.

Операция при декомпенсированном диабете

Бывают случаи, когда пациента необходимо оперировать в условиях недостаточной компенсации болезни. В таком случае операция назначается на фоне мер, направленных на устранение кетоацидоза. Этого можно добиться только при адекватном введении строго определенных доз инсулина. Введение же щелочей нежелательно, так как оно приводит к неблагоприятным последствиям:

• нарастанию гипокалиемии;
• внутриклеточному ацидозу;
• дефициту в крови кальция;
• гипотонии;
• опасности отека мозга.

Бикарбонат натрия можно вводить только при кислотном показателе крови ниже 7,0. Важно обеспечить достаточное поступление в организм кислорода. Назначается антибиотикотерапия, особенно если температура тела повышена.

Важно введение инсулина (также дробное), с обязательным контролем уровня сахара. Вводится также длительный инсулин, однако контроль гликемии во всяком случае должен сохраняться.

Операция и нефропатия

Нефропатия является главнейшей причиной инвалидности и смерти больных СД. Она возникает, главным образом, из-за расстройства гуморальной регуляции тонуса клубочковых сосудов. Перед операцией необходимо максимально устранить дисфункцию почек. Терапевтические меры включают несколько пунктов.

1. Коррекцию обмена углеводов (ее надо тщательно коррелировать с инсулинотерапией, так как по мере прогрессирования почечной недостаточности угнетается почечная инсулиназа, и потребность в этом гормоне падает).
2. Тщательную коррекцию и контроль артериального давления.
3. Устранение клубочковой гипертензии (назначаются ингибиторы АПФ).
4. Диету с ограничением животных протеинов (при протеинурии).
5. Коррекцию нарушений жирового обмена (целесообразно проводить с помощью соответствующих медикаментов).

Такие меры позволяют добиться успешного проведения операции и течения послеоперационного периода у больных с осложнениями диабета.

Особенности анестезии при диабете

При проведении обезболивания чрезвычайно важно контролировать уровень гликемии, соответствующие параметры подбираются для каждого пациента индивидуально. Стремиться полной ее нормализации нет необходимости, так как гипогликемия намного опаснее гипергликемии.

На фоне современной анестезии сглаживаются или вовсе извращаются признаки понижения сахара. В частности, не проявляются такие явления, как возбуждение, кома, судороги. Кроме того, во время анестезии гипогликемию тяжело отличить от неадекватной анестезии. Все это говорит о том, что от анестезиолога требуется огромный опыт и осторожность в ведении анестезии.

В общих же чертах можно выделить такие особенности обезболивания.

1. При операции нужно вводить глюкозу с инсулином в зависимости от тяжести диабета. Контроль сахара должен быть постоянным: его повышение корригируется дробными инъекциями инсулина.
2. Нужно помнить, что ингаляционные препараты для анестезии повышают гликемию.
3. Больному можно делать инъекции препаратов для местной анестезии: они незначительно влияют на гликемию. Применяется и внутривенная анестезия.
4. Обязательно необходимо следить за адекватностью анестезии.
5. Местную анестезию можно применять при краткосрочном вмешательстве.
6. Обязательно нужно следить за гемодинамикой: больные плохо переносят падение давления.
7. При длительных вмешательствах можно применять многокомпонентную анестезию: она меньше всего влияет на сахар.

Особенности послеоперационного периода

При диабете в послеоперационный период отмена инсулина у пациентов, ранее получавших этот гормон, недопустима! Такая ошибка грозит развитием у больного ацидоза. В редчайших случаях возможно сохранение нормальных показателей глюкозы крови у такой категории больных. Но даже и тогда им вводят инсулин дробно (не более 8 ЕД), два–три раза в день, обязательно с 5-процентной глюкозой. Необходимо тщательно контролировать суточную мочу из-за опасности появления в ней ацетона.

При условии, что состояние больного стабилизировалось, а диабет – компенсируется, приблизительно через шесть дней (иногда–позже) больной переводится на обычный (тот, что был до операции) режим введения инсулина. Пациентам, которым в начальный период после операции запрещался прием еды per os, назначается щадящее питание и инъекции инсулина.

Перевести их на сахароснижающие препараты можно только при условии, что рана зажила, а воспалительных явлений нет. И конечно же, необходимо добиться компенсации диабета. В противоположном случае уколы инсулина необходимы.

В случае если вмешательство было срочным, трудно рассчитать конкретную дозу инсулина. Тогда ее определяют по уровню сахара. Его надо контролировать ежечасно (!). Важно определять чувствительность больного к этому гормону, особенно при впервые обнаруженном диабете.

Итак, операция при сахарном диабете вполне возможна. Ее также можно делать при тяжелых формах диабета – главное, добиться более-менее адекватной его компенсации. Ведение операции требует огромного опыта врача и тщательного контроля состояния пациента.

Миома матки операция

Миома матки операция

Когда же нужно оперироваться, а когда можно лечить женщин с диагнозом миома матки без операции?

Показаниями к операции женщин с миомой матки являются:

• миома матки с наличием подслизистого узла, создающего угрозу кровотечений, а также рождением узла;
• миома матки с субсерозным узлом на ножке (угроза перекрута);
• миома матки с быстрым ростом опухоли;
• миома матки с ростом опухоли в менопаузе, когда менструации уже отсутствуют;
• миома матки в сочетании с образованиями яичников;
• миома матки, осложненная кровотечениями, ведущими к анемии;
• большие размеры миомы матки (более 12 недель беременности);
• бесплодие, не вынашивание плода во время беременности.

В зависимости от расположения миоматозных узлов, а также желания женщины иметь последующую беременность, делается тот или иной выбор оперативного лечения миомы матки.

Хирургическое лечение женщин с диагнозом миома матки может быть как консервативным (при этом методе удаляются только узлы миомы, а матка остается), так и радикальным (при этом методе производят полное удаление матки).

К консервативному хирургическому лечению женщин с миомой матки (органосохраняющим операциям) относятся:

1. Лапароскопическая миомэктомия (операция удаления миоматозных узлов матки с помощью инструмента, вводимого в брюшную полость через небольшие разрезы на передней брюшной стенке);

2. Гистероскопическая миомэктомия (операция удаления миоматозных узлов матки с помощью инструмента, вводимого в полость матки через влагалище);

3. Лапаротомия с миомэктомией (операция удаления миоматозных узлов матки через разрез на передней брюшной стенке);

4. Чрезкожная и чрезкатетерная эмболизация маточных артерий (прекращение кровотока в маточных артериях при помощи введения в них специального вещества, что приводит к «усыханию» миоматозных узлов, не затрагивая здоровую ткань матки).

Комбинированный метод лечения миомы матки является «золотой серединой». Зачастую после оперативного вмешательства женщинам назначают лекарственные препараты небольшим курсом, чтобы избежать осложнений и рецидивов. Но это не относится к гистерэктомии, когда приходится удалять матку совсем.

Гистерэктомия — это операция по удалению миомы матки. В этом случае матка удаляется полностью. Оперативный доступ может быть через переднюю брюшную стенку, через влагалище, через надрезы в передней брюшной стенке. Выполняется надвлагалищная ампутация матки (при здоровой шейке матки, без наличия узлов между шейкой и маткой) или экстирпация матки.

Вопрос об удалении яичников на операции хирург решает индивидуально в зависимости от патологии яичников, возраста женщины.

При каких размерах миомы матки назначают операцию, как проводится лечение

Этиология и виды

Миома — гормонозависимая опухоль, развивается при дисбалансе уровней эстрогена и прогестерона. Она не возникает до менархе (первые месячные), в период менопаузы.

Факторы, способствующие формированию миоматозных узлов:

• частые аборты;
• инфекции, воспаления репродуктивных органов;
• хронические стрессы;
• установка внутриматочной спирали;
• отсутствие родов в анамнезе;
• гиподинамия;
• эндокринные заболевания, сахарный диабет, ожирение;
• аденомиоз (разрастание эндометрия);
• нерегулярная половая жизнь, отсутствие оргазма;
• наследственная предрасположенность.

В 95% случаев миома вырастает в теле матки. Новообразования классифицируют зависимо от их локализации относительно мышечного слоя в органе:

• интерстициальная (внутримышечная, интрамуральная) — узлы размещаются внутри миометрия;
• субсерозная миома — формируется под поверхностным слоем, растет в сторону брюшной полости;
• субмукозная — развивается под слизистым слоем;
• интралигаментарная — находится между широкими маточными связками.

Бывают миомы на ножке, диффузные формы, при которых разрастается миометрий.

Врачи указывают размеры опухоли в миллиметрах (сантиметрах) и в неделях (степень увеличения матки с миоматозным узлом сопоставляют с ее размерами на определенном сроке беременности).

Показания к операции

Женщины с небольшими множественными узлами без клинических проявлений лечатся консервативно.

Показания к оперативному вмешательству:

• массивные кровотечения, приводящие к анемии;
• постоянные боли, которые снижают уровень жизни;
• размеры, соответствующие матке на 12 недели беременности;
• нарушение работы смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки);
• быстрый рост узла;
• увеличение миомы в постменопаузе;
• подслизистое, интралигаментарное, шейное размещение узлов;
• бесплодие.

Виды операций, которые проводят при маточных миомах

Показаниями к экстренной операции являются спонтанное развитие подслизистой миомы, дегенеративные изменения опухоли при нарушенном кровообращении с инфицированием, симптомами «острого живота», неэффективность медикаментозной терапии.

Гистерэктомия

Полное излечение возможно при тотальной гистерэктомии, когда матку удаляют полностью. Субтотальную операцию проводят после кольпоскопии, биопсии методом надвлагалищной ампутации матки. При сопутствующем аденомиозе частичное иссечение не рекомендуется — высока вероятность неполного удаления измененных тканей и рецидива болезни, что сопровождается циклическими кровотечениями. В этом случае лучше удалять всю матку.

Применяют способ вагинального доступа при условиях:

• хорошая подвижность матки;
• достаточный объем вагины;
• незначительные спаечные изменения в тазовой полости.

Операция по тотальному удалению матки с вагинальным доступом проводится при небольших опухолях (размером до 16 недель) и массе до 700 г.

Если вагинальная гистерэктомия противопоказана, прибегают к лапароскопическому удалению.

Лапароскопия

Лапароскопия – метод эндоскопической хирургии. Операция проводится с помощью специального прибора и лапароскопических инструментов через небольшие отверстия (в пределах 1,5 см в диаметре).

Лапаротомическую операцию делают при размерах новообразования более 24 недель и массе от 1,5 кг, при противопоказаниях к гистерэктомии, отсутствии технической возможности эндоскопического вмешательства.

Лапаротомия – хирургическое вмешательство, когда для доступа к внутренним органам делают разрез передней брюшной стенки. Полостная операция проводится под общей анестезией.

Субсерозная миома небольшого размера удаляется лапароскопическим методом. Его недостаток — невозможность пальпаторного выявления межмышечных узлов, проведения дополнительных разрезов миометрия. При множественных узлах, опухолях больших размеров проводят лапаротомическую миомэктомию.

Миомэктомия

Это операция по удалению миомы матки у молодых женщин, которые хотят родить ребенка. Ее проводят при бесплодии, выкидышах.

Метод проведения миомэктомии зависит от:

• локализации узла;
• размера образования;
• опыта хирурга.

Субмукозная опухоль не более 6 см в диаметре удаляется резектоскопом, морцеллятором, то есть гистероскопическим путем.

Гистероскопия

Гистероскопия — малоинвазивное обследование, при котором специальным прибором (гистероскопом) осматривают полость матки. Во время лечебной гистероскопии удаляют спайки, полипы, доброкачественные новообразования в матке. Процедура проводится под общей анестезией. Доступ к матке обеспечивается через естественные половые пути.

При невозможности одномоментного удаления опухоли операцию проводят в 2 этапа. После первого вмешательства больные 3 месяца принимают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Они способствуют уменьшению матки, смещению оставшихся частей миомы в маточную полость, что облегчает их окончательное удаление. Если не нужно сохранять репродуктивную функцию, делают гистероскопическую миомэктомию, удаляя эндометрий.

При опухолях в маточной шейке и на дне матки удаление осуществляют трансвагинально.

Последствия миомэктомии

Частые последствия операции по удалению миомы — интраоперационные кровотечения, спаечный процесс. Для предупреждения кровопотери во время вмешательства применяют сосудосуживающие средства, выполняют механическую окклюзию сосудов, которые снабжают матку кровью. Используют зажимы, выполняют коагуляцию, эмболизацию. Для предупреждения спаек используют специальные барьерные сетки, которые временно отделяют рану от окружающих тканей.

При полном удалении матки пациенткам рекомендуют избегать половых связей 2 месяца. После субтотальной гистерэктомии обязательно проводят периодическое цитологическое исследование эпителия маточной шейки, оставшейся после операции.

После удаления миом запрещено беременеть в течение 6-12 месяцев, поэтому врачи рекомендуют принимать гормональные контрацептивы.

• обезболивающими;
• антибиотиками (для предупреждения воспалений);
• при полном удалении матки — гормональными средствами из-за развития климакса;
• препаратами симетикона для профилактики метеоризма, что важно после лапаротомической операции.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

ЭМА — лечебная методика, которая предполагает проведение пункции бедренной артерии, катетеризацию маточных сосудов и введение специальных препаратов. ЕМА останавливает кровоток в сосудах, питающих миому. Мышечные клетки опухолей погибают, замещаются соединительной тканью. Узлы уменьшаются, исчезают.

Метод лечения выбирают молодые женщины, которые против удаления матки и хирургического вмешательства, планируют беременеть.

Противопоказания к ЕМА:

• аллергия на контрастные вещества;
• обострение воспалительных болезней половых органов;
• беременность;
• врожденные сосудистые патологии;
• недифференцированные опухоли в полости таза;
• лейомиосаркома.

Лазерное удаление миом

Эффективное лечение миом — удаление лазером. Показания к проведению:

• увеличение узла, что сопровождается выраженной болью;
• множественные миомы;
• подозрение на переход в злокачественную форму;
• воспалительный процесс в узле на фоне нарушенного кровоснабжения;
• негативное влияние опухоли на функции соседних органов;
• бесплодие при исключении других возможных причин.

Перед лазерным удалением женщина проходит обследование, позволяющее определить локализацию, размер, состояние узла. Допустимые – опухоль до 4 см в диаметре.

• возможность проведения при анемии;
• малотравматичность;
• низкая вероятность кровотечений;
• сохранение детородной функции;
• короткий реабилитационный период.

Способы удаления миомы выбирают в зависимости от размера опухоли, ее размещения, состояния пациентки, технических возможностей для оперативного вмешательства.

Источники: https://diabetsaharnyy.ru/lechenie/vozmozhnost-provedeniya-operacii.html, https://www.visus-1.ru/gynecology/lechenie-ginekologicheskih-zabolevaniy/mioma-matki-operaciya/, https://infmedserv.ru/stati/pri-kakih-razmerah-miomy-matki-naznachayut-operaciyu-kak-provoditsya-lechenie