Операция по удалению миомы матки в братске

В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?

Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.

В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.

Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.

Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)

Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.

Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.

Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:

Открытая полостная операция

: при открытой миомэктомии производится

горизонтальный разрез

(длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.

Также может быть сделан

вертикальный разрез

, который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое.
Лапароскопическая

операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты.
Роботизированная

миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках.
Гистероскопическая

миомэктомия выполняется через

влагалище

. Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.

Преимущества

Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.

Недостатки

Основные минусы хирургического удаления миом:

Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%
[1]
.
Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.

Показания к операции

Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:

Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
Отсутствие риска вскрытия полости матки.
Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.

Преимущества

Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:

Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
Матка остается на месте.
Период восстановления значительно короче, чем после операции.

Недостатки

Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:

К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».

Показания к ЭМА

Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:

Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.

Удаление матки (гистерэктомия)

Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:

Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
Нарушения сна, депрессии.
Снижение качества сексуальной жизни.

Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.

Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).

Сравнение способов оперативного лечения миомы

Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы

	Гистерэктомия	Миомэктомия	Эмболизация
Показания	Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. Решить проблему другими методами невозможно.	Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем.	Если женщину беспокоят: Обильные месячные или симптомы сдавления миомой соседних органов. Наблюдается рост миомы по результатам последних 2–3 УЗИ. Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас. Когда миомэктомия нецелесообразна, так как есть риск нанести большой вред матке.
Степень вмешательства	Полостная или лапароскопическая операция.	Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия).	Безоперационная малоинвазивная процедура.
Реабилитационный период	До 40 дней	14–40 дней	7–14 дней
Возможные осложнения	Риски, связанные с наркозом (аллергия, поражение нервной системы). Тяжелое кровотечение и необходимость в переливании крови. Повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника. Инфицирование. Тромбоз. Постгистерэктомический синдром.	Большая кровопотеря. Спайки в малом тазу, трубно-перитонеальное бесплодие. Осложнения в будущем во время беременности и родов. Риск того, что придется выполнить гистерэктомию. Относительно высокий риск рецидива миомы.	Гематома (синяк) в месте введения катетера. Временное нарушение менструального цикла. Некоторое время могут беспокоить небольшие боли.
Вероятность рецидивов	Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки.	Возможны.	Возможны.
Возможность беременности	Нет.	Да.	Да.
Стоимость операции в частных клиниках	От 50 000 рублей [2] .	11 500–314 000 рублей [3] .	15 000–310 000 * рублей [4] .
*Стоимость операции под ключ.

Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.

Источник

Авторы | Последнее обновление: 2019

Современная медицина стремится сделать лечение как можно менее травматичным для пациентов, уменьшить количество побочных эффектов и осложнений. В хирургии все чаще используются операции, которые почти не вызывают повреждения здоровых тканей. Гинекологические манипуляции врачи также стараются выполнять с минимальными последствиями для репродуктивной системы. Если раньше миому лечили с помощью радикальной гистерэктомии, то теперь часто проводится удаление миомы матки лазером. Что представляет собой эта процедура и в чем ее преимущества?

Коротко о патологии

Миома относится к гиперпластическим доброкачественным заболеваниям. Она чувствительна к гормональному фону и способна отвечать на него замедлением или ускорением роста. По результатам аутопсии, миоматозные узлы обнаруживаются у 80 % женщин, но клинические проявления патологии наблюдаются только в 30 % случаев.

По неизвестным причинам в мышечном слое матки некоторые клетки начинают активно делиться и формировать узлы. Последние могут располагаться под слизистым слоем, иметь ножку, находиться в толще основных тканей или под внешней серозной оболочкой. Их локализация определяет клинические проявления болезни. Это могут быть:

Кровотечение;
Обильные менструации;
Признаки сдавления соседних органов;
Перекрут ножки узла;
Некроз миомы.

Следствием деформации полости матки становится бесплодие или невынашивание беременности.

В зависимости от расположения по отношению к матке, миома бывает корпоральная (тела матки) и шеечная. Различают одиночные узлы и множественные миомы.

Подход к выбору метода лечения миомы матки

Миома – это доброкачественное образование, но оно требует терапии. В репродуктивном периоде рост узлов приводит к бесплодию. У женщин старшего возраста, которые больше не планируют иметь детей, фибромиома довольно часто сочетается с гиперплазией эндометрия и сопровождается кровотечениями. В редких случаях узлы способны переходить в злокачественную форму.

На заметку
Сегодня многие гинекологи считают, что миома никогда не малигнизируется, а саркома матки – это самостоятельная патология. Эта теория не доказана, поэтому врачи по-прежнему соблюдают онкологическую настороженность в случае миомы. Оба заболевания имеют схожую клиническую картину, и прежде чем выбирать ту или иную тактику лечения, доктор должен быть уверен в том, что опухоль – исключительно доброкачественная.

Выбор метода лечения зависит от трех факторов:

Размер миомы;
Возраст женщины;
Желание сохранить репродуктивную функцию.

В молодом возрасте терапевтические приемы направлены на максимальное сохранение фертильности. Поэтому при неэффективности гормональной терапии применяют такие хирургические методы, которые позволяют сохранить детородный орган. Для этого используют ФУЗ-абляцию, лазерное удаление узлов. Если прибегают к хирургической операции, то предпочтительнее использовать лапароскопический доступ. Лапароскопия менее травматична, чем лапаротомия. При этом укорачивается послеоперационный период и время реабилитации пациентки.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) применяется при желании женщины сохранить репродуктивную функцию. Нарушение кровотока в маточных артериях приводит к некрозу узлов. Рецидив после ЭМА возникает крайне редко. У большинства женщин не возникает проблем с зачатием ребенка и вынашиванием беременности после процедуры.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА). Основная суть метода – перекрытие кровотока в сосудах миомы за счет эмболов (специальных препаратов), которые вводятся по катетеру через бедренную вену к маточным артериям.

Радикальная хирургия (удаление матки) показана в таких ситуациях:

Большие миомы, которые сдавливают соседние органы и нарушают их функцию;
В зрелом возрасте, когда беременность больше не планируется.

Гистерэктомия у молодых женщин проводится без удаления придатков, чтобы не вызвать симптомы преждевременной менопаузы. У пациенток предклимактерического возраста, особенно при измененных яичниках, операция включает и удаление придатков.

Виды гистеректомии: 1. Субтотальная (надвлагалищная ампутация с сохранением шейки и придатков матки) 2. Тотальная (экстирпация матки с сохранением влагалища и придатков) 3. Радикальная (операция Вертгейма с сохранением только 2/3 влагалища).

Удаление лазером миомы матки – щадящий вариант миомэктомии, который имеет ряд преимуществ перед другими методиками.

Достоинства лазерной терапии:

Безболезненность процедуры;
Отсутствие кровотечения;
Не формируется грубая рубцовая ткань;
Минимальное время операции;
Стерильность лазера;
Короткий послеоперационный период.

Лазерное удаление миомы проводят по следующим показаниям:

Бесплодие женщины при отсутствии других причин, кроме миомы;
Невынашивание беременности;
Единичный узел размером до 10 см;
Множественные узлы до 5 см в диаметре.

Противопоказания к процедуре:

Крупные узлы;
Наличие онкологических заболеваний;
Декомпенсация тяжелых хронических болезней.

Но даже после лазеротерапии миомы сохраняется риск рецидива опухоли.

Особенности хирургических лазеров

Лазерная хирургия основана на использовании мощных лазеров, которые разогревают биологические ткани. При этом происходит их разрезание и испарение. Первым в хирургии начали применять СО2-лазер. Он производит разрез в среде углекислого газа. Разработаны и другие виды лазеров (неодимовый, гольмиевый), но в гинекологии они применяются очень редко.

СО2-лазер имеет такую длину волны, которой достаточно для проникновения на нужную глубину и проведения операции, но не более. При этом на месте проведения операции не остаётся следов и рубцов.

СО2-лазер проникает в ткани всего на 0,1 мм. Это делает вмешательство бескровным и атравматичным. После прижигания миомы лазером не остается глубоких ожогов. Температура в области пучка лазера достигает 400 градусов, соседние ткани нагреву не подвергаются. При этом очень быстро испаряется межклеточная жидкость, а облучаемый участок сгорает. Белки от высокой температуры коагулируются, мелкие сосуды запаиваются. С помощью лазера также можно проводить биологическую сварку соседних тканей.

Важно
Область проникновения лазерного луча минимальна, поэтому рассечение тканей делают несколько раз, послойно.

Обследование перед операцией

Любое хирургическое вмешательство требует тщательного обследования. Перед процедурой необходимо сдать следующие анализы, которые отражают общее состояние организма и свидетельствуют об отсутствии противопоказаний к операции:

Клинические анализы крови и мочи;
Биохимический анализ крови;
Коагулограмма;
ЭКГ;
Мазок из влагалища на флору;
ПАП-тест;
Кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты;
УЗИ органов малого таза.

УЗИ позволяет определить размер миоматозных узлов, вид и их локализацию, что является наиболее важным при выборе метода лечения.

При наличии хронических заболеваний, которые могут повлиять на ход операции, необходимы обследования, которые подтверждают компенсированное состояние.

Иногда в плане подготовки к операции появляется цель уменьшить размер миомы, чтобы сделать вмешательство еще менее травматичным. Для этой цели назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона на 3-6 месяцев. Необходимость такой терапии определяется лечащим врачом.

Методика проведения лазерной терапии

Удаление лазером часто используют при субмукозном или субсерозном расположении узла. Но возможно его применение и при интерстициальной локализации.

Если узел находится под слизистым слоем матки, то процесс удаления миомы производится через влагалищный доступ. В остальных случаях необходима лапароскопия.

Вмешательство в полость живота, даже с минимальными проколами для лапароскопической аппаратуры, производится под общим наркозом. Выбор метода находится в компетенции анестезиолога. Это может быть масочный, внутривенный или комбинированный наркоз.

Как проводится операция:

В полость живота через специальные разрезы вводится лапароскоп и остальные инструменты;
Накладывается пневмоперитонеум;
Производится поиск миоматозных узлов;
После их обнаружения и захвата подводится лазер, миома постепенно иссекается и удаляется;
Восстанавливается целостность стенки матки послойно;
Аппаратура извлекается, места проколов ушиваются;
Накладывается асептическая повязка.

Техника проведения лапараскопических операций. Через два небольших прокола в брюшной полости врач вводит специальную камеру (лапароскоп) и инструмент для работы.

Недостаток лапароскопии – невозможность пальпаторно провести поиск узлов в стенке матки.

Восстановление после удаления миомы

После операции можно вставать уже в первые сутки. Это уменьшает риск послеоперационных тромботических осложнений, запускает нормальную работу кишечника. Лазерная терапия – это щадящий метод, поэтому в клинике достаточно находиться 2-3 дня.

Осложнения после операции бывают крайне редко. Если у женщины имелась патология свертывающей системы крови, то сохраняется риск кровотечений. Не исключена и возможность инфицирования раны.

К частым осложнениям можно отнести риск рецидивирования миомы. При множественных узлах он наиболее высокий. При единичном узле повторное образование происходит в 29 % случаев, при множественных – в 60 %.

Реабилитационный период включает отказ от половой жизни на 1,5-2 месяца. Также в течение 3-6 месяцев не рекомендуется беременеть. Оптимальным способом контрацепции в этом случае является прием комбинированных оральных контрацептивов.

На заметку
Использование в послеоперационном периоде агонистов гонадотропин-рилизинг гормона не оправдано. Эти препараты приводят к уменьшению маточного кровотока, что ухудшает заживление раны и процесс восстановления.

Любое вмешательство в брюшную полость может спровоцировать образование спаек. Для уменьшения вероятности спаечного процесса в период реабилитации рекомендуется применять свечи Дистрептаза. Средний курс лечения 7-10 дней.

При подготовке к беременности обязательно необходима оценка состоятельности рубца на матке. Это защитит от вероятного разрыва на большом сроке беременности или во время схваток. При несостоятельном рубце показано кесарево сечение. В остальных случаях женщина может родить через естественные родовые пути.

Рубец на матке не является противопоказанием к естественным родам, если его состоятельность соответствует принятым нормам и нет других осложнений.

Цены и отзывы о процедуре

Стоимость операции по удалению миомы матки лазером в Москве складывается из нескольких показателей. Цена может включать предоперационное обследование, пребывание в клинике и послеоперационное ведение. Некоторые медицинские центры отражают в прейскурантах только стоимость самой операции, без учета обследования и койко-дней. Средняя цена лазерного лечения составляет 60 тысяч рублей.

Отзывы пациенток, перенесших лазерное лечение, в большинстве своем позитивные. Женщинам нравится короткий послеоперационный период, отсутствие боли, быстрое восстановление. Влияние этой процедуры на репродуктивную систему положительное. После миомэктомии появляется возможность забеременеть самостоятельно, увеличивается шанс на успех при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Упредить возникновение миомы матки тяжело. Однако достоверно известно, что реже от этой патологии страдают женщины, которые имели несколько родов, с нормальным весом и гормональным фоном. Поэтому элементарные принципы здорового образа жизни и правильное питание могут стать профилактикой даже в случае миомы.

Интересное видео о хирургическом лечении миомы

Наглядно: операция удаления миомы матки

Источник