Операция удаление миомы матки во время беременности
Авторы | Последнее обновление: 2019
Миома матки давно не считается заболеванием, ставящим крест на репродуктивном здоровье женщины. Современные медицинские технологии дают возможность не просто удалить опухоль и тем самым избавить пациентку от неприятных симптомов болезни, но и решить иные вопросы. Вовремя проведенная миомэктомия позволяет женщине стать матерью, то есть зачать, выносить и родить ребенка без тяжелых осложнений. Операция входит в план лечения бесплодия при миоме и является одним из проверенных эффективных методов решения проблемы.
Беременность после удаления миомы матки протекает, как правило, благополучно и заканчивается рождением ребенка в срок. Многое зависит от того, какая операция была проведена и насколько пострадали ткани репродуктивного органа во время хирургического вмешательства. Большое влияние также оказывает течение реабилитационного периода. Все эти факторы в совокупности определяют, сможет ли женщина после удаления миомы родить ребенка или ей придется отложить мечты о материнстве на неопределенное время.
Факторы, влияющие на течение беременности после консервативной миомэктомии
Удаление миомы матки – это не рутинная процедура. Операция назначается по строгим показаниям и только тогда, когда другие методы не эффективны или бессмысленны.
Удаление опухоли хирургическим путем назначается только по показаниям, когда применение других методов терапии нецелесообразно.
Показания для проведения миомэктомии:
- Размер узла более 3 см при наличии явной клинической симптоматики (нарушения менструального цикла, боли внизу живота, кровотечения, сдавление органов таза);
- Бесплодие на фоне миомы матки;
- Невынашивание беременности – более двух выкидышей при подтвержденной лейомиоме;
- Стремительный рост опухоли (более 4 недель в год);
- Развитие осложнений миомы (некроз узла, инфицирование и др.).
Во всех этих ситуациях без операции не обойтись, и вопрос о том, нужно ли удалять миому, не встает. К сожалению, многие женщины отказываются от операции, опасаясь развития осложнений вплоть до бесплодия. Мнение врачей по этому поводу однозначно: если есть показания для удаления лейомиомы, операция должна быть проведена в кратчайшие сроки. Опухоль не исчезнет и не рассосется сама по себе. Самопроизвольный регресс миомы случается только в менопаузе, но в этот период уже невозможно зачатие и рождение ребенка.
Удаление миомы может проводиться и во время беременности по таким показаниям:
- Сдавление тазовых органов большой опухолью;
- Некроз или инфицирование миоматозного узла;
- Начавшийся аборт, гибель плода и невозможность провести выскабливание полости матки без предварительного удаления миомы (при расположении опухоли в шейке органа);
- Гигантские узлы и отсутствие перспективы для развития беременности.
Миома гигантских размеров вместе с маткой после удаления.
В плановом порядке миома удаляется на сроке 16-19 недель лапароскопическим доступом. Экстренная операция может быть проведена в любое время.
Можно ли забеременеть после миомэктомии? Отзывы женщин, перенесших операцию, указывают на то, что после удаления опухоли в большинстве случаев наступает желанная беременность. По статистике, средний интервал между хирургическим лечением и зачатием ребенка составляет 6-12 месяцев. Несколько реже беременность наступает спустя год после миомэктомии. Небольшому проценту женщин требуется выждать более 12 месяцев или пройти дополнительное лечение у гинеколога.
Важно знать
Зачатие ребенка может произойти на фоне миомы, и это не будет показанием для аборта, однако такая беременность не всегда заканчивается благополучно. Выкидыш на ранних сроках – самое частое осложнение лейомиомы.
Возможность зачатия и вынашивания ребенка после миомэктомии определяется следующими факторами:
- Размер и количество миоматозных узлов до операции. Чем больше образований в матке и чем крупнее их размер, тем травматичнее будет операция и, соответственно, хуже прогноз;
- Метод хирургического вмешательства. Щадящими вариантами считаются гистероскопическая миомэктомия и эмболизация маточных артерий. После гистерорезектоскопии и ЭМА вероятность благоприятного исхода беременности значительно выше, чем после лапароскопической и тем более открытой миомэктомии;
- Наличие рубца на матке. Если после операции остается рубец, это повышает вероятность развития осложнений во время беременности и в родах;
- Реабилитационный период. Если женщина соблюдает все рекомендации врача, ее шансы стать матерью повышаются;
- Время, прошедшее после миомэктомии. Опухоль матки имеет склонность рецидивировать, поэтому гинекологи не советуют надолго откладывать зачатие ребенка.
Гистероскопическая миомэктомия позволяет женщине после реабилитационного периода благополучно забеременеть и выносить ребенка.
Сравнительная характеристика методов удаления лейомиомы представлена в таблице:
| Метод миомэктомии и его характеристики | Суть операции | Наличие рубца на матке | Длительность восстановительного периода |
| Эмболизация маточных артерий | Прекращение кровотока в сосудах, питающих миому, с дальнейшим регрессом опухоли | Нет | 7-14 дней |
| Гистерорезектоскопия | Удаление субмукозной миомы трансцервикальным доступом (через влагалище и шейку) с помощью гистерорезектоскопа | Нет | 14-28 дней |
| Лапароскопическая миомэктомия | Удаление миомы через проколы в брюшной стенке | Есть (небольшие проколы) | 14-28 дней |
| Миомэктомия при полостной операции (лапаротомия) | Удаление миомы после вскрытия брюшной стенки и матки | Есть | 1-2 месяца |
Эмболизация маточных артерий считается самой безопасной процедурой. Во время операции ткани матки не повреждаются, и манипуляция не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию женщины.
Эмболизация маточных артерий – один из самых щадящих методов хирургического вмешательства при лечении миомы.
При гистерорезектоскопии степень повреждения тканей матки зависит от локализации и размера узла. Субмукозная миома на ножке удаляется одномоментно простым откручиванием от ложа, и ткани эндометрия и миометрия почти не травмируются. Чем глубже расположена опухоль, тем значительнее будут повреждения. При субмукозно-интерстициальной миоме, большая часть которой находится в мышечном слое матки, гистерорезектоскопия у нерожавших женщин обычно не проводится.
Лапароскопическая миомэктомия предполагает введение инструмента через аккуратные проколы брюшной стенки и матки. Ткани органа повреждаются незначительно, последствия минимальны. При полостной операции хирург вскрывает все слои и затем вылущивает миому из миометрия. Такое вмешательство является весьма травматичным, особенно при множественных образованиях, и в перспективе может помешать женщине стать матерью.
Осложнения после операции и их влияние на беременность
Основная опасность, которая подстерегает женщину после операции на органах таза – это образование спаек. Синехии возникают в полости матки при гистерорезектоскопии, формируются в маточных трубах после иссечения субсерозных опухолей. Тонкие спайки не опасны и рассасываются самостоятельно в течение нескольких месяцев. Проблемы возникают при формировании грубых спаек, нарушающих работу органов:
- Синехии в полости матки приводят к заращению ее просвета, нарушению менструального цикла;
- Спайки маточных труб создают их непроходимость;
- Спаечный процесс в полости таза становится причиной хронических болей.
Одним из видов послеоперационных осложнений является спаечный процесс.
Все эти факторы могут привести к бесплодию, и это совсем не тот исход, который ожидает женщина, планирующая стать матерью. Для профилактики подобных осложнений применяются следующие методы:
- Подбор щадящих техник удаления миомы: ЭМА, лапароскопические операции;
- Бережная энуклеация опухоли в пределах здоровых тканей. ;
- Грамотное ведение послеоперационного периода;
- Назначение препаратов, ускоряющих регенерацию и препятствующих формированию спаек в полости таза;
- Ультразвуковой контроль за состоянием матки и других органов после операции.
При сформировавшихся спайках требуется повторное вмешательство для их удаления.
Нужно ли удалять миому или можно обойтись без операции?
Опасаясь нежелательных последствий хирургического вмешательства, многие женщины отказываются от операции – и в итоге получают еще большее число проблем и осложнений. Лейомиома – это заболевание, которое мешает зачатию и вынашиванию плода, поэтому рожать при наличии большого узла нецелесообразно. Необходимо сначала избавиться от опухоли и только после этого думать о планировании беременности.
Планировать беременность нужно только после удаления лейомиомы, поскольку наличие опухоли практически лишает женщину возможности забеременеть и выносить ребенка.
5 причин удалить миому до зачатия ребенка:
- Доброкачественная опухоль может привести к бесплодию, особенно если узел располагается в подслизистом слое и выходит в просвет матки;
- Миома размерами от 3 см может привести к неоднократному прерыванию беременности на ранних сроках;
- Благополучное течение первого триместра не гарантирует хорошего исхода. Многим женщинам не удается доносить ребенка до положенного срока. Миома провоцирует запуск преждевременных родов, что чревато серьезными проблемами для матери и малыша;
- Во время беременности у каждой четвертой женщины миома увеличивается в размерах. Максимальный рост узла отмечается в I и II триместре. Чаще растут средние и большие образования (на 10-12 % от исходной величины, но не более чем на 25 %);
- Роды при миоме не всегда проходят через естественные родовые пути. Может потребоваться кесарево сечение.
Если проанализировать отзывы женщин, перенесших миомэктомию, можно заметить одну явную тенденцию: именно операция в большинстве случаев помогла зачать, выносить и родить ребенка. После удаления миомы устраняются факторы, мешающие благополучному течению беременности и родам: деформация полости матки, изменение структуры миометрия, гормональный сбой. И, напротив, при сохранной миоме отмечаются такие осложнения:
- Угроза прерывания беременности на любом сроке;
- Истмико-цервикальная недостаточность – состояние, при котором шейка матки раскрывается раньше времени из-за давления миоматозного узла;
- Плацентарная недостаточность при локализации опухоли вблизи места прикрепления плодного яйца. Закономерным итогом становится гипоксия плода и задержка его развития;
- Аномалии расположения плаценты: предлежание, низкое прикрепление, приращение;
- Отслойка плаценты и кровотечение во время беременности или в родах;
- Сдавление и тромбоз вен малого таза;
- Тазовое предлежание и неправильное положение плода.
При беременности с миомой матки возможны кровотечения.
Список осложнений внушительный и вывод здесь только один: миому матки удалять можно и нужно, и обязательно следует это сделать до планирования беременности. В качестве альтернативы хирургическому лечению врач может предложить прием гормонов (только для миомы до 3 см в диаметре).
Планирование зачатия после удаления миомы матки
Теоретически женщина может зачать ребенка спустя месяц после миомэктомии. Как только цикл восстановится и произойдет овуляция, может наступить долгожданная беременность. Однако практикующие врачи не советуют торопиться и рекомендуют выждать не менее 6 месяцев после операции. Это время нужно для того, чтобы ткани матки восстановились и беременность прошла без осложнений.
Сроки зачатия ребенка зависят от метода лечения миомы:
- После эмболизации маточных артерий можно планировать беременность спустя 6 месяцев. В это время завершается процесс замещения узлов соединительной тканью. Многие врачи рекомендуют выждать не менее 12 месяцев;
- После гистерорезектоскопии рубца на матке не остается, однако для заживления эндометрия и миометрия требуется не менее 6 месяцев. При удалении глубоко расположенных узлов реабилитация затягивается до 12 месяцев;
- После лапароскопической миомэктомии восстановление тканей происходит за 6-12 месяцев и определяется объемом хирургического вмешательства;
- В случае полостной операции на формирование полноценного рубца на матке требуется не менее 12-18 месяцев. В ряде случаев гинекологи советуют выждать 2 года, прежде чем планировать зачатие ребенка.
Важно знать
Категорически нельзя беременеть первые 3-6 месяцев после операции, так как за столь короткий период ткани матки не успевают восстановиться. До полного выздоровления женщина должна использовать надежные методы контрацепции.
После хирургического вмешательства женщине необходимо предохраняться от возможной беременности до полного восстановления.
Возможные риски и нежелательные последствия
Беременность, возникшая до завершения реабилитационного периода, грозит развитием серьезных осложнений:
- Поврежденные ткани матки не способны принять плодное яйцо и обеспечить благополучную имплантацию. Беременность, возникшая в течение первых 3 месяцев после операции, обычно заканчивается выкидышем;
- Не до конца восстановившиеся ткани не могут создать условия для нормального питания плода и снабжения его кислородом, что грозит задержкой его развития и другими проблемами;
- Неполноценный рубец на матке может разорваться во время беременности или в родах, что приведет к массивному кровотечению. Разрыв рубца – это состояние, угрожающее жизни женщины и ребенка.
В интернете можно встретить немало историй, когда беременность случалась спустя 3-4 месяца после операции. Благополучный исход возможен вопреки всему, однако врачи предупреждают: шансы выносить и родить ребенка в этой ситуации крайне низки. Стоит ли рисковать, пройдя через сложную операцию и торопиться, если можно выждать положенный срок и избежать серьезных осложнений?
Роды после миомэктомии
Естественные роды после удаления опухоли матки возможны при соблюдении следующих условий:
- Отсутствие рубца на матке или полноценный рубец;
- Доношенная беременность (от 37 недель) и удовлетворительное состояние плода;
- Головное предлежание и продольное положение плода;
- Нормальные размеры таза женщины.
После лечения миомы матки хирургическим путем естественные роды вполне возможны, если отсутствуют какие-либо противопоказания.
Показанием к кесареву сечению становится неполноценный рубец на матке, а также иные причины, препятствующие благополучному течению родов. Родить после удаления миомы можно самостоятельно, однако для этого требуется не только хорошее здоровье женщины, но и высокая квалификация врача. Если женщина относится к группе высокого риска по развитию осложнений в родах, лучшим выходом станет кесарево сечение.
На заметку
Роды после удаления большого узла редко проходят через естественные родовые пути. Вылущивание крупной миомы приводит к значительному повреждению тканей, и в родах это может привести к аномалиям сократительной деятельности матки. Миомэктомия при образованиях от 6 см в диаметре также нередко предполагает вскрытие матки с последующим ее ушиванием и формированием рубца, что становится противопоказанием к самостоятельным родам.
Особенности формирования рубца на матке после операции
Течение беременности и предстоящих родов зависит от состояния рубца на матке после удаления миомы. Это ключевой фактор, определяющий ответы на следующие важные вопросы:
- Когда можно будет планировать беременность?
- Как будет протекать беременность?
- Можно ли рожать самостоятельно или придется делать кесарево сечение?
Результаты многочисленных исследований показывают, что спустя сутки после операции идет слипание краев раны и запускаются процессы регенерации. В первые сутки на месте разреза идет формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов и активное размножение миоцитов. Через 7 дней усиливается выработка коллагена, появляются эластические волокна. К концу третьей недели заканчивается прорастание мышечных клеток в поврежденную зону, восстанавливается структура тканей. Если все процессы прошли благополучно, формируется полноценный рубец на матке. При сбое отлаженного механизма происходит атрофия мышечных волокон, и вместо полноценного заживления тканей идет их склерозирование.
После удаления миомы матки полноценный рубец формируется в течение месяца при условии, что алгоритм восстановления тканей не нарушается.
Оценка сформировавшегося рубца на матке проводится с помощью УЗИ. Полноценным считается рубец, соответствующий следующим критериям:
- Толщина от 5 мм;
- Четко определяемый слой мышечной ткани по всей длине рубца;
- Отсутствие локальных истончений в исследуемой зоне.
Однозначно неполноценным считается рубец толщиной менее 3 мм, с наличием неоднородных включений, указывающих на склерозирование тканей. Сложности возникают при оценке рубца толщиной 3,5-5 мм. В западных странах с такими показателями женщину пускают в естественные роды. В России принято считать, что для безопасного родового процесса рубец должен быть не менее 4-5 мм толщиной. Окончательное решение принимается после оценки всех факторов риска, состояния женщины и плода.
Можно ли забеременеть и выносить ребенка после операции по удалению миомы
Интересное видео о совмещенной операции: удаление доброкачественной опухоли матки во время кесарева сечения
Источник
Сообщение о первой миомэктомии во время беременности было опубликовано Granvill в 1827 г. Позднее Ammussat (1840) и A.L. Atlee (1845) сообщили об удалении узла миомы во время беременности. Первые шаги по внедрению реконструктивных операций при миоме матки предприняли за рубежом Rukronlein (1890) и W. Muller (1885), а в России – Д.А. Абуладзе. Они рекомендовали миомэктомию как операцию, сохраняющую, а у многих женщин – восстанавливающую их детородную функцию, т. к. 30% пациенток с миомами матки были бесплодными.
Миома матки обнаруживается приблизительно у каждой 4–5-й женщины после 30 лет [6]. Сочетание беременности и миомы в 70-е гг. XX века, по данным различных авторов, колебалось от 0,3% до 5%, а в настоящее время этот процент гораздо выше, что объясняется как увеличением частоты развития миомы, так и расширением возможностей ее обнаружения при УЗИ.
Беременность предполагает возникновение дополнительной нагрузки для матки, выполнение которой может быть осложнено наличием миоматозных узлов, рост которых чаще всего происходит во время беременности.
Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки во время беременности [4, 9, 10].
Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки – единственный ее шанс стать матерью. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. Зачастую течение беременности у таких пациенток осложняется угрозой прерывания в различные сроки (частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%) [Персианинов Л.С., 1972; Аксенов Т.А., 1978; Буянова С.Н. и др., 1998], фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и синдромом задержки роста плода, быстрым ростом опухоли, нарушением питания и некрозом миоматозного узла, отслойкой плаценты, в особенности в тех случаях, когда она полностью или частично расположена в области миоматозного узла, а также неправильным положением и предлежанием плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями: несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс-синдром плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего, это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Важный принцип, который следует подчеркнуть особо: показанием к миомэктомии является не сам факт наличия миомы у беременной, а высокий риск осложнений, который она представляет в каждом конкретном случае для состояния здоровья, в первую очередь будущей матери, а также и плода.
Сроки проведения и показания к миомэктомии во время беременности. По нашему мнению, оптимальным для проведения плановой миомэктомии является срок беременности 14–16 нед., который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием уровня прогестерона в периферической крови в 2 раза. Прогестерон препятствует развитию регулярных сокращений миометрия, усиливает запирательную функцию внутреннего маточного зева. По нашему мнению, основными показаниями к миомэктомии во время беременности являются следующие:
– большие и гигантские размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость;
– нарушение кровообращения, некроз узлов, подтвержденные при УЗИ (почти во всех случаях);
– атипичное расположение узлов миомы (шеечные, перешеечные, интралигаментарные), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);
– невозможность прерывания беременности с использованием вагинального доступа из-за больших шеечно-перешеечных узлов при стойкой клинической картине угрозы прерывания беременности.
По нашим данным, риск потери плода при миомэктомии в обозначенной ситуации минимален, если толщина миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки превышает 0,5–0,7 см.
Наиболее часто встречающимся осложнением беременности при наличии опухоли матки является угроза ее прерывания. По данным И.С. Сидоровой (1985), это осложнение у беременных с миомой наблюдается в 30–75% случаев. По данным Н.П. Василенко и Г.Л. Дорониной (1988), у 15% женщин миома явилась причиной прерывания беременности. Угроза прерывания беременности в первые 12 нед. является наиболее значимой, поскольку в это время происходит эмбриогенез и формирование плаценты. Угрожающее прерывание беременности в первом триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов, что может привести к развитию плацентарной недостаточности, страданию плода. В число методов обследования беременной перед миомэктомией входит контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови. Учитывая, что чаще всего основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности является абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, лечение угрожающего аборта в первом триместре должно быть в первую очередь направлено на восполнение недостаточности прогестерона [5, 6, 10]. Беременным с миомой матки следует назначать микронизированный прогестерон в дозе 400–600 мг или дидрогестерон в дозе 20–30 мг/сут с момента констатации беременности.
Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения мы начинали еще в предоперационном периоде (за 5–7 дней до операции). Она включала в себя внутривенное введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мг в изотоническом растворе хлорида натрия), сернокислой магнезии 30,0 на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препараты вводились внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия b-адреномиметиков со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия) препараты вводили вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжалась 7–10 сут после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбиралась индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводилось 5,0 мл метамизола натрия внутривенно струйно, т. к. комбинированные препараты метамизола натрия обладают антипростагландиновым эффектом. Они были включены в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализована в области миоматозного узла, мы также проводили терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначался дипиридамол по 0,025 г 3 р./сут, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).
Выбор метода анестезии при операциях, проводимых у беременных пациенток, определяется многими факторами, в т. ч. опытом и квалификацией анестезиологической бригады. Во время оперативного вмешательства при беременности нами соблюдаются следующие условия: обеспечение безопасности состояния матери во время операции, поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока, максимальная защита плода и избегание факторов, приводящих к повышению тонуса миометрия. Операции проводились на сроке беременности от 14–16 нед., т. к. именно в этот период уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Среди всех прочих методов анестезии мы использовали эпидуральную блокаду, которая позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание во время операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Во время операции и в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии проводился тщательный мониторинг. Нами использовался раствор ропивакаина как наиболее безопасный в настоящее время локальный анестетик.
Для обеспечения большей безопасности миомэктомии во время беременности, снижения послеоперационных осложнений нами была разработана хирургическая технология миомэктомии при беременности. Миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери. Основные принципы миомэктомии во время беременности – это создание условий для исключения травматизации плода, минимальной кровопотери, снижения риска гнойно-септических осложнений и выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения. Мы применяем нижнесрединную лапаротомию для создания наиболее щадящих условий для беременной и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам. Тело матки с расположенным в нем плодом выводится в рану и удерживается ассистентом, что позволяет уменьшать кровопотерю. Разрез целесообразно производить по верхнему полюсу узла во избежание травмы магистральных сосудистых пучков. Важная роль в исходе операции отводится шовному материалу и методике наложения швов на матке. Основным шовным материалом, который мы используем при хирургических вмешательствах, является викрил. Зашивание ложа узла мы производим викрилом №00, отдельными узловыми швами. Необходимо прокалывать всю толщину миометрия во избежание образования гематом в ране. Считаем важным наложение достаточно редких швов: через 7–10 мм друг от друга. Второй ряд швов – между узлами первого ряда. Таким образом, ткани удерживаются в состоянии репозиции без риска ишемии в прошитых и прилежащих участках. Особое внимание уделяется тщательности гемостаза, учитывая выраженность кровоснабжения матки во время беременности. Во время беременности удаляются только доминантные, т. е. большие узлы, составляющие проблему для пролонгирования гестации. Удаление всех узлов приводит к увеличению кровопотери, создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, что повышает риск потери плода.
Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока. После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней проводилась интенсивная инфузионная терапия, включающая белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений необходимо проводить антибактериальную профилактику (цефалоспорины). В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). В дальнейшем, при необходимости, пероральный прием препаратов назначается до 36 нед. гестации с постепенным снижением дозы [10].
На базе МОНИИАГ проводилось обследование и лечение 90 пациенток репродуктивного возраста (от 21 до 43 лет), которым была произведена миомэктомия лапаротомическим доступом во время беременности. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты за 5-летний период. Показаниями к миомэктомии во время беременности во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода. Так, у четверти беременных были симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интерлигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря, уретерогидронефроз); у 53% имелись клинические и УЗ-признаки нарушения кровообращения узла (боли, мягкая консистенция, отек, деструкция); у 34,7% – большие и гигантские размеры узлов, заполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед. Во всех случаях нами были произведены органосохраняющие операции. Беременность у пациенток протекала удовлетворительно и закончилась родами в 37–39 нед. У 69 (76,7%) пациенток беременность завершилась оперативными родами (кесарево сечение в доношенном сроке беременности), а у 21 (23,3%) пациентки произошли самопроизвольные роды. У 6 женщин при кесаревом сечении обнаружен незначительный спаечный процесс. Также надо отметить, что в большинстве случаев рубцы на матке не визуализировались, миометрий не был истончен.
Значение рекоструктивно-пластических операций при миоме матке во время беременности определяется возможностью создания благоприятных условий для дальнейшего вынашивания беременности и благополучного родоразрешения.
Пациентка Р., 40 лет. Поступила в гинекологическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: интерстициальная миома матки больших размеров с центростремительным ростом и перешеечным расположением узлов, с симптомом быстрого роста. Беременность 16–17 нед. Угроза прерывания беременности. Анемия легкой степени. Пациентка страдала первичным невынашиванием беременности (5 самопроизвольных выкидышей в анамнезе в сроке от 8 до 12 нед.). Толщина миометрия от нижнего полюса узла до полости матки – 3 мм.
С учетом заинтересованности пациентки в сохранении беременности в клинике начато лечение, направленное на ее пролонгирование, профилактику ФПН, назначена противоанемическая терапия (дидрогестерон, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа). Под эпидуральной анестезией произведены нижнесрединная лапаротомия, миомэктомия (без вскрытия полости матки), санация и активное трансабдоминальное дренирование полости малого таза. При вскрытии обнаружено: матка синюшной окраски, ротирована влево, увеличена до 28 нед. беременности за счет множественной миомы и беременности 16–17 нед.
С большими техническими сложностями матка выведена в рану. Наибольший миоматозный узел с интерстициальным расположением исходит из задней стенке матки с переходом на ее дно, ближе к правому маточному ребру, нижний полюс которого доходит до перешейка, размерами 15х10х8 см, с центростремительным ростом. Узлы плотной консистенции, с кальцинозом (рис.1).
Над узлами, исходящими из задней стенки, произведено два продольных разреза, острым путем узел вылущен (рис. 2).
Ложе узла зашито отдельными викриловыми швами в два ряда: 1 ряд – мышечно-мышечные, 2 ряд – серозно-мышечные. Кровопотеря 600 мл. Интраоперационно проводилась трансфузионная терапия (2 дозы одногруппной свежезамороженной плазмы и 2 дозы одногруппной эритроцитарной массы) (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактику ФПН, а также противоанемическая и симптоматическая терапия (утрожестан, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа – тотема).
Результат гистологического исследования: узел имеет строение лейомиомы с выраженным сосудистым компонентом, отеком, дистрофическим полиморфизмом и участками некроза (рис. 4).
Пациентка всю беременность наблюдалась в НКО МОНИИАГ. Беременность завершилась оперативными родами в плановом порядке. Послеоперационный рубец не визуализировался. Истончения миометрия не было.
Литература
1. Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. Accoц. акуш.-гин. 1996. № 4. С. 58–59.
2. Смицкий ГА. // Вест. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. № 3. С. 84–86.
3. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прозноз при миоме матки: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2004. С. 24.
4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М: МЕДпресс-информ, 2004. С. 400.
5. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д. и др. Беременность и прогестеронзависимая миома матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2003. № 3:3. С. 5–57.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперативанной матки. М: Миклош, 2005. С. 5–136, 162.
7. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. № 5:2. С. 74–76.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекологии. М: МЕДпресс-информ, 2010. С. 98–125.
9. Титеченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологии в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2007. С. 24.
10. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности: Автореф. дис… докт. мед. наук. М., 1997. С. 48.
11. Donnerz J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Human Reprod. 2002. Vol. 17:6. P. 1424–1430.
Источник
