Особенности течения беременности и родов при миоме матки
Вчера мы с вами начали разговор о такой распространенной патологии женской репродуктивной системы как миома матки. Сегодня миома сильно помолодела, и ее возникновение вполне возможно у достаточно молодых женщин, которые планируют беременеть и рожать детей. В этой части мы продолжим разговор о взаимном влиянии беременности родов на миому, начатом вчера. Мы уже поговорили, каким образом миома может влиять на течение беременности, и сегодня продолжим разговор, остановившись подробнее на еще некоторых аспектах.
Влияние миомы на роды
Миома является опухолью из мышечных тканей и поэтому, она так или иначе будет влиять на процесс родов. Все дело в том, что роды происходят в результате того, что мышечные элементы матки активно сокращаются, шейка раскрывается и плод изгоняется наружу. Если же в стенке матки будет находиться опухоль, пусть она даже и незначительных размеров, это однозначно может повлиять на процесс родов не в лучшую сторону. И на самом деле это так, у большей части женщин с миомами возникают трудности родах в виде затяжного процесса с длительным безводным промежутком. Зачастую при наличии миоматозных узлов возникает необходимость в том, чтобы провести или завершить начавшиеся роды путем кесарева сечения. Хотя, в принципе, сами по себе миомы, если они не помешали вынашиванию плода, как правило не представляют собой и истинного препятствия для рождения плода, но образование миоматозных узлов, особенно если они большого размера, могут приводить к аномалиям в положении плода и в его предлежании.
Плод может занять в матке поперечное положение, может быть в тазовом или лицевом предлежании, при подобных расположениях плода естественное рождение ребенка невозможно, и необходимо проводить операцию кесарева сечения. При проведении операции по кесаревому сечению при некоторых обстоятельствах, если область разреза приходится на область узла, врачи при рождении ребенка одновременно удаляют и опухоль. Во время родов с наличием миомы матки зачастую возникают такие осложнения как преждевременные отслойки плаценты, особенно если расположение миомы не очень благоприятное, она расположена позади плаценты (ретроплацентарно). При планировании ведения родов все эти обстоятельства врачи должны учитывать и заранее продумывать варианты развития событий и оказания помощи.
Особенности послеродового периода
Наличие миомы матки не может пройти безучастным для организма, и существенно может повлиять на послеродовый период, приводя к разного рода осложнениям. С наличием в стенке матки миоматозных узлов могут быть связаны как ранние послеродовые осложнения, так и поздние. К основным ранним осложнениям послеродового периода относится развитие послеродовых кровотечений, которые возникают как результат гипотонуса матки, а также плотное прикрепление самой плаценты к стенке матки, либо такое осложнение, как приращение плаценты. К поздним осложнениям относят неполную инволюцию стенок матки, это когда размеры матки не полностью приходят к исходному размеру. А также повышенный риск развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Влияние беременности и родов на течение миомы матки
Естественно, что не только сама миома влияет на течение беременности и родов, но существует и обратное взаимодействие – развитие беременности и роды тоже влияют на течение миомы. Так, для того, чтобы беременность развивалась и продолжалась, необходимы повышенные уровни как количества эстрогенов, так и повышенное количество прогестерона (причем, прогестерон даже более важен). И те и другие вещества существенно влияют на течение миомы, что может приводить к прогрессированию процесса.
Кроме возникновения определенных гормональных изменений, во время беременности возникают и определенные механические изменения в области матки и особенно ее мышечного слоя. Происходит активное увеличение мышечных волокон, их достаточно выраженное растяжение в продольном и поперечном направлении, усиление кровотока в области стенок матки, что приводит и к изменению формы и размеров миомы. Но в любом случае, влияние беременности на миому в большей части зависит от того, до какой степени дошла миома в своем развитии и насколько сильно она разрослась в матке. Считается, что миома при беременности также растет, но есть мнение, что это кажущийся рост связанный с увеличением всей матки в целом. Обычно небольшое увеличение размера миомы возникает во время первого и второго триместра, а вот в третьем триместре обычно все миомы имеют тенденции к уменьшению. В целом, тенденции в развитии миомы таковы – при беременности она редко растет, и практически не мешает своим ростом беременности.
Зачастую при беременности может наблюдаться другое явление – его называют дегенерацией миомы (разрушение миомы), но не стоит сильно радоваться подобному факту, так как процесс разрушения миомы может быть напрямую связан с крайне неприятными процессами некроза (отмирания) тканей опухоли, при этом могут образовываться кисты, отеки и кровотечения. Дегенерация миомы может возникнуть на любых сроках беременности, а также может образоваться во время послеродового периода – это напрямую зависит от места расположения миомы матки. Точные причины подобного явления дегенерации пока не выяснены. Предполагается влияние повышенного количества прогестерона (гормональные влияния), кроме того, сосудистые и механические явления – могут быть нарушения кровообращения в опухоли из-за тромбоза сосудов, которые питают сосуды опухоли.
Основными признаками нарушенного кровообращения матки могут быть боли в зоне расположения миоматозных узлов, повышенный тонус матки, может повыситься температура. В анализе крови повышены лейкоциты и ускорено СОЭ. Подтверждается диагноз по УЗИ матки, и продолжается подобное явление на протяжении одной-двух недель. На время этого процесса врачи обычно избирают консервативную тактику лечения, применяют анальгетики и прописывают строгий постельный режим. При появлении болей в животе и сохранении повышенного тонуса матки необходимо проведение госпитализации и стационарного активного лечения с сохранением беременности.
Хирургические операции при беременности на миоме матки проводят исключительно редко и только по жизненным показаниям, когда не спадая держится высокая лихорадка, возникают острые боли в животе или сильное кровотечение из матки. Иногда достаточно минимальнейших хирургических вмешательств для сохранения беременности. Только в редких случаях проблемы с миомой могут привести к спонтанному выкидышу и формированию преждевременных родов с рождением недоношенного малыша. А вот изменения миомы, которые происходят с нею в первые после родов месяцы, могут быть совершенно различными. Предсказать их развитие невозможно, и миомы, которые были опасны при беременности, после родов могут исчезнуть и никак совсем не проявляться, и по мере обратного развития матки место расположения миомы может сильно измениться.
Как ставят диагноз миомы беременным?
Одними из классических проявлений при миоме могут быть кровотечения на фоне менструаций и между ними, но при беременности менструаций нет совсем. Диагностика миомы во время беременности может быть несколько сложнее, чем вне ее, но вполне точно можно поставить диагноз. Прежде всего, миома выявляется при двуручном исследовании, прощупывании матки с выявлением узла, если он большой. Но при беременности матка может быть итак увеличена из-за роста плода, и последнее слово в диагностике принадлежит проведению ультразвукового исследования матки. А вот рентгенографию, гистерографию и гистероскопию при беременности не проводят, они запрещены!
Как нужно лечить миому при беременности?
Обычно применяется консервативное и хирургическое лечение, при этом консервативные меры применяются прежде всего, особенно в период вынашивания ребенка. Методы конкретного лечения зависят от причин развития миомы и ее индивидуальных особенностей развития. Часто во время беременности прогрессированию миомы способствует анемия, и это является одним из аргументов в пользу регулярных проверок крови при беременности и проведения противоанемической терапии. Это может существенно затормозить или даже предотвратить развитие миом матки. Обычно применяют высокобелковое питание, препараты железа и витамины – аскорбиновую и фолиевую кислоту, витамины группы В. Не менее важны для контроля за миомой витамины А и Е, которые регулируют эндокринный обмен, снижая чувствительность к действию эстрогенов.
Нужен также контроль за весом, так как часто при миоме возникают нарушения в жировом обмене. В дальнейшем, уже после родов, для лечения миомы будут применяться более активные и радикальные методы терапии, но это будет только после того, как матка восстановится после родов полностью и миома сформирует свой окончательный вид и размеры. О лечении миомы вне беременности мы поговорим отдельно.
Миома матки и беременность — возможно ли?
Источник
Среди первородящих
30-летнего возраста и старше миома матки
встречается у 20-30% женщин. При этом среди
беременных с миомой матки первородящие
составляют около 66%, из них почти 2/3
составляют женщины в возрасте 30 лет и
старше (Сидорова И.С., 1985).
Во
время беременности происходит увеличение
размера узлов лейомиомы за счет усиления
кровенаполнения матки, отека узлов,
гипертрофии и гиперплазии мышечной и
соединительной ткани матки, присущих
беременности. Некоторые авторы считают,
что лейомиоматозные узлы увеличиваются
только в первой половине беременности,
после 20 нед. беременности их размеры
практически не меняются
С
быстрым увеличением размеров миомы
матки при беременности связано нарушение
питания узлов, клинически проявляющееся
в болевом синдроме. Причиной болевого
синдрома при беременности может быть
раздражение париетальной брюшины
покрывающей узел и напряжение капсулы
миоматозного узла.
Частота
преждевременного прерывания беременности
у больных с миомой матки колеблется от
30 до 75% от общего числа беременных с
миомой матки (Бунина А.Т., Шмакова Г.С.,
1980; Kerkar
A.V.,
1977 и др.). Частота невынашивания
беременности в общей популяции, по
данным разных авторов, составляет от 8
до 25% (Булиенко С.Д. и др., 1982; Сидельникова
В.М., 1986; Самородинова Л.А., 1989), то очевидно,
что миома матки действительно является
предрасполагающим к невынашиванию
беременности фактором. Наличие миомы
матки свидетельствует о более высоком,
риске патологических состояний, которые
можно рассматривать как причины
невынашивания беременности (нарушение
гормонального статуса, недостаточное
развитие децидуальной оболочки и
хориона, повышение возбудимости и
сократительной активности
миоматозно-измененной матки при снижении
ее способности к расслаблению и т.д.).
Во
втором триместре беременности рост
миоматозных узлов выражен менее.
Осложненное течение беременности
наблюдается в основном у пациенток с
неблагополучным ее течением в первом
триместре, особенно при локализации
плаценты в области интрамурального
узла или при множественной миоме матки.
В третьем триместре описанные тенденции
остаются. При расположении плаценты в
области интрамурального узла часто
наблюдается ее компенсаторное утолщение
(Сидорова И.С., 1985).
Диагностика миомы матки
Диагностика
миомы матки затруднений не вызывает.
Диагноз ставится на основании:
—
Данные бимануального исследования
(увеличение и неправильная форма матки,
наличие субсерозных узлов и т.д)
—
Ультразвуковое исследование:
Гидросонография
– контрастирование полости матки
жидкими средами, для диагностики
субмукозной миомы матки (локализация
узлов, толщина миометрия в области
узла).
Допплерография
– особенности кровообращения в
миоматозных узлах (скорость кровотока
– 0,12-0,25 см3/сек,
индекс резистентности – 0,50-0,69), для
оценки эффективности ЭМА.
—
Гистероскопия или гистеросальпингография,
при подозрение на субмукозный узел
лейомиомы.
—
МРТ – для оценки топографического
расположения миоматозных узлов при
гигантской миоме матки.
—
Ангиография – для оценки кровотока в
матке, перед проведением ЭМА.
—
Диагностическая лапароскопия.
Источник
Миома матки все чаще диагностируется у молодых женщин, которые хотят иметь ребенка. Беременность и роды у таких пациенток нередко протекают с осложнениями. Несмотря на это, ответ на вопрос, можно ли родить при миоме матки, положительный. Врачи-акушеры используют различную тактику в зависимости от конкретной ситуации, для сохранения здоровья матери и ребенка.
Особенности течения беременности и родов при миоме матки
Основная опасность течения беременности при наличии миоматозного узла заключается в частой угрозе ее прерывания. При прогрессировании такого состояния может случиться выкидыш. Если происходят преждевременные роды при множественных миоматозных узлах, то выскабливание полости матки не приводит к остановке кровотечения из половых путей, и иногда врачи вынуждены удалить весь орган. Такая ситуация становится катастрофической для женщины, ожидавшей ребенка. Для предотвращения выкидыша пациентку с фибромиомой врач осматривает чаще, чем здоровых женщин, назначает препараты для сохранения беременности на ранних сроках, при необходимости проводится госпитализация.
Другие осложнения гестации, которые могут повлиять на тактику ведения родов:
- фетоплацентарная недостаточность;
- задержка развития плода;
- быстрое увеличение миоматозного узла в размерах;
- омертвение тканей опухоли;
- отслойка плаценты, расположенной над опухолевым образованием;
- неправильное положение и предлежание плода.
Чем опасна миома в родах?
Она может стать причиной таких осложнений:
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- слабость родовых сил;
- дистресс-синдром у плода;
- плотно прикрепленная плацента;
- атоническое кровотечение в 3-ем периоде родов;
- недостаточное сокращение (маточная субинволюция) в послеродовом периоде и другие.
В связи со всем перечисленным протокол родов, осложненных миомой матки, предусматривает частое хирургическое родоразрешение, то есть операцию кесарева сечения. Нередко одновременно удаляются сами миоматозные узлы или же возникает необходимость в гистерэктомии (удалении органа). Решение о способе родов принимается в каждом случае индивидуально.
Возможны ли естественные роды или кесарево неизбежно?
Это зависит от размера и расположения опухоли, осложнений во время беременности и родов, оснащения роддома, опыта врачей и множества других факторов. Приведем статистику одного из крупнейших российских НИИ акушерства и гинекологии:
- На 16-18 неделе гестации у 16% женщин по определенным показаниям была выполнена миомэктомия – удаление миоматозных узлов, у 60% из них беременность удалось сохранить и завершить ее операцией кесарева сечения.
- Хирургическое родоразрешение выполнено у 31% пациенток, обычно при сочетании фибромиомы с другой акушерской патологией или экстрагенитальными заболеваниями.
- 53% женщин с фибромиомой при ее небольших размерах и отсутствии признаков нарушенного кровоснабжения узла смогли родить естественным путем с благоприятным исходом для матери и ребенка.
О миоме матки, ее видах, причинах заболевания и принципах лечения можно прочитать в отдельной статье.
Тактика ведения гестационного периода и родов при гигантской миоме
Родоразрешение при наличии миомы больших размеров часто сопровождаются осложнениями, развивающимися преждевременно. Именно при гигантской фибромиоме, которая сопровождается признаками сдавления органов таза и препятствует развитию плода, может быть показана консервативная миомэктомия (удаление новообразования) на 16-19 неделе гестационного периода (максимум до 22 недель). Затем беременность пролонгируется, и в 37-39 недель заканчивается кесаревым сечением.
Такая операция нередко служит единственным способом сохранить беременность или хотя бы матку. Однако подобного мнения придерживаются не все специалисты. Многие врачи считают, что даже при крупной опухоли плод можно сохранить, тогда как миомэктомия во время беременности часто заканчивается ее прерыванием.
Вопрос о тактике лечения при крупной фибромиоме решается индивидуально. Большое значение здесь имеет опыт врача в проведении подобных вмешательств.
Кесарево сечение
Примерно у трети пациенток роды с миомой матки завершаются путем хирургического вмешательства. Из них в ⅔ случаев операция плановая, в ⅓ – проводится после начала родовой деятельности. Плановое вмешательство назначается пациенткам с высоким акушерским риском. Естественный родовый процесс у них может закончиться тяжелыми осложнениями, вплоть до разрыва матки.
Показания к плановому кесареву сечению:
- Расположение узла новообразования в перешейке, нижнем сегменте или шейке, что препятствует нормальному продвижению ребенка по родовым путям.
- Значительное увеличение фибромиомы на поздних сроках беременности с появлением признаков нарушения ее питания.
- Подозрение на злокачественный характер опухоли: ее быстрый рост, большой размер, мягкая консистенция, болезненность, признаки анемии.
- Множественные крупные межмышечные узлы.
- Диаметр опухоли более 10 см, если она не была удалена во 2-ом триместре.
- Рубец на матке после перенесенной ранее миомэктомии, особенно если она выполнялась лапароскопически. При этом состоятельность такого рубца сложно оценить.
У трети пациенток роды с миомой матки завершаются путем кесарева сечения
Во многих случаях операция проводится при сочетании нескольких факторов. При наличии только одной из перечисленных ниже причин роды могут быть естественными, но их комбинация существенно повышает риск осложнений:
- эндометриоз и аденомиоз;
- тазовое предлежание;
- незрелость шейки;
- фетоплацентарная недостаточность;
- опухоль яичника;
- возраст старше 35 лет;
- предшествующее длительное бесплодие;
- миопия высокой степени.
Естественные роды с миомой матки заканчиваются кесаревым сечением при развитии слабости или других аномалий родовой деятельности, а также при возникшей гипоксии плода.
Операция проводится под эпидуральной анестезией или общим наркозом. При множественных или крупных узлах необходим продольный либо поперечный разрез брюшной стенки, обеспечивающий хороший доступ к матке. Это необходимо:
- для полного удаления узлов фибромиомы вместе с их капсулой;
- для безопасного и свободного извлечения ребенка.
В этих случаях косметические результаты имеют второстепенное значение, однако хирурги все же стараются сохранить баланс между здоровьем матери, ребенка и последующим внешним видом брюшной стенки. При небольшом размере опухоли разрез проводится в нижней части живота, накладывается косметический шов.
Состояние родившихся детей в 70% случаев удовлетворительное, у остальных наблюдаются признаки легкой гипоксии, которые затем быстро купируются под влиянием лечения.
В послеоперационном периоде осложнений обычно не отмечается. Лишь в единичных случаях развивается субинволюция матки или раневая инфекция.
Более подробно о проведении кесарева сечения читайте здесь.
Расширение объема операции
Во многих случаях после извлечения ребенка объем хирургической операции расширяют. Может быть выполнена миомэктомия, в редких случаях – надвлагалищная ампутация или экстирпация всего органа.
Случаи, когда после кесарева производят удаление миоматозных образований (миомэктомию):
- узлы на ножках, расположенные под брюшиной;
- самый крупный из нескольких миоматозных узлов;
- одиночный узел;
- недостаточное кровоснабжение одного из узлов.
Такая операция не проводится, если пациентке больше 40 лет, а также при множественных мелких узлах. Она опасна развитием кровотечения при недостаточно хорошей перевязке или коагуляции сосудов. Поэтому после нее назначают антибиотики, средства для сокращения миометрия в сочетании со спазмолитическими препаратами. На 3-5 день проводят УЗИ-контроль.
Случаи, когда после кесарева возможно удаление матки по поводу миомы:
- множественные узлы у женщин старше 40 лет (при согласии пациентки);
- некроз узла;
- возобновившийся рост опухоли после ранее выполненной миомэктомии;
- расположение опухоли в области крупных сосудистых сплетений, в нижнем сегменте, между связками, под слизистой оболочкой;
- рост образования по направлению от периферии к центру матки;
- низкое расположение узлов;
- озлокачествление опухоли, подтвержденное при срочном гистологическом исследовании.
Как проводится удаление миомы матки, реабилитационный период и возможные последствия. Об этом в статье ранее.
Самопроизвольные роды
Больше половины пациенток с миомой могут родить самостоятельно. Даже множественные миоматозные узлы, если они имеют малый размер, расположены в наружном слое и не препятствуют родоразрешению, не является показанием к кесареву сечению. Естественный родовый процесс возможен и у женщин старше 35 лет, при гипертонии, увеличении щитовидной железы, миопии и других экстрагенитальных заболеваниях без признаков акушерской патологии. Однако во всех этих случаях акушерский риск должен быть низким.
Большинство пациенток госпитализируется в 37-38 недель. Начинается подготовка к родовой деятельности с использованием седативных, спазмолитических средств, препаратов простагландина.
Спазмолитические препараты назначаются в форме свечей, таблеток или инъекций. Они необходимы для снижения тонуса миометрия, чтобы избежать сдавления и нарушения питания миоматозного образования.
Так как при локализации миомы по задней стенке опухоль не всегда можно выявить во время беременности, каждую такую пациентку углубленно обследуют, в том числе и для возможной операции. Врачи контролируют такие показатели:
- данные анализов крови, коагулограммы, ЭКГ;
- состояние маточно-плацентарного кровотока;
- положение плода и его предлежание;
- соответствие размеров головки плода и таза матери;
- степень зрелости шейки.
Как проходят роды?
Во время всего периода осуществляется дополнительный контроль за состоянием женщины и плода, так как возможно появление показаний к экстренной операции. Может использоваться эпидуральная анестезия. Средняя продолжительность родового процесса при миоме составляет 17 часов.
Особенности течения естественных родов с миомой матки:
- Назначение спазмолитиков в активную фазу 1-го периода до открытия шейки на 5-8 см, чтобы избежать нарушения кровоснабжения узлов.
- Ограничение или отказ от стимуляции родовой деятельности окситоцином.
- При необходимости такая стимуляция проводится с применением препаратов простагландина, который не только хорошо подготавливает шейку, но при этом не нарушают кровоснабжение матки.
- Профилактика гипоксии плода.
- Профилактика кровотечения в 3-ем и раннем послеродовом периоде путем введения метилэргометрина.
Роды с субмукозной миомой наблюдаются достаточно редко, так как при таком расположении узла беременность обычно самостоятельно прерывается еще в 1-ом триместре.
Из осложнений в 43% случаев наблюдается преждевременное излитие вод, в 5% — кровотечение в последовом периоде. После завершения родов осложнений обычно не наблюдается. 70% детей рождаются в удовлетворительном состоянии, у остальных наблюдаются признаки гипоксии. Выписка происходит на 5-7 сутки. Лишь в редких случаях требуется дополнительное выхаживание новорожденного в стационаре.
Отдаленные результаты
Беременность благоприятно влияет на течение миомы матки. Длительное гормональное воздействие на ткань опухоли, постепенное растяжение миометрия, нормализация его структуры и кровоснабжения способствуют тому, что благоприятные условия для образования новых узлов отсутствуют.
У большинства женщин после родов рост миомы останавливается как минимум на 5-8 лет. Увеличение опухоли регистрируется у 10% пациенток, при этом основными причинами становятся:
- отказ от грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни ребенка;
- прием гормональных контрацептивов;
- аборт путем выскабливания полости матки.
Повторная беременность и роды при миоме рекомендуются не ранее чем через 2-3 года. В течение этого времени следует вести здоровый образ жизни, лечить имеющиеся гинекологические и соматические заболевания.
Статья по теме: Опасна ли миома матки во время беременности?
Источник
