Перекрут кисты яичника анамнез
Перекрут ножки опухоли яичника – осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования. Клинически перекрут ножки опухоли яичника проявляется острыми болями в животе, рвотой, повышением температуры, симптомами напряжения передней брюшной стенки. Диагностика основывается на проведении гинекологического исследования, УЗИ, диагностической лапароскопии. Перекрут ножки опухоли яичника требует срочной хирургической тактики; в зависимости от выраженности изменений может выполняться резекция яичника или аднексэктомия.
Общие сведения
Перекруту ножки подвержены опухоли яичника, обладающие высокой подвижностью: дермоидные кисты, кистомы, фибромы, параовариальные кисты и др. С перекрутом ножки опухоли яичника гинекология сталкивается примерно в 20% всех случаев острого живота. Перекрут ножки опухоли яичника вызывает острые нарушения кровоснабжения опухолевого образования с развитием в нем ишемических и некротических изменений, венозного застоя, что может повлечь за собой еще более грозные осложнения – перитонит, кровоизлияние в полость опухоли или ее разрыв с кровотечением в свободную брюшную полость.
Анатомическая ножка опухоли образована морфологическими структурами, подходящими к яичнику: брыжейкой, воронкотазовой и собственной связкой яичника, сосудами (яичниковой веной и артерией, ее анастомозом с маточной артерией), лимфатическими и нервными стволами. При перекруте анатомической ножки опухоли яичника образуется хирургическая ножка, в которую могут вовлекаться маточная труба, неизмененный яичник, петли кишечника, сальник.
Перекрут ножки опухоли яичника
Причины и механизм перекрута ножки опухоли яичника
Факторы, способствующие перекруту ножки опухоли яичника, до конца не выяснены. Часто осложнение развивается вследствие резко совершаемых движений, перемены положения тела, физического напряжения, спортивных упражнений. Кроме того, перекрут может произойти и в спокойном состоянии при резком изменении внутрибрюшного давления, вызванном натуживанием, усилением перистальтики кишечника или переполнением мочевого пузыря. Перекруту ножки опухоли яичника могут способствовать беременность (особенно у женщин со слабой брюшной стенкой) и недавние роды.
По степени поворота различают полный перекрут ножки опухоли яичника (360° и более) и неполный (менее 360°); по скорости развития – острый и постепенный перекрут. При перекруте анатомической ножки происходит перегиб питающих яичник артерий, а также венозных, лимфатических и нервных структур.
Если перекрут ножки опухоли яичника развивается постепенно и частично, то вначале отмечается нарушение оттока крови по легко сжимаемым тонкостенным венам, при этом артериальный кровоток остается относительно сохранным. Вследствие венозного застоя опухолевый узел резко увеличивается, становится синюшно-багровым; в нем возможны кровоизлияния, иногда случается разрыв капсулы и массивное кровотечение в брюшную полость.
При быстром или более выраженном перекруте ножки опухоли яичника прекращается артериальное кровоснабжение, что сопровождается некротическими изменениями узла с высокой вероятностью присоединения септических осложнений (перитонита).
Симптомы перекрута ножки опухоли яичника
Выраженность симптоматики при перекруте ножки опухоли яичника зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность. На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дисфункция кишечника (метеоризм, задержка стула, понос), дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища.
Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит.
Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки опухоли яичника, а также у девочек, беременных и пожилых пациенток. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими.
Диагностика перекрута ножки опухоли яичника
При оценке анамнеза у данной категории пациенток, как правило, имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника. При пальпации живота выявляются положительные перитонеальные симптомы, напряженность брюшной стенки, болезненность на стороне перекрута ножки опухоли яичника. Изменения в общем анализе крови характеризуются нарастанием лейкоцитоза и СОЭ.
В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования при перекруте ножки опухоли яичника может быть затруднено в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом.
При гинекологическом УЗИ на пораженной стороне определяется опухоль или киста яичника размером 7–10 см с размытыми конурами, утолщенной капсулой или двойными контурами, свидетельствующими об отеке стромы; выпот в малом тазу. Более точную информацию о характере патологии удается получить в процессе диагностической лапароскопии. Эндоскопический осмотр выявляет в полости малого таза опухолевый узел багрово-цианотичного цвета с перекрученной ножкой, наличие серозной или серозно-геморрагической жидкости. Большим диагностическим подспорьем служит проведение лапароскопической эхографии.
Перекрут ножки опухоли яичника дифференцируют с внематочной беременностью, острым аппендицитом, почечной коликой, острым сальпингоофоритом. Для уточнения объективных данных нередко выполняется обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости, УЗИ почек.
Лечение перекрута ножки опухоли яичников
При перекруте ножки опухоли яичника применяется только хирургическая тактика; промедление с проведением операции может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами. В отношении объема и методов лечения перекрута ножки опухоли яичника в оперативной гинекологии нет единого мнения. Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д.
Общепринятым оперативным подходом и объемом вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника до недавнего времени служили лапаротомия с оофорэктомией или аднексэктомией. При этом хирургическую ножку опухоли отсекали без предварительного раскручивания из-за существующей опасности отрыва тромбов и их попадания в общий кровоток с развитием ТЭЛА.
С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника.
Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков.
Прогноз и профилактика перекрута ножки опухоли яичников
Своевременное распознавание и хирургическое вмешательство существенно повышает шансы на благоприятный исход. Органосохраняющие вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника позволяют сохранить у молодых женщин нормальную детородную и менструальную функцию.
Профилактика перекрута ножки опухоли яичника диктует необходимость проведения профилактических осмотров гинеколога с УЗИ органов малого таза. В случае выявления опухоли яичника рекомендуется плановое хирургическое лечение; допускается динамическое наблюдение не более трех месяцев.
Источник
I. Паспортная часть.
1. Ф.И.О.
Туренко Людмила Алексеевна
2. Возраст
19 лет
3. Пол
женский
4. Профессия
бухгалтер.
5. Домашний адрес
Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.
6. Время поступления в клинику
7. 04. 99.
7. Диагноз при поступлении
Киста правого яичника.
II. Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год — выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.
Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.
Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Нижние границы лёгких:
Сердечно-сосудистая система.
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.
В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.
Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
— Общий анализ крови 5.04.99 г.
Источник
Перекрут
ножки опухоли яичника. Клиника, лечение.
В 15—25% наблюдений
встречается перекрут ножки опухоли
яичника, но возможен перекрут ножки
любой опухоли (например, субсерозного
узла), маточной трубы, неизмененного
яичника и даже всей матки или ее придатков.
Перекруту подвержены подвижные зрелые
тератомы, а также параовариальные кисты,
плотные фибромы яичника.
Различают анатомическую
и хирургическую ножку опухоли яичника.
Анатомическая
ножка опухоли
(кисты) яичника состоит из растянутых
воронкотазовой и собственной связок
яичника и его брыжейки. В ножке проходят
сосуды, питающие опухоль и ткань яичника
(яичниковая артерия, ветвь восходящей
части маточной артерии), лимфатические
сосуды и нервы. В
хирургическую ножку,
образующуюся в результате перекрута,
помимо анатомической, входит растянутая
маточная труба.
Этиология и патогенез.
Причины перекрута
ножки опухолей не всегда ясны. Считают,
что для возникновения перекрута имеют
значение внезапная остановка вращательного
движения туловища (гимнастические
упражнения, танцы), физические нагрузки,
резкое изменение внутрибрюшного
давления. В этих случаях вращение
опухоли вокруг ножки продолжается по
инерции, что и приводит к перекруту.
Перекруту ножки способствуют асимметричная
форма, неравномерная плотность опухоли.
В момент перекрута перегибаются питающие
яичник ветви маточной артерии и
яичниковая артерия вместе с сопровождающими
их венами. В опухоли нарушается
кровообращение, затем наступают
некроз и асептическое воспаление,
распространяющееся на брюшину малого
таза. Перекрут может быть полным (более
чем на 360°) и частичным (<360°). При
частичном перекруте нарушается прежде
всего венозный отток при относительно
сохраненном артериальном кровоснабжении.
Все явления не очень выражены и могут
исчезнуть даже без лечения. Вторичные
изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния)
выявляются у таких больных во время
операции.
Клиника.
Клиническая картина
заболевания определяется нарушением
питания опухоли. При быстром перекруте
ножки опухоли клиника настолько
характерна, что сразу позволяет установить
правильный диагноз. Заболевание
начинается внезапно с появления резкой
боли внизу живота на стороне поражения,
тошноты, рвоты, задержки стула и газов
(парез кишечника). При медленном перекруте
симптомы заболевания выражены менее
резко, могут периодически усиливаться
или исчезать.
Диагностикаперекрута ножки
основана на жалобах, данных анамнеза
(указание на кисту или опухоль яичника),
типичных симптомах, данных объективного
исследования. Кожные покровы становятся
бледными, выступает холодный пот,
повышается температура тела (обычно до
38 ° С), учащается пульс. Язык сухой,
обложен налетом. Живот вздут, болезнен
в месте проекции опухоли, мышцы
передней брюшной стенки напряжены,
симптом Щеткина— Блюмберга положительный.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.
Подтвердить заболевание
позволяет гинекологическое исследование,
позволяющее выявить объемное образование
в области придатков матки обычно
овальной формы, тугоэластической
консистенции, ограниченно подвижное,
резко болезненное при пальпации и
попытке смещения. Матка и придатки с
другой стороны не изменены. Двуручное
гинекологическое исследование нередко
затруднено из-за резкой болезненности
и напряжения мышц передней брюшной
стенки, особенно у девочек, что заставляет
осматривать их под наркозом.
Важным методом диагностики
перекрута ножки опухоли служит
ультразвуковое сканирование, при котором
в области придатков матки определяется
объемное образование с признаками
опухоли или кисты яичника. У девочек
диагноз нередко ставят несвоевременно,
так как врачи не всегда помнят о
возможности опухолей гениталий у детей
и подростков. Наиболее точные сведения
можно получить при лапароскопии.
Эндоскопическое исследование выявляет
в малом тазу багрово-цианотичное
образование — яичник с перекрутом
ножки, с
признаками некроза или без них, а также
серозный или серозно-геморрагический
выпот.
Дифференциальную
диагностику при перекруте ножки опухоли
яичника следует проводить прежде всего
с острым аппендицитом (особенно при
тазовом расположении червеобразного
отростка), почечной коликой. В этой
ситуации могут помочь дополнительные
методы исследования — обзорный
рентгеновский снимок органов брюшной
полости, УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства.
Лечение перекрута
ножки опухоли оперативное (лапароскопический
или лапаротомический доступ). Промедление
с операцией приводит к некрозу опухоли,
присоединению вторичной инфекции,
сращению опухоли с соседними органами,
развитию перитонита. После визуального
осмотра макропрепарата, а иногда и после
срочного гистологического исследования
окончательно определяют объем
оперативного вмешательства.
Раньше во время операции
ножку опухоли раскручивать категорически
запрещалось из-за опасности эмболии
тромбами, находящимися в кровеносных
сосудах ножки. В настоящее время при
отсутствии визуальных признаков
некроза ножку раскручивают и наблюдают
за восстановлением кровообращения
в тканях. В случае исчезновения ишемии
и венозного застоя вместо принятого
ранее удаления придатков матки можно
ограничиться резекцией яичника (если
позволяет тип опухоли или кисты яичника).
Это особенно актуально для девочек и
подростков, так как позволяет сохранить
орган, важный для менструальной и
репродуктивной функций.
Источник
