Перекрут кисты яичника этиология
Перекрут
ножки опухоли яичника. Клиника, лечение.
В 15—25% наблюдений
встречается перекрут ножки опухоли
яичника, но возможен перекрут ножки
любой опухоли (например, субсерозного
узла), маточной трубы, неизмененного
яичника и даже всей матки или ее придатков.
Перекруту подвержены подвижные зрелые
тератомы, а также параовариальные кисты,
плотные фибромы яичника.
Различают анатомическую
и хирургическую ножку опухоли яичника.
Анатомическая
ножка опухоли
(кисты) яичника состоит из растянутых
воронкотазовой и собственной связок
яичника и его брыжейки. В ножке проходят
сосуды, питающие опухоль и ткань яичника
(яичниковая артерия, ветвь восходящей
части маточной артерии), лимфатические
сосуды и нервы. В
хирургическую ножку,
образующуюся в результате перекрута,
помимо анатомической, входит растянутая
маточная труба.
Этиология и патогенез.
Причины перекрута
ножки опухолей не всегда ясны. Считают,
что для возникновения перекрута имеют
значение внезапная остановка вращательного
движения туловища (гимнастические
упражнения, танцы), физические нагрузки,
резкое изменение внутрибрюшного
давления. В этих случаях вращение
опухоли вокруг ножки продолжается по
инерции, что и приводит к перекруту.
Перекруту ножки способствуют асимметричная
форма, неравномерная плотность опухоли.
В момент перекрута перегибаются питающие
яичник ветви маточной артерии и
яичниковая артерия вместе с сопровождающими
их венами. В опухоли нарушается
кровообращение, затем наступают
некроз и асептическое воспаление,
распространяющееся на брюшину малого
таза. Перекрут может быть полным (более
чем на 360°) и частичным (<360°). При
частичном перекруте нарушается прежде
всего венозный отток при относительно
сохраненном артериальном кровоснабжении.
Все явления не очень выражены и могут
исчезнуть даже без лечения. Вторичные
изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния)
выявляются у таких больных во время
операции.
Клиника.
Клиническая картина
заболевания определяется нарушением
питания опухоли. При быстром перекруте
ножки опухоли клиника настолько
характерна, что сразу позволяет установить
правильный диагноз. Заболевание
начинается внезапно с появления резкой
боли внизу живота на стороне поражения,
тошноты, рвоты, задержки стула и газов
(парез кишечника). При медленном перекруте
симптомы заболевания выражены менее
резко, могут периодически усиливаться
или исчезать.
Диагностикаперекрута ножки
основана на жалобах, данных анамнеза
(указание на кисту или опухоль яичника),
типичных симптомах, данных объективного
исследования. Кожные покровы становятся
бледными, выступает холодный пот,
повышается температура тела (обычно до
38 ° С), учащается пульс. Язык сухой,
обложен налетом. Живот вздут, болезнен
в месте проекции опухоли, мышцы
передней брюшной стенки напряжены,
симптом Щеткина— Блюмберга положительный.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.
Подтвердить заболевание
позволяет гинекологическое исследование,
позволяющее выявить объемное образование
в области придатков матки обычно
овальной формы, тугоэластической
консистенции, ограниченно подвижное,
резко болезненное при пальпации и
попытке смещения. Матка и придатки с
другой стороны не изменены. Двуручное
гинекологическое исследование нередко
затруднено из-за резкой болезненности
и напряжения мышц передней брюшной
стенки, особенно у девочек, что заставляет
осматривать их под наркозом.
Важным методом диагностики
перекрута ножки опухоли служит
ультразвуковое сканирование, при котором
в области придатков матки определяется
объемное образование с признаками
опухоли или кисты яичника. У девочек
диагноз нередко ставят несвоевременно,
так как врачи не всегда помнят о
возможности опухолей гениталий у детей
и подростков. Наиболее точные сведения
можно получить при лапароскопии.
Эндоскопическое исследование выявляет
в малом тазу багрово-цианотичное
образование — яичник с перекрутом
ножки, с
признаками некроза или без них, а также
серозный или серозно-геморрагический
выпот.
Дифференциальную
диагностику при перекруте ножки опухоли
яичника следует проводить прежде всего
с острым аппендицитом (особенно при
тазовом расположении червеобразного
отростка), почечной коликой. В этой
ситуации могут помочь дополнительные
методы исследования — обзорный
рентгеновский снимок органов брюшной
полости, УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства.
Лечение перекрута
ножки опухоли оперативное (лапароскопический
или лапаротомический доступ). Промедление
с операцией приводит к некрозу опухоли,
присоединению вторичной инфекции,
сращению опухоли с соседними органами,
развитию перитонита. После визуального
осмотра макропрепарата, а иногда и после
срочного гистологического исследования
окончательно определяют объем
оперативного вмешательства.
Раньше во время операции
ножку опухоли раскручивать категорически
запрещалось из-за опасности эмболии
тромбами, находящимися в кровеносных
сосудах ножки. В настоящее время при
отсутствии визуальных признаков
некроза ножку раскручивают и наблюдают
за восстановлением кровообращения
в тканях. В случае исчезновения ишемии
и венозного застоя вместо принятого
ранее удаления придатков матки можно
ограничиться резекцией яичника (если
позволяет тип опухоли или кисты яичника).
Это особенно актуально для девочек и
подростков, так как позволяет сохранить
орган, важный для менструальной и
репродуктивной функций.
Источник
Перекрут
ножки опухоли яичника
приводит к острому нарушению питания
и быстро развивающимся патологическим
изменениям в опухоли.
Ножка
опухоли
включает ряд анатомических образований
(воронкотазовую связку, собственную
связку яичника, мезооварий, нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды) и
в покое называется анатомической.
Во время операции кроме перечисленных
пересекается еще и маточная труба (она
в осложненных ситуациях также входит
в ножку, которая уже именуется
хирургической).
Чаще
перекручиваются ножки опухолей небольших
размеров, особенно у девочек и молодых
женщин, ведущих подвижный образ жизни.
Причины
перекрута ножки опухоли:
резкие изменения положения тела,
физическая нагрузка, всевозможные
спортивные упражнения, патология
кишечника, гемодинамические нарушения.
Патогенез:
в связи с перекрутом сосудов замедляется
отток крови, развиваются сильный
венозный застой и кровоизлияния в
опухоль; нарушение питания опухоли
приводит к ее некрозу или разрыву с
внутрибрюшным кровотечением.
Клиническая
картина —
зависит от скорости (быстро или медленно)
и степени перекрута (сразу на 360
или частично), размеров опухоли и
возникающих вторичных осложнений:
1)
появления боли различной интенсивности,
обусловленной перекрутом нервов,
проходящих в ножке опухоли; боль
постепенно усиливается из-за отека
опухоли, развития перитонеальных
симптомов.
2)
быстро или медленно нарастают
перитонеальные явления с симптомами
раздражения брюшины, усугубляемые
развивающимся некрозом опухоли;
пальпаторно — напряжение передней
брюшной стенки, симптомы раздражения
брюшины; вначале отмечается задержка
стула, в последующем может иметь место
диарея.
3)
при остром отеке и нарушении кровоснабжения
опухоли в ней возможны разрывы тканей,
капсулы, что приводит к образованию
кровоизлияний или появлению симптомов
внутреннего кровотечения
4)
развиваются симптомы интоксикации и
воспалительных процессов: повышение
температуры, учащение пульса, изменения
показателей крови (лейкоцитоз,
ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.
Диагностика:
анамнез (диагноз легко устанавливается
у больных, знавших о наличии у них
опухоли яичников), клиническая картина,
влагалищное исследование: определяется
опухоль придатков, болезненная при
движениях, быстро увеличивающаяся в
размерах в динамике наблюдения, УЗИ,
лапароскопия, кульдоцентез.
Лечение:
показана срочная операция. Брюшная
полость вскрывается нижним срединным
разрезом, в зависимости от характера
опухоли (возможное озлокачествление)
определяется объем операции. Опухоль
с перекрученной ножкой отсекается, не
раскручивая ее, выше места перекрута.
В запущенных случаях проводятся
мероприятия как при перитоните: санация
брюшной полости и дренирование.
106. Апоплексия яичника: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.
Апоплексия
яичника —
кровоизлияние в паренхиму яичника.
Практически
разрыв яичника наблюдается во все дни
менструального цикла, но наиболее часто
в середине цикла (в периовуляторный
период), а также во вторую фазу цикла, в
период созревания и функционирования
желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается
правый яичник, что обусловлено его более
обильным кровоснабжением (правая
яичниковая артерия отходит непосредственно
от аорты, а левая — от почечной артерии).
Частота
встречаемости:
3% и более от всех случаев внутренних
кровотечений у женщин, чаще в возрасте
20-35 лет, реже — в предменопаузальном
периоде и у девочек до начала менструаций.
Этиология:
достаточно не изучена, апоплексии
способствует ряд факторов:
а)
эндогенные: различные гормональные
нарушения, воспалительные процессы,
аномалии положения половых органов,
опухоли, изменения свертывающей системы
крови и др.
б)
экзогенные: травмы живота, подъем
тяжести, влагалищные исследования,
бурные половые сношения
В
основе патогенеза 2 механизма:
1)
система регуляции менструального цикла
определяет циклические изменения
кровенаполнения органов малого таза,
в том числе и яичников, а также проницаемости
сосудистой стенки
2)
благодаря циклическим морфологическим
изменениям в эпителиальной ткани, строме
и сосудистой системе яичников
происходят «физиологические
повреждения» — кровоизлияния в
фолликулы и желтое тело; при определенных
экзо- или эндогенных воздействиях они
из физиологических превращаются в
патологические — разрывы яичника
Клиника
апоплексии яичника напоминает таковую
при внематочной беременности:
—
на фоне полного здоровья нередко среди
ночи отмечается внезапный приступ болей
в животе, справа или слева; иногда этому
предшествуют покалывающие боли в одной
из паховых областей, что можно связать
с образованием гематомы в яичнике.
—
боли, начавшиеся с одной стороны в низу
живота, иррадируют в поясницу, половые
органы или носят размытый характер
—
далее возникают симптомы раздражения
брюшины (не более, чем у 35% больных; могут
быть не выражены даже при массивном
внутрибрюшном кровотечении); зона
болезненности при пальпации живота
определяется с обеих сторон, и более
интенсивна с одной — области разрыва
яичника; степень напряжения брюшной
стенки может быть слабо или совсем не
выражена, даже при сильных болях.
—
явления анемизации: снижение числа
эритроцитов, уровня гемоглобина,
гематокритного числа в крови с последующими
гемодинамическими нарушениями (снижение
АД, учащение пульса), головокружением,
слабостью
—
кровянистые выделения из половых путей,
иногда повышение температуры тела,
головокружение, слабость.
При
бимануальном исследовании:
матка нормальных размеров; придатки
(на стороне апоплексии) увеличены,
болезненны, особенно при смещении;
своды влагалища, чаще задний, выпячены;
болезненность при смещении шейки матки.
Клинические
варианты апоплексии:
а)
анемический — с ведущими симптомами
внутреннего кровотечения, вплоть до
геморрагического шока
б)
болевой — псевдоаппендикулярный,
сопровождающийся, наряду с болевым
синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом
и повышением температуры тела, симптомами
раздражения брюшины
в)
смешанный — выражены симптомы обоих
групп — анемические и перитонеальные.
По
степени тяжести различают апоплексию:
а)
легкую — короткий приступ болевых
ощущений, умеренная болезненность при
пальпации живота, тошнотая с отсутствием
данных анемизации и стмптомов раздражения
брюшины
б)
среднюю — боль более выраженная и
длительная, начинающаяся с приступа
и распространяющаяся по всему животу
или иррадиирующая в другие места;
слабость, бледность кожных покровов,
обморочные состояния, тошнота, рвота,
перитонеальные симптомы
в)
тяжелая — постоянная резкая боль в нижних
отделах живота, постепенно распространяющаяся
по всему животу, явления коллапса или
шока (холодный пот, падение температуры,
снижение АД и тахикардия, похолодание
конечностей, бледность), выраженные
симптомы раздражения брюшины с парезом
кишечника или, наоборот, чрезмерной
перистальтикой.
Диагноз
разрыва яичника
в большинстве случаев определяется
во время операции; имеют значение пункция
брюшной полости через свод, УЗИ,
лапароскопия.
При
дифференциальной диагностике с
внематочной беременностью выполняются
тесты с мочой на беременность по
хорионическому гонадотропину, с
аппендицитом — исследования крови
(лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.
Лечение
— зависит от интенсивности внутреннего
кровотечения:
а)
консервативное
— при апоплексии яичника I
степени (легкая форма): постельный режим,
холод на нижнюю часть живота с наблюдением
и обследованием в динамике. При ухудшении
общего состояния, появлении или
усилении перитонеальных симптомов,
учащении пульса, снижении уровня
гемоглобина и числа эритроцитов —
хирургическое вмешательство.
б)
хирургическое
— при II
и III
степенях тяжести (средняя и тяжелая
форма). С учетом состояния больных
проводятся одновременно реанимационные
мероприятия (гемотрансфузия, инфузия
кровезаменяющих растворов и др.).
При
оперативном лечении необходимо стремиться
к его минимизации — выполнению
органосохраняющего вмешательства
(резекции яичника). Целесообразно
использование хирургической лапароскопии,
с помощью которой эвакуируется кровь
из брюшной полости и производится
коагуляция кровоточащего участка
яичника.
В
случаях
апоплексии в желтое тело с разрывом
яичника при беременности
желательно ограничить объем оперативного
вмешательства наложением Z-образного
шва на кровоточащую область яичника
без удаления желтого тела для сохранения
беременности (при возможности).
В
случаях
выявления кисты яичника
или других сопутствующих заболеваний
оперативное вмешательство соответственно
расширяется.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.201421.37 Mб182Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
Источник
Перекрут ножки опухоли яичника – осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования. Клинически перекрут ножки опухоли яичника проявляется острыми болями в животе, рвотой, повышением температуры, симптомами напряжения передней брюшной стенки. Диагностика основывается на проведении гинекологического исследования, УЗИ, диагностической лапароскопии. Перекрут ножки опухоли яичника требует срочной хирургической тактики; в зависимости от выраженности изменений может выполняться резекция яичника или аднексэктомия.
Общие сведения
Перекруту ножки подвержены опухоли яичника, обладающие высокой подвижностью: дермоидные кисты, кистомы, фибромы, параовариальные кисты и др. С перекрутом ножки опухоли яичника гинекология сталкивается примерно в 20% всех случаев острого живота. Перекрут ножки опухоли яичника вызывает острые нарушения кровоснабжения опухолевого образования с развитием в нем ишемических и некротических изменений, венозного застоя, что может повлечь за собой еще более грозные осложнения – перитонит, кровоизлияние в полость опухоли или ее разрыв с кровотечением в свободную брюшную полость.
Анатомическая ножка опухоли образована морфологическими структурами, подходящими к яичнику: брыжейкой, воронкотазовой и собственной связкой яичника, сосудами (яичниковой веной и артерией, ее анастомозом с маточной артерией), лимфатическими и нервными стволами. При перекруте анатомической ножки опухоли яичника образуется хирургическая ножка, в которую могут вовлекаться маточная труба, неизмененный яичник, петли кишечника, сальник.
Перекрут ножки опухоли яичника
Причины и механизм перекрута ножки опухоли яичника
Факторы, способствующие перекруту ножки опухоли яичника, до конца не выяснены. Часто осложнение развивается вследствие резко совершаемых движений, перемены положения тела, физического напряжения, спортивных упражнений. Кроме того, перекрут может произойти и в спокойном состоянии при резком изменении внутрибрюшного давления, вызванном натуживанием, усилением перистальтики кишечника или переполнением мочевого пузыря. Перекруту ножки опухоли яичника могут способствовать беременность (особенно у женщин со слабой брюшной стенкой) и недавние роды.
По степени поворота различают полный перекрут ножки опухоли яичника (360° и более) и неполный (менее 360°); по скорости развития – острый и постепенный перекрут. При перекруте анатомической ножки происходит перегиб питающих яичник артерий, а также венозных, лимфатических и нервных структур.
Если перекрут ножки опухоли яичника развивается постепенно и частично, то вначале отмечается нарушение оттока крови по легко сжимаемым тонкостенным венам, при этом артериальный кровоток остается относительно сохранным. Вследствие венозного застоя опухолевый узел резко увеличивается, становится синюшно-багровым; в нем возможны кровоизлияния, иногда случается разрыв капсулы и массивное кровотечение в брюшную полость.
При быстром или более выраженном перекруте ножки опухоли яичника прекращается артериальное кровоснабжение, что сопровождается некротическими изменениями узла с высокой вероятностью присоединения септических осложнений (перитонита).
Симптомы перекрута ножки опухоли яичника
Выраженность симптоматики при перекруте ножки опухоли яичника зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность. На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дисфункция кишечника (метеоризм, задержка стула, понос), дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища.
Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит.
Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки опухоли яичника, а также у девочек, беременных и пожилых пациенток. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими.
Диагностика перекрута ножки опухоли яичника
При оценке анамнеза у данной категории пациенток, как правило, имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника. При пальпации живота выявляются положительные перитонеальные симптомы, напряженность брюшной стенки, болезненность на стороне перекрута ножки опухоли яичника. Изменения в общем анализе крови характеризуются нарастанием лейкоцитоза и СОЭ.
В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования при перекруте ножки опухоли яичника может быть затруднено в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом.
При гинекологическом УЗИ на пораженной стороне определяется опухоль или киста яичника размером 7–10 см с размытыми конурами, утолщенной капсулой или двойными контурами, свидетельствующими об отеке стромы; выпот в малом тазу. Более точную информацию о характере патологии удается получить в процессе диагностической лапароскопии. Эндоскопический осмотр выявляет в полости малого таза опухолевый узел багрово-цианотичного цвета с перекрученной ножкой, наличие серозной или серозно-геморрагической жидкости. Большим диагностическим подспорьем служит проведение лапароскопической эхографии.
Перекрут ножки опухоли яичника дифференцируют с внематочной беременностью, острым аппендицитом, почечной коликой, острым сальпингоофоритом. Для уточнения объективных данных нередко выполняется обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости, УЗИ почек.
Лечение перекрута ножки опухоли яичников
При перекруте ножки опухоли яичника применяется только хирургическая тактика; промедление с проведением операции может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами. В отношении объема и методов лечения перекрута ножки опухоли яичника в оперативной гинекологии нет единого мнения. Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д.
Общепринятым оперативным подходом и объемом вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника до недавнего времени служили лапаротомия с оофорэктомией или аднексэктомией. При этом хирургическую ножку опухоли отсекали без предварительного раскручивания из-за существующей опасности отрыва тромбов и их попадания в общий кровоток с развитием ТЭЛА.
С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника.
Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков.
Прогноз и профилактика перекрута ножки опухоли яичников
Своевременное распознавание и хирургическое вмешательство существенно повышает шансы на благоприятный исход. Органосохраняющие вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника позволяют сохранить у молодых женщин нормальную детородную и менструальную функцию.
Профилактика перекрута ножки опухоли яичника диктует необходимость проведения профилактических осмотров гинеколога с УЗИ органов малого таза. В случае выявления опухоли яичника рекомендуется плановое хирургическое лечение; допускается динамическое наблюдение не более трех месяцев.
Источник