Перекрут ножки кисты яичника при беременности

К . 30 лет, поступила в стационар в 19 ч с жалобами на задержку менструаций, боли внизу живота, тошноту и слабость.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Болела гриппом и воспалением легких. Менструальная функция без особенностей. Последние месячные были 21.6.1986 г. Половая жизнь с 20 лет.
Было три беременности, из них две окончились срочными родами и одна — искусственным абортом без ослож-нений. Гинекологические заболевания отрицает.
История настоящего заболевания. Больная считала себя беременной в связи с задержкой менструации. За медицинской помощью не обращалась. Заболела остро 18.9 в 16 ч, когда после поднятия тяжести появились резкие боли внизу живота и в правой подвздошной области; дважды была рвота. Температура тела повысилась до 38°С. Муж больной вызвал машину «скорой помощи», которой она и была доставлена в больницу.
Общее и акушерское обследование. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,2°С, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот участвует в акте дыхания только в верхних отделах. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области отмечаются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. Симптом Щеткина положительный в нижних отделах живота, больше справа. Перистальтика кишечника выслушивается хорошо, активная. Стул был утром. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка в правильном положении, увеличена соответственно 11-недельной беременности, размягчена, округлой формы, болезненна при смещении. Симптомы Горвица—Гегара и Снегирева положительны. Левые Придатки матки не пальпируются, область их слегка чувствительна. Справа и кзади от матки определяется опухолевидное образование размером 8ХЮ см, округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченное в подвижности, резко болезненное при пальпации и смещении. При осмотре в зеркалах — цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки.
Анализ крови: НЬ— 113 r/л, лейкоцитоз 12,6-109/л. СОЭ 25 мм/ч. В моче патологических изменений не обнаружено.

Каков диагноз?

При диагностике нужно обратить внимание на два важных обстоятельства — наличие у больной явных признаков маточной беременности, а в области правых придатков матки — кистозного образования, резко болезненного при переме-щении и вызывающего перитонеальные симптомы. Такие явления чаще обусловлены перекрутом ножки кисты яичника.

Частота сочетания беременности с кистозными образованиями яичников колеблется от 0,02 до 0,46 %. Кисты яичников во время беременности обычно встречаются у женщин молодого возраста. По данным Р. Л. Шуба и Ф. Е. Петербургского, средний возраст первобеременных женщин, имевших кисты и кистомы яичников, составлял 27 лет, а повторнобеременных — 28,5 года.

У большинства больных кисты яичников протекают бессимптомно, не вызывают нарушения функции и способ-ности к зачатию, в ряде случаев не оказывают также отрицательного влияния на беременность, роды и послеродовой период. Однако нередко при сочетании кисты яичника и беременности наблюдается целый ряд серьезных осложнений. Одним из них является преждевременное прерывание беременности (у 17—25 %). Кроме того, во время родов киста яичника может ущемиться в малом тазу и разорваться. Разрыв кисты представляет очень серьезное осложнение, опасность которого увеличивается, если содержимое кисты инфицируется.

Во время беременности особенно часто встречается перекручивание ножки кисты (10—12 %) в связи с тем, что по мере развития беременности матка выходит за пределы малого таза, а это влечет за собой перемещение кисты. Перекручивание ножки кисты, которому могут способствовать резкие вращательные движения тела беременной, подъем тяжести и т. п., ведет к сдавлению венозных и артериальных стволов находящихся в связочном аппарате яичников. Медленный перекрут ножки в пределах 90—120° обычно не нарушает питания яичника и может протекать бессимптомно. Перекручивание ножки на 180° и более приводит к сдавлению тонкостенных вен, вследствие чего кровоток в них резко замедляется или прекращается совсем. По артериям, имеющим более упругую стенку, приток крови продолжается. В результате этого развивается венозный застой, киста увеличивается в размерах, происходят кровоизлияния в ее капсулу. При особенно тяжелой форме возможен разрыв кисты с возникновением сильного кровотечения в брюшную полость. При полном прекращении притока крови в кисте обычно наступают некротические изменения, что грозит больной развитием тяжелого перитонита.

При остро возникшем перекручивании ножки кисты яичника у больной внезапно появляются сильные боли в животе (особенно в его нижних отделах), сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащением пульса, повышением температуры до 38°С. Передняя брюшная стенка обычно напряжена и болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положи-тельный. Резкий болевой синдром может сопровождаться признаками шока (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание конечностей, частый пульс, снижение артериального давления и др.). Необходимо отметить, что симптомы перитонита и шока могут быть не только при перекруте ножки кисты, но и при разрыве капсулы кистозного образования с излитием содержимого в брюшную полость.

Анамнез и клинические данные у нашей больной позволяют поставить диагноз — маточная беременность сроком 11 нед и перекрут ножки кисты правого яичника. Диагноз маточной беременности подтверждается прежде всего соответствием размеров матки длительности задержки менструаций, наличием цианоза слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, признаков Снегирева, Горвица — Гегара. На кисту яичника указывает наличие округлого образования с гладкой поверхностью, эластической консистенции, расположенного кзади и справа от матки. Такое расположение обычно характерно для большинства опухолей яичников. Внезапное начало заболевания после физического напряжения, резко выраженные боли внизу живота, рвота, повышение температуры и перитонеальные симптомы, безусловно, свидетельствуют о перекруте ножки кисты.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перекрут ножки кисты яичника у больной, имеющей маточную беременность сроком 11 нед?

Сходная клиническая картина может наблюдаться при апоплексии яичника, прервавшейся внематочной бере-менности, перекручивании гидросальпинкса и субсербзного узла миомы матки, остром воспалительном процессе придатков матки, остром аппендиците, печеночной колике и острой кишечной непроходимости.

Апоплексия яичника чаще наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) и сопровождается острым внутрибрюшным кровотечением. Внематочная беременность обычно прерывается на 4—6-й или 8-й неделе беременности. У этих больных в анамнезе часто имеются указания на инфантилизм, воспалительные заболевания придатков матки и вторичное бесплодие. При внематочной беременности преобладают симптомы внутреннего кровотечения и кол-лапса, а не раздражения брюшины. Необходимо обращать внимание на характер болей и их иррадиацию. При разрыве трубы они бывают острые, режущие, а при трубном аборте — схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов. Температура обычно нормальная или несколько повышенная, пульс частый и слабого наполнения, артериальное давление снижается значительно. При влагалищном исследовании в области придатков матки пальпируют тестоватое образование овоидной формы, а не округлую эластическую кисту, как это было у нашей больной. Характерный симптом внематочной беременности — мажущиеся темно-кровянистые выделения из половых путей. Однако при отсутствии этих выделений нельзя полностью отрицать наличие нарушенной внематочной беременности.

Клиническая картина перекрута гидросальпинкса почти аналогична таковой при перекручивании ножки кисты. Большое значение при этом имеют анамнестические указания на бывший хронический воспалительный процесс придатков матки. Субсерозный узел миомы отличается от кисты яичника своей плотной консистенцией. Кроме того, он редко бывает изолированным и часто сочетается с интерстициальными узлами.

Острое воспаление придатков матки гонорейной этиологии чаще бывает двусторонним и обычно сочетается с другими проявлениями этой инфекции (уретрит, цервицит и т. д.). При воспалении придатков матки септической этиологии всегда удается установить связь с предшествующими абортами, родами, диагностическим выскабливанием или с каким-либо другим внутриматочным вмешательством.

Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика перекрута ножки кисты яичника и острого аппендицита. При последнем боли начинаются в эпигастрии или в области пупка и только позднее локализуются в правой подвздошной области, при влагалищном исследовании придатки не изменены.

Диагностика острой кишечной непроходимости и почечной колики не вызывает больших затруднений. При острой кишечной непроходимости отмечаются выраженные схваткообразные боли в животе, рвота (при высокой непро-ходимости), метеоризм, задержка газов и стула. Клинический диагноз подтверждается рентгенологически (уровень жид-кости в кишечных петлях). При почечной колике всегда имеются положительный симптом Пастернацкого и характерные изменения мочи.

Какова терапия перекрута ножки кисты яичника при беременности?

Показана срочная операция — удаление кисты с оставлением матки и придатков второй стороны, если они не изменены. Не следует раскручивать ножку кисты из-за опасности эмболии при отрыве тромбов.

В послеоперационном периоде у больных возможно преждевременное прерывание беременности вследствие механического воздействия на матку во время операции и вероятности удаления желтого тела в пораженном яичнике. По-этому необходимо принять все меры для профилактики самопроизвольного аборта (покой, свечи с папаверином, спазмолитики, туринал и пр.)

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

Источник

Авторы | Последнее обновление: 2019

Киста яичника – это полостное образование, заполненное жидкостью. Патология встречается в любом возрасте, нередко выявляется у молодых женщин и во время беременности. Точная причина формирования подобного образования неизвестна. Предполагается, что в развитии заболевания большую роль играет гормональный сбой, а также воспалительные процессы в органах малого таза. Для лечения применяются медикаментозные средства, но при отсутствии эффекта показана операция.

Перекрут ножки кисты яичника – это опасное осложнение, возникающее преимущественно в молодом возрасте. Характерные признаки перекрута позволяют вовремя заметить это состояние и принять необходимые меры. При своевременном оперативном лечении прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

Как происходит перекрут кисты яичника

Прежде чем говорить о столь грозном осложнении, нужно понять, что собой представляет киста яичника и откуда берется ее ножка.

Киста – это тонкостенное полостное образование, заполненное жидкостью. Содержимое ее может быть различным: серозным, гнойным, геморрагическим. Киста – это не истинная опухоль, а опухолевидное образование. Под видом кисты может скрываться другое опасное заболевание, требующее совсем иного подхода к лечению. Выяснить точную структуру опухоли можно только при гистологическом исследовании.

Киста, расположенная на придатках, имеет ножку. Оперирующие гинекологи выделяют ножку анатомическую и хирургическую. В состав анатомической ножки кисты входят все образования, имеющие непосредственный контакт с яичником: собственная и поддерживающая связки, брыжейка, нервные сплетения, кровеносные сосуды, лимфатические узлы. Хирургическая ножка формируется в процессе перекрута и может содержать также маточную трубу, петли кишечника или сальник.

На схеме – хирургическая ножка кисты яичника, в состав которой входит маточная труба.

Важные аспекты:

Перекруту чаще подвержены подвижные кисты (дермоидные, параовариальные образования);
Осложнение наиболее характерно для больших образований (от 6-7 см). Мелкие — перекручиваются крайне редко.

Перекручивание кисты начинается со сдавления вен, расположенных в ножке образования. Вены имеют тонкую стенку, и именно поэтому первыми страдают при начавшемся патологическом процессе (артерии при этом не задействованы). Сдавление венозных сосудов приводит к застою крови. В опухолевидном образовании нарушается кровоток. В дальнейшем в перекрут вовлекаются артерии, и развивается некроз. Асептическое воспаление может перейти на брюшину и соседние органы таза.

Перекрученная киста яичника с развитием застоя крови.

На заметку
Кисты яичника в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) имеют код N83.0, N83.1 и N83.2 в зависимости от вида. Перекрут кисты идет под рубрикой N83.5.

Причины и факторы риска: когда опасаться развития осложнений

Явную причину перекрута ножки образования определить сложно, поскольку далеко не всегда известно, какой именно фактор привел к развитию осложнения. Выделяют несколько состояний, провоцирующих патологию:

Двигательная активность: резкие движения, повороты, тяжелая физическая работа, занятия спортом. По этой причине перекрученная киста яичника чаще выявляется у молодых женщин и подростков;
Беременность. Растущая матка давит на придатки, смещает их и провоцирует нарушение кровотока в ножке опухолевидного образования. Перекрут чаще возникает во второй половине гестации;
Послеродовый период. Инволюция матки приводит к возвращению органов таза на свое привычное место, и это также может привести к развитию осложнений;
Заболевания кишечника. Активная перистальтика провоцирует смещение кисты и перекрут ее ножки.

При наличии кисты яичника не рекомендуется выполнять интенсивные физические нагрузки в связи с риском развития осложнений.

Выделяют два варианта перекрута ножки кисты:

Неполный (частичный) – до 360 градусов;
Полный – на 360 градусов и более.

На заметку
Трудности в диагностике патологии возникают при частичном перекруте, когда клиника выражена не так ярко, и все изменения развиваются постепенно. Определенные сложности возникают при выявлении перекрута у девочек-подростков, беременных и пожилых женщин.

Фото кисты яичника представлено ниже. Крупное образование на ножке склонно к перекруту, поэтому медлить с оперативным лечением не рекомендуется:

На следующем фото схематически представлен перекрут ножки кисты яичника. Такое состояние грозит быстрым развитием некроза и может стать показанием для удаления придатков матки:

Характерные симптомы, по которым можно вовремя обнаружить проблему

Выраженность клинической симптоматики перекрута будет зависеть от его степени и скорости развития.

При полном перекруте симптомы болезни нарастают быстро. Характерна клиническая картина острого живота:

Внезапные сильные боли внизу живота – с одной стороны (в зависимости от того, какой яичник поражен – правый или левый);
Напряжение мышц передней брюшной стенки;
Тошнота и рвота на высоте болей;
Парез кишечника: отсутствие стула и газов (реже понос);
Задержка мочи;
Бледность кожи и слизистых оболочек;
Холодный пот;
Учащение сердцебиения;
Падение артериального давления;
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
Потеря сознания;
Кровянистые выделения из влагалища.

Механизм развития перекрута кисты яичника и основные симптомы этой патологии.

Отличительные признаки перекрута возникают далеко не всегда, что существенно осложняет диагностику патологии. По отзывам, не все женщины сталкиваются с тошнотой и рвотой, нарушение мочеиспускания и дефекации также возникает не в каждом случае. Симптоматика может нарастать постепенно или же возникать внезапно посреди полного благополучия. По этому вопросу неоднократно проводились клинические исследования, и были получены весьма интересные данные:

Постепенное нарастание болевого синдрома отмечается в 70% случаев;
Кровянистые выделения из половых путей встречаются только у 20% женщин;
Тошнота и рвота сопровождают перекручивание кисты яичника у каждой второй пациентки;.
Нарушение мочеиспускания и дефекации выявляется в 30% случаев.

При частичном перекруте симптомы отмечаются те же, но выраженность их будет не столь значительна. Диагностика неполного перекрута затруднена и требует привлечения смежных специалистов (хирургов, урологов).

Диагностический поиск при подозрении на перекрут ножки кисты яичника

При появлении первых симптомов острого живота женщина должна быть немедленно госпитализирована в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи. Самолечение в этой ситуации не допустимо!

Схема обследования будет следующей:

Гинекологический осмотр

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание опухолевидное образование в проекции придатков (с одной стороны). Пальпация болезненная, попытки смещения опухоли вызывают усиление боли. Подобная картина выявляется у 90% пациенток, и только у малой части женщин при бимануальном исследовании не удается обнаружить кисту.

При осмотре гинеколог обращает внимание и на общее состояние женщины. Акцентируется внимание на бледности кожи, частом пульсе, напряжении мышц брюшной стенки и других признаках острого живота.

При гинекологическом осмотре можно определить наличие кисты.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови определяются неспецифические признаки воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи также не слишком показателен.

Ультразвуковое исследование

УЗИ – ведущий метод диагностики кисты яичника и перекрута ее ножки. Несмотря на то, что во время осмотра врач уже может выставить предварительный диагноз по характерным симптомам, именно УЗИ позволяет отличить кисту от истинной опухоли или внематочной беременности. Во время ультразвукового исследования доктор выявляет образование, заполненное жидкостью. Контуры кисты при перекруте ее ножки размываются. У 90% женщин отмечается появление двойного контура капсулы образования, что указывает на ее отек в результате перекрута.

Так выглядит киста яичника на УЗИ.

На заметку
Если с помощью УЗИ диагноз установить не удалось, проводится диагностическая лапароскопия – осмотр органов таза изнутри под увеличением. При выявлении перекрученной кисты показано ее удаление.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Острый сальпингоофорит дифференцируют с частичным перекрутом ножки кисты яичника. К общим симптомам относится появление болей внизу живота, лихорадка. Гинекологический осмотр и лабораторная диагностика не проясняют ситуацию. Для выяснения точной причины болей проводится УЗИ. При сальпингоофорите в процесс вовлечена воспаленная маточная труба вместе с яичником;
Внематочная беременность. Разрыв трубы или начавшийся аборт при этой патологии также сопровождается клиникой острого живота. Выявление плодного яйца вне полости матки при УЗИ помогает развеять все сомнения;
Острый аппендицит приводит к появлению болей в правых боковых отделах живота, иррадиирущих в паховую область. Дифференцируется с перекрутом кисты правого яичника. Диагноз выставляется после УЗИ.

Важно знать
Всем женщинам с клиникой острого живота показана обязательная консультация и хирурга, и гинеколога. Нередко отличить перекрут кисты яичника от острого аппендицита можно только в ходе лапароскопии.

Осложнения и риски для репродуктивного здоровья

Без адекватного лечения перекрученная киста грозит развитием таких состояний:

Распространение воспалительного процесса, возникшего в результате некроза, на соседние органы таза с нарушением их функции;
Разрыв кисты и внутрибрюшное кровотечение – состояние, угрожающее жизни;
Формирование спаечного процесса в полости таза. В перспективе такое состояние может привести к бесплодию и появлению хронических тазовых болей. Спайки в маточных трубах также повышают риск эктопической беременности.

При своевременной диагностике патологии и грамотно проведенном лечении осложнений можно избежать.

Так выглядит разрыв эндометриоидной кисты яичника при лапароскопической операции.

Киста яичника и беременность: опасные последствия

Перекрут ножки кисты яичника нередко возникает во второй половине гестации, что объясняется смещением придатков увеличенной маткой. Сдавление яичников приводит к перекруту ножки кисты и возникновению всех типичных признаков заболевания.

Важно знать:

- Во время беременности острая боль в животе и кровотечение зачастую принимаются за другое опасное осложнение – отслойку плаценты;
- Диагностика новообразования яичника во время гинекологического осмотра затруднена из-за увеличившейся матки;
- Чаще всего перекрут ножки кисты встречается при серозных и дермоидных образованиях (до 12% случаев;
- В родах также возможен перекрут кисты или разрыв ее капсулы.
Наличие кисты яичника при беременности требует тщательного наблюдения и контроля ее состояния.
Тактика при перекруте кисты яичника у будущих мам существенно не отличается от таковой вне беременности. Показана срочная госпитализация в стационар и экстренная операция. Приоритет отдается лапароскопии. После операции назначается сохраняющая терапия – средства, снижающие тонус матки и улучшающие кровоснабжение плаценты.
Возможные риски:
- Перекрут кисты яичника сопровождается сильным болевым синдромом, что провоцирует повышение тонуса матки, может привести к выкидышу или преждевременным родам;
- Операция во время беременности также способна стать причиной ее прерывания, однако без хирургического вмешательства риск неблагоприятного исхода значительно выше.
Медицинская помощь при перекруте кисты яичника
Хирургическое лечение – единственный метод при выявленном перекруте опухолевидного образования. Только оперативным путем можно избавиться от проблемы и не допустить развития осложнений, угрожающих жизни женщины.
Важно знать
Консервативная терапия при перекруте кисты яичника не проводится. Самолечение недопустимо! Народные средства не эффективны.
Неотложная помощь:
1. При появлении первых симптомов нужно вызвать скорую помощь и готовиться к госпитализации в стационар;
2. До приезда врача необходимо обеспечить женщине полный покой;
3. Госпитализация проводится на носилках. До прибытия в приемный покой гинекологического отделения лечение не проводится, возможна только симптоматическая терапия (стабилизация артериального давления и пр.).
Чем быстрее будет проведена операция, тем меньше вероятность развития осложнений.
Хирургическое вмешательство входит в обязательный протокол медицинской помощи при перекруте ножки кисты яичника. Выбор метода лечения будет зависеть от клинической ситуации. До недавнего времени единственным вариантом было удаление пораженного яичника – аднексэктомия. Отсечение хирургической ножки кисты при этом проводилось без предварительного раскручивания, поскольку такая тактика чревата попаданием тромбов в системный кровоток. Операция проводилась только открытым доступом путем лапаротомии (с разрезом брюшной стенки). С развитием лапароскопии появилась возможность проведения органосохраняющих операций.
Лапароскопическое вмешательство – метод выбора при перекруте кисты яичника, особенно у молодых женщин. Во время операции можно аккуратно раскрутить ножку опухолевидного образования с помощью атравматических щипцов. Манипуляции проводятся после наполнения брюшной полости и таза изотоническим раствором хлорида натрия. Киста всплывает и может раскрутиться сама. Если этого не происходит, доктор осторожно раскручивает ножку.
Так выглядит перекрут ножки кисты яичника при лапароскопической операции.
При осмотре операционного поля перекрученная киста выглядит как образование синюшно-багрового цвета. После раскручивания ножки цианоз уходит, цвет яичника восстанавливается. Процесс длится не более 10-15 минут. Если за указанный период кровоток восстановится, удаление яичника не показано, и иссекается только киста. В противном случае проводится удаление пораженного яичника.
Важно знать
При лапароскопии в 80% случаев удается сохранить яичник. В ходе полостной операции аднексэктомия проводится в три раза чаще.
Единственным недостатком лапароскопии является невозможность оценить структуру кисты, не нарушив ее целостность. По этой причине во время операции рекомендуется проводить ультразвуковую диагностику опухоли. При подозрении на малигнизацию переходят на лапаротомию, объем операции расширяется.
Этапы удаления кисты яичника лапароскопическим доступом: раскручивание, иссечение образования, ушивание яичника.
Реабилитация после оперативного лечения
В первые сутки после хирургического вмешательства женщина находится в палате интенсивной терапии. Доктор оценивает жизненно важные параметры: артериальное давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела. В дальнейшем пациентка переводится в общую палату. При развитии осложнений показана повторная операция.
Боль внизу живота сохраняется после хирургического вмешательства в течение 5-7 дней, но постепенно идет на убыль. В первые дни могут быть назначены спазмолитики и анальгетики, в дальнейшем необходимость в них отпадает. В послеоперационном периоде показан прием антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений курсом на 7 дней.
Сроки нетрудоспособности зависят от вида проведенной вмешательства. После лапароскопии больничный лист дают на 7 дней, после полостной операции – на 12. При развитии осложнений сроки восстановления увеличиваются.
После выписки из стационара женщина попадает под наблюдение участкового врача. Рекомендуется ежегодно посещать гинеколога, проводить обязательный ультразвуковой контроль. Планировать беременность можно через 3-6 месяцев после лапароскопии и спустя 6-12 месяцев после полостной операции. Предварительно стоит получить консультацию гинеколога и убедиться в отсутствии осложнений.
Специфическая профилактика перекрута кисты яичника не разработана. Рекомендуется при выявлении патологии соблюдать осторожность, отказаться от занятий спортом и тяжелых физических нагрузок. Наблюдение за обнаруженной кистой не должно превышать более 3 месяцев. Если опухолевидное образование не исчезает за указанный период, показана плановая операция. Такая тактика позволяет избежать перекрута растущей кисты и других осложнений заболевания.
Полезное видео о симптомах перекрута яичника и его новообразований
Виды кист яичника и лапароскопическое их удаление