Перешеечное расположение узла при миоме матки
Введение
За последнее время наметилась тенденция существенного роста опухолей матки, в частности миомы у женщин детородного и перименопаузального возраста. До 75% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению, при этом у 8–9 пациенток из 10 выполняется радикальная операция [1]. Узлы миомы матки с атипичным расположением относятся к группе редко встречающихся подбрюшинных узлов, согласно классификации миом матки по локализации, направлению роста и отношению к оси матки [2]. Частота встречаемости перешеечно-шеечного и интралигаментарного расположения миоматозных узлов составляет 6,8–19%. Миома шейки матки развивается в 5–8% случаев. Такое расположение узлов независимо от их размеров влечет функциональные нарушения со стороны мочевыделительной системы с быстрым развитием органической патологии почек и мочеточников [3], а также венозный застой в малом тазу и нижних конечностях [4].
Лечение
Хирургическое лечение больных с атипичным расположением узлов миомы матки относится к категории травматичных, технически сложных операций и имеет высокий риск интра- и послеоперационных осложнений. Осложнения в послеоперационном периоде в любом их проявлении (местная раневая инфекция культи шейки или влагалища, раневая инфекция в области шва на передней брюшной стенке, тромботические осложнения, интраоперационное повреждение соседних органов) могут повлечь стойкое ухудшение качества жизни в отдаленном периоде [3]. Ведение послеоперационных больных после гистерэктомии зависит не только от исходного соматического состояния женщин, но и от качества и сложности проведенной операции. Оперативное вмешательство при атипично расположенных узлах миомы, к которым относятся интралигаментарные, перешеечные, перешеечно-шеечные, влечет за собой дополнительный операционный стресс для пациенток, удлинение времени воздействия анестезии, увеличение неизбежной кровопотери в ходе операции и, кроме того, за счет непредвиденных технических сложностей.
Исходя из этого важно сочетать усовершенствованную технику радикальной операции с лечебными методиками в целях снижения риска возможных осложнений, быстрейшего восстановления больных после операционной агрессии и обеспечения хорошего качества жизни.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) проводится в Казани с 2004 г. Мы располагаем опытом проведения ЭМА более чем у 1000 больных с миомой матки. В результате эмболизации маточных сосудов происходит полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. Двигаясь с током крови, вещество закрывает просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Применение ЭМА в качестве неоадъювантной терапии все больше входит в практику оперативной гинекологии.
Нами проанализированы 2 клинических случая у молодых пациенток 26 и 28 лет, обратившихся на кафедру акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА по поводу перешеечного расположения узлов и с желанием сохранить матку для последующей беременности.
Клинический случай № 1
Пациентка Д., 28 лет. Поступила в гинекологическое отделение ГКБ № 11 г. Казани с диагнозом: интерстициальная миома матки больших размеров с перешеечным расположением узла по задней стенке, состояние после эмболизации маточных артерий. Беременность 20 нед. Угроза прерывания беременности. Анемия легкой степени.
Из анамнеза: 15 мес. назад пациентке была проведена ЭМА, регресс узла составил до 50% (до ЭМА объем узла – 83,5 см3, через 3 мес. после ЭМА – 45,31 см3, на первом УЗИ при 12 нед. беременности – 44,9 см3). По данным УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК), кровоток в узле отсутствовал.
С учетом заинтересованности пациентки в сохранении беременности в клинике начато лечение, направленное на ее пролонгирование, профилактику фетоплацентарной недостаточности (ФПН), назначена противоанемическая терапия. На сроке 22 нед. произошла отслойка нормально расположенной плаценты, что потребовало хирургического вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом произведены нижнесрединная лапаротомия, малое кесарево сечение, миомэктомия. Миоматозный узел располагался по задней стенке матки. Чтобы обеспечить доступ к узлу, матку сместили тупфером кпереди под лоно. Узел был зафиксирован пулевыми щипцами, и, с большим трудом подтягивая его кверху, частично тупо, частично острым путем был выделен из окружающих тканей. После удаления узла осталось глубокое ложе, поэтому для создания надежного гемостаза ложе было прошито со стороны брюшины маточно-ректального углубления через все слои викриловыми швами в 2 ряда. Кровопотеря во время операции составила 600 мл, учитывая акушерский анамнез. Узел плотный, размером 4 см, с участком некроза на разрезе (рис. 1).
Результат гистологического исследования: узел имеет строение лейомиомы, крупные участки завершенного некроза с полнокровием венозных сосудов, периваскулярным отеком, стромальными кровоизлияниями, при этом отсутствуют четкие границы некроза за счет прилегающих некробиотических зон. Признаки демаркационного воспаления в опухолях отсутствуют.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой на 10-е сутки после операции. Через 6 и 12 мес. при контрольном УЗИ послеоперационный рубец не визуализировался, истончения миометрия не наблюдалось.
Через 1,5 года наступила 2-я беременность, которая разрешилась оперативными родами в плановом порядке рождением живого мальчика весом 3600 г, с оценкой состояния 8–9 баллов по шкале Апгар. Пациен тка всю беременность наблюдалась на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА. Во время беременности на сохранении в стационаре не лежала, беременность протекала на фоне анемии легкой степени, ФПН. По данным УЗИ, рубец на матке во время беременности был состоятельный, угрозы беременности не было.
Клинический случай № 2
Пациентка Г., 26 лет. Направлена на консультацию с диагнозом: интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров с перешеечным расположением узла по передней стенке, состояние после ЭМА.
Из анамнеза: 6 мес. назад проведена ЭМА, регресс узла составил до 60% (до ЭМА объем узла – 161,08 см3, через 6 мес. после ЭМА – 69,0 см3). По данным УЗИ с ЦДК, кровоток в узле отсутствовал (рис. 2). 
Пациентке было предложено оперативное лечение в объеме миомэктомии. Узел располагался по передней стенке, что затрудняло выведение матки в операционную рану. С учетом довольно тонкого мышечного слоя в перешейке ложе узла было ушито однорядным викриловым швом. Кровопотеря во время операции составила 300 мл. Морфологические исследования выявили признаки ишемии в узле после проведенной ЭМА. Вид узла представлен на рис. 3. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Нами представлены 2 клинических случая наблюдения пациенток с перешеечным расположением узла по передней и задней стенке. Энуклеация низко расположенных узлов относится к операциям повышенной сложности из-за трудности подхода к опухоли, ограничения подвижности матки, возможности серьезных осложнений в виде повреждения мочевого пузыря, пересечения мочеточников, развития кровотечения. Однако проведение на первом этапе ЭМА снизило риск кровотечения и улучшило визуализацию за счет значительного уменьшения объема узлов. Важным моментом является возраст пациенток и желание реализовать репродуктивный потенциал. Таким образом, можно рекомендовать на первом этапе проведение ЭМА, с последующей энуклеацией перешеечных узлов и планирование беременности в условиях стационара 3-го уровня.
Источник
Миома матки – это доброкачественное новообразование, которое чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста от 35 до 40 лет. Опухоль может иметь разную область локализации. Чаще всего она развивается внутри тела матки. Миома в перешейке матки встречается реже, примерно в пяти случаях из ста.
Узлы в шеечном отделе могут препятствовать наступлению беременности, являются причиной затрудненного мочеиспускания и цистита, что вызывает у женщины массу неприятных ощущений и чувство дискомфорта.
Естественные роды при миоме в перешейке возможны только в 40 процентах случаев, остальные 60 заканчиваются преждевременным прерыванием беременности.
Причины
Отсутствие половой жизни
Главный фактор, влияющий на возникновение и рост миомы в области перешейка – разбалансированность гормонального фона организма, что вызывает мутацию клеток и их аномальный рост. Кроме этого имеется еще ряд причин, приводящих к заболеванию:
- Предрасположенность на генетическом уровне – если в роду имели место подобные патологии, то риск развития миомы увеличивается в несколько раз.
- Отсутствие регулярной половой жизни и сексуальной разрядки – нарушается кровообращение в органах малого таза, что приводит к застою крови, а это благоприятная среда для перерождения здоровых слоев тканей в опухолевидные.
- Воспаления инфекционного характера в матке или придатках.
- Поздняя беременность и роды после тридцати лет.
- Повреждения слизистой шейки матки вследствие частых абортов, родов с инструментальным вмешательством, установки (извлечения) внутриматочной спирали.
- Чрезмерные физические нагрузки, стрессовые ситуации, нервное перенапряжение.
- Наличие заболеваний, нарушающих обменные процессы в организме – сахарный диабет, гепатит. А также сбой в работе поджелудочной и щитовидной железы.
- Низкий уровень активности и ожирение – у женщин, занимающихся активными видами спорта, и питающихся сбалансировано (продуктами с большим содержанием витаминов и полезных микроэлементов), риск развития миомы в перешейке матки значительно снижается.
- Неблагоприятная экологическая обстановка – избыток в окружающей среде химикатов и их соединений снижает уровень иммунитета и отрицательно сказывается на состоянии здоровья в целом и репродуктивных органов в частности.
- Длительный неконтролируемый прием средств оральной контрацепции – угнетается работа яичников, происходит гормональный сбой и как следствие, повышение уровня эстрогенов.
Чем старше женщина, тем менее эластичны стенки матки, и поздние первые роды могут стать причиной травм и развития образований.
Симптомы и признаки
Сбой менструационного цикла
Миома на ранних стадиях развития не имеет ярко выраженную симптоматику и определенных признаков. Зачастую обнаруживается заболевание только на плановом осмотре у гинеколога. Если узлы, не причиняющие до этого пациентке неудобств, стали разрастаться, тогда наблюдаются следующие симптомы:
- Болевые проявления в нижней части живота, отдающие в область поясницы.
- Сбой менструального цикла.
- Обильные менструальные кровотечения, приводящие к снижению уровня гемоглобина и анемии.
- Появление кровянистых выделений, не связанное с началом менструаций.
- Резкая боль при половом акте.
- Затрудненное мочеиспускание – обусловлено сжатием каналов растущей опухолью.
- Возникновение запоров.
К признакам также можно отнести не наступление беременности при отсутствии мер контрацепции, возникновение угрозы выкидыша.
При появлении одного или сразу нескольких проявлений следует незамедлительно пройти гинекологический осмотр и во избежание необратимых последствий, начать своевременное лечение.
Классификация
В зависимости от места локализации и степени роста миома в области перешейка матки делится на следующие виды:
- Субсерозная – располагается за стенкой шейки матки и разрастается в тканях брюшной полости. Быстро увеличивается в размерах, мешая нормальному функционированию ближайших органов мочеполовой системы.
- Субмукозная – опухоль разрастается в слизистых слоях и может задевать полость матки. Характеризуется обильными выделениями и сильными болями. Разновидность наиболее опасна, так как грозит бесплодием.
- Интерстициальная – узлы развиваются внутри мышечных слоев шеечного отдела. Является причиной нарушения цикличности менструаций и затрудненного мочеиспускания.
Помимо этого миома может прикрепляться к задней, передней и боковой стенке шеечного отдела или развиться в слоях эпителия.
Диагностика
Дигностика
Распознать наличие миомы специалист может уже при первичном осмотре пациентки на гинекологическом кресле. Методом пальпации и при помощи влагалищных зеркал определяется размер и область локализации новообразования. Также прогрессирующий рост узловых соединений можно определить визуально, так как при этом живот сильно увеличен в размерах.
Для более точного диагностирования и выбора наиболее эффективных методов лечения назначаются следующие лабораторные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- определение группы и резус-фактора крови;
- биохимический анализ на наличие вирусных инфекций;
- цитологическое исследование образца мазка;
- гистологическое исследование.
Проводится МРТ (магнитно-резонансная томография) полости матки и шеечного отдела. При этом исключено рентгеновское облучение, за счет чего метод может применяться даже при беременности, не влияя на развитие плода.
В обязательном порядке назначается УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза, с помощью которого определяются размеры, структура миоматозных узлов и точное место их расположения. Проводится исследование через стенку брюшной полости или способом введения датчика во влагалище.
Миома перешейка – заболевание гормонозависимое, поэтому оно не возникает у девочек до полного полового созревания и дам, переживающих период климакса.
Лечение
Лечение таблетками
При выборе метода лечения врач руководствуется результатами всех исследований, проводимых ранее. Медикаментозное лечение назначается, если заболевание находится на ранней стадии, когда миома маточной шейки еще не достигла размеров, мешающих функционированию соседних органов. Курс лекарственной терапии в сочетании с витаминными комплексами стабилизируют гормональный фон, при этом опухолевидные структуры прекращают свой рост. В этом случае необходимость оперативного вмешательства отпадает, при этом пациентка находится на постоянном наблюдении у специалиста, который отслеживает результаты лечения.
Если методы консервативной терапии не остановили развитие данного заболевания, показана хирургическая операция, во время которой доброкачественные образования удаляются. В запущенных случаях, когда наблюдается чрезмерное разрастание узлов, возрастает риск развития раковых образований. Тогда опухоль матки и беременность несовместимы, и проводится радикальная ампутация всего репродуктивного органа.
Применяются следующие виды хирургического лечения:
- Миомэктомия – удаление узелковых образований вне тела матки, что позволяет женщине сохранить способность к деторождению. Проводится с применением общего наркоза. Метод не гарантирует полное излечение, после операции сохраняется большая вероятность разрастания миомы вновь.
- Гистроэктомия – практикуется при подозрении на возникновение в тканях опухоли раковых клеток. Пораженный орган удаляется полностью, послеоперационный период осложняется сбоем гормонального фона.
- Эмболизация – перекрывается снабжение опухолевых образований кровью, в результате миома уменьшается в размерах, впоследствии исчезая вовсе. Этот метод самый распространенный и наименее травмирующий.
- Лапаротомия – открытая полостная операция, когда доступ к шейке матки осуществляется через разрез.
- Лапароскопия – операция проводится посредством трех небольших проколов.
Удаление шейки матки проводится, как правило, у тех, кто уже рожал и у женщин в период менопаузы. У молодых или нерожавших представительниц прекрасной половины лечение проводят более щадящими способами, сохраняя способность забеременеть и родить ребенка.
Миома шейки матки при беременности
Миома при беременности
Многие пациентки интересуются, совместимы ли миома в перешейке матки и беременность. Такое сочетание не опасно, однако при определенных обстоятельствах чревато тяжелыми осложнениями, которые приводят к самопроизвольному прерыванию беременности или вынужденному удалению матки с придатками.
При беременности миома лишается достаточного кровоснабжения, что может проявиться сильными тянущими болями в животе, повышением температуры и плохим самочувствием. Если лечение антибактериальными и спазмолитическими препаратами не улучшают ситуацию, то проблемный узел удаляют, но это возможно только на ранних сроках.
Естественные роды не противопоказаны женщинам с низким уровнем роста миомы. В сложных случаях применяют кесарево сечение, чтобы избежать разрыва стенок шейки или повреждения родильного органа.
Профилактика
При диагностировании миомы необходимо соблюдать некоторые правила:
- Нельзя загорать, так как ультрафиолетовое излучение провоцирует быстрый рост опухоли.
- Не желательно посещать бани и принимать горячие ванны – воздействие высокими температурами может вызвать обильное кровотечение.
- Избегать частых абортов и травм половых органов.
- Не употреблять активные биодобавки и стимуляторы.
В качестве профилактических мер необходимо больше двигаться, заниматься спортом, вести регулярную половую жизнь, во избежание абортов предохраняться средствами барьерной контрацепции.
Роды при миоме не противопоказаны, наоборот, в послеродовой период отмечается прекращение роста образований. Для полного излечения врачи рекомендуют повторную беременность через несколько лет.
И самое главное – регулярно проходить гинекологический осмотр и внимательнее относиться к своему здоровью.
Источник
Содержание
- Миома в перешейке матки
- Беременность
Миома в перешейке матки
Миома на перешейке матки – это разновидность миоматозного образования, которое локализуется в перешейке матки.
Перешеек – это условное образование женского репродуктивного органа, которое расположено между телом матки и шейкой. Из перешейка матки в последующем формируется нижний сегмент матки, который разворачивается при росте матки при беременности.
Патогенез миоматозных образований основан на увеличении чувствительности клеток миометрия к гормону прогестерону.
Симптоматика таких узловых образований зависит от места локализации миоматозного узла. При субсерозном расположении узла по передней стенке могут возникать дизурические расстройства, по задней – запоры.
При субмукозном расположении узлового новообразования могут быть симптомы обильных кровотечений в менструальный период, а также межменструальные кровотечения ациклического характера.
Появление альгодисменореи – это довольно частый симптом данного заболевания. Альгодисменорея – это менструации, которые сопровождаются значительными болезненными ощущениями.
Иногда, такие подслизистые образования могут располагаться на ножке и вызывать клиническую картину рождающегося миоматозного узла, которая проявляется как резко-болезненные схваткообразные боли внизу живота.
Миома в перешейке матки: обязательно ли удалять?
Решение вопроса об объеме лечения принимается в соответствии с размерами опухоли и локализацией процесса. 
При незначительной миоме врач может назначить консервативное лечение гормональными препаратами. Если же эффект отсутствует от проводимой терапии либо же размеры новообразования достигают значительных величин, то врач принимает решение о проведение оперативного вмешательства, которое может заключаться в удаление только лишь опухоли – консервативная миомэктомия. Также с учетом наличия показаний техника оперативного вмешательства может быть направлена на удаление опухоли вместе с репродуктивным органом – гистерэктомия с придатками или без них.
При появлении какой-либо симптоматики гинекологической патологии в виде миомы матки, незамедлительно обратитесь в медицинское учреждение для назначения необходимого и своевременного объема терапии данной нозологической формы.
Перешеечная миома матки и беременность
При субмукозной локализации узла могут возникнуть большие проблемы с зачатием. Причина данного состояния состоит в том, что данное образование просто препятствует имплантации бластоцисты.
Миома в перешейке матки и беременность
Не исключены и проблемы с вынашиванием такой беременности при условии того, что она наступила.
Могут возникать такие диагноза как угроза прерывания беременности, самопроизвольные аборты, угроза преждевременных родов, а также сами преждевременные роды, проблемы с плацентой, которые могут вызывать фето-плацентарную недостаточность, которая чревата хронической гипоксией, а в дальнейшем – дистрессом плода.
Шеечно-перешеечная миома матки может обтурировать (перекрывать) цервикальный канал, поэтому у сперматозоидов нет возможности проникнуть в полость матки и встретиться с яйцеклеткой.
Миома на перешейке матки при беременности, как и говорилось, формируется нижний сегмент матки, который с ростом срока беременности истончается.
При такой локализации новообразования могут определяться нарушения кровотока миоматозного узла. Поэтому важным моментов при беременности является проведение ультразвукового исследования с доплером.
Видео : Шеечная миома
Источник
