План ведения больной с миомой матки

МИОМА МАТКИ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПО

ПРОТОКОЛУ 2015 ГОДА

(информационно-методическое письмо)

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40 % женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры – значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т. е. подход должен быть строго персонифицированным.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к операции выявляют примерно у 15% больных. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются:

— обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии;

— хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;

— нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);

— большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки);

— быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года);

— рост опухоли в постменопаузе;

— подслизистое расположение узла миомы;

— межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;

— нарушение репродуктивной функции;

— бесплодие при отсутствии других причин.

Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Экстренная операция необходима при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота», а также при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Объем хирургического лечения

Больная с миомой матки, которой показана операция, должна иметь полную информацию о преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего объема хирургического лечения. Окончательное решение об объеме операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с хирургом (лечащий врач), подписывая информированное согласие на операцию и осведомление о возможности осложнений.

Гистерэктомия. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии — экстирпация матки (уровень доказательности IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством,

но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности IA). Для удаления субмукозных маточных узлов проводится гистерорезектоскопическая миомэктомия.

Субмукозные миомы опасны тем, что они вызывают кровотечения и влияют на женский организм, аналогично внутриматочной спирали. Гистерорезектоскопия является полноценной альтернативой таким методам лечения, как гормонотерапия или хирургическая радикальная операция, только в отличие от них она хорошо переносится, а также имеет малотравматичный и малоинвазивный характер.

Миомэктомия

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции – миомэктомия.

В настоящее время, одним из перспективных методов лечения миом матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая безусловно может стать альтернативой хирургическому лечению. Особенностями и положительными качествами этого метода считаются:

— Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства;

— Проведение под местной анестезией;

— Уменьшение или исчезновение симптомов;

— Сохранение репродуктивной функции;

— Короткий срок госпитализации.

Показания к эмболизации маточных артерий: симптомная миома матки.

Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому матки.

Применение ЭМА в качестве лечения миомы матки не исключает медикаментозного лечения или традиционных оперативных вмешательств (гистерэктомии и миомэктомии), наоборот, в некоторых случаях эти методы способны дополнять друг друга для достижения наиболее полноценного результата.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ

В основе принципа медикаментозного лечения миомы матки лежит концепция гормонально-зависимого характера возникновения заболевания, на которой основывается использование средств, способствующих уменьшению опухоли, тормозящих дальнейший её рост и предупреждающих развитие каких-либо вторичных изменений.

Проведение консервативного медикаментозного лечения миомы матки показано при диаметре миоматозных узлов до 2 см, величине матки, не превышающей размер, соответствующий двенадцатинедельной беременности, умеренной клинической симптоматике, интрамуральной или субсерозной локализации опухоли, отсутствии нарушения функции соседних органов, быстрого роста новообразования и противопоказаний к применяемым препаратам.

К препаратам, применяющимися в качестве консервативной терапии данной патологии, относятся антигонадотропины и синтетические агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ). На сегодняшний день они являющются наиболее эффективными лекарственными средствами в лечении миомы матки. Антигонадотропины оказывают антипрогестероновое и антиэстрогенное действие, провоцируя развитие аменореи. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов вызывают фармакологическую менопаузу.

Длительность лечения этими лекарствами составляет от 3 до 6 месяцев. После окончания лечения менструальный цикл восстанавливается в течение 2-3 месяцев. В это же время миома может снова вырасти до прежних размеров.

Врачи нередко назначают эти лекарства до того, как провести операцию по удалению миомы. Благодаря этим средствам миома уменьшается в размерах, что значительно облегчает ее удаление во время операции. Также эти лекарства могут быть назначены и после операции, чтобы предотвратить появление или рост других миом.

Мифепристон (Гинестрил) при миоме

Препарат Гинестрил применяется для лечения миомы, если она вызывает обильные и длительные месячные. Также Гинестрил способствует уменьшению размеров миомы, если размер матки до начала лечения не превышает 12 недель. Возможные побочные эффекты Гинестрила: нарушение менструального цикла, отсутствие месячных, головные боли, тошнота, повышение температуры тела.

Курс лечения длится 3 месяца. После окончания лечения миома может вновь вырасти до первоначальных размеров.

Внутриматочная спираль Мирена при миоме

Внутриматочная спираль Мирена не способствует уменьшению размеров миомы, но помогает справиться с ее симптомами: уменьшить потерю крови во время месячных и ослабить боли внизу живота.

Эффект Мирены достигается за счет того, что она ежедневно выделяет низкие дозы гормона левоноргестрела, оказывающего свое лечебное воздействие только в пределах матки и практически не попадая в кровь. Кроме того, Мирена обладает противозачаточным эффектом и ее можно носить до 5 лет подряд.

У пациенток репродуктивного возраста при размерах миомы матки, не превышающих 15 мм, применяют комбинированные оральные контрацептивы с прогестином, или левоноргестрел-содержащую внутриматочную систему.

Временнорегрессионный метод лечения: агонисты ГнРГ, Мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты ГнРГ (Лейпрорелин, Бусерелин, Трипторелин, Гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе – микро или низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (Новинет, Регулон, Линдинет, Мерсилон, Логест, Марвелон и др. по 1 таблетке на ночь с 5го по 25й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1го дня менструального цикла в течение 63-84 сут. с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизинг-системы Мирена, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов, а также применением дезогестрелсодержащего орального контрацептива Чарозетты в непрерывном режиме, особенно у курящих женщин старше 35 лет и пациенток с потенциально высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Строго индивидуально определяется выбор и объём симптоматической терапии и зависит от клинической картины заболевания. Так, назначение гемостатиков показано, при наличии маточных кровотечений, приводящих к развитию анемии. Болевой синдром купируется приёмом спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов или ненаркотических анальгетиков. Для коррекции психо-эмоциональных расстройств используют седатики, для улучшения микроциркуляции в миометрии — антиагреганты и антикоагулянты в малых дозах, для нормализации обмена веществ — антиоксиданты и поливитамины. В качестве общеукрепляющей терапии могут быть назначены адаптогены.

Медикаментозная терапия миомы матки может применяться как самостоятельно, так и входить в состав комбинированного лечения миомы матки.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объёма. При лапароскопической гистерэктомии он составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии – от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии – до 14 дней, гистероскопической миомэктомии – от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии – от 14 до 24 дней. При ЭМА срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ). После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности – через 12 мес.

Подготовила: , врач акушер-гинеколог областной консультативно-диагностической поликлиники, г. Благовещенск, 2017 г.

Литература:

1. Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки, диагностика, лечение и реабилитация. Москва, 2105 г.

2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология-4-е изд., перераб. и доп./ под ред. , . – М.: ГЭОТФР-Медиа., 2014, – 1024с , ред. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация.

3. Современные подходы к лечению миомы матки. Акушерство и гинекология. 2015; 11; 95–101 , , ред. Акушерство.

4.  Журнал акушерства и женских болезней, 2013; 62(1); 42–7