По какой причине наступает ранний климакс

Климакс – закономерный период в жизни любой женщины. Он наступает тогда, когда отведенное природой время для вынашивания и рождения детей (фертильный период) заканчивается. Постепенно ослабевают циклические колебания гормонального фона, исчезает овуляция, прекращаются менструальные кровотечения. Последняя менструация в жизни женщины называется менопауза, а период постменопаузы длится еще в течение года, тогда же обычно и заканчивается климакс.

Почему наступает ранний климакс

Ранний климакс у женщин

Начало гормональной перестройки возникает у каждой женщины индивидуально, однако климакс в раннем возрасте чаще всего связан с заболеваниями. Он наступает примерно у 1 из 100 женщин среднего возраста, с течением времени заболеваемость увеличивается.

Раннее подавление гормональной активности яичников наступает у женщин в 40 лет и старше (до 45 лет). Если климакс начинается в 35-40 лет, он называется преждевременным. Самый ранний возраст наступления такого состояния не ограничен, ведь оно может быть вызвано, например, удалением яичников в результате травмы брюшной полости или онкологического заболевания даже у молодой женщины. Все же климакс, наступивший в 30 лет, — казуистика, то есть очень редкое явление, он обязательно требует лечения. Чем раньше возникло заболевание, тем тяжелее его последствия.

Активность половых желез женщины и менструальный цикл – сложная система, регулирующаяся как по механизму обратной связи, так и при участии гонадотропных гормонов гипофиза. Гонадотропины вырабатываются под влиянием рилизинг-факторов (веществ, способствующих их высвобождению), которые вырабатывает гипоталамус. Вся эта цепочка имеет связи с корой головного мозга и вегетативной нервной системой, обеспечивающей работу организма без участия сознания. Любое воздействие на то или иное звено регуляции может вызвать нарушение.

Причины наступления раннего климакса имеют разное происхождение, но большинство из них действуют непосредственно на яичники, необратимо повреждая их.

У некоторых женщин существует генетическая аномалия, ответственная за раннее прекращение функции яичников. Известно как минимум два таких гена. Кроме того, при генетических мутациях ткани яичников становятся нечувствительными к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ), в итоге прекращается или вовсе отсутствует овуляция (о нарушении овуляции можно прочесть здесь). Генетическая природа объясняет случаи раннего климакса в семьях, когда менопауза возникает преждевременно у бабушки, матери, дочери и так далее.
Некоторые наследственные заболевания проявляются не только ранним климаксом, но и другими симптомами. Например, женщины, больные галактоземией, имеют поражение головного мозга, печени, у них развивается катаракта (снижение прозрачности роговицы глаза) и аменорея (отсутствие менструаций). Наследственное заболевание блефарофимоз проявляется поражением глаз и сопровождается преждевременным истощением яичников.
Повышают вероятность раннего климакса операции на органах малого таза – яичниках, трубах, матке. Так, удаление кисты яичника напрямую повреждает активно функционирующую ткань с фолликулами, а удаление миомы матки вызывает спаечный процесс, затрагивающий в том числе и половые железы. Еще одним механизмом является асептическое (безмикробное) воспаление после оперативных вмешательств. Играют роль и хронические воспалительные заболевания яичников (сальпингоофорит).
Лечение злокачественных опухолей с помощью лучевой терапии. Если женщина подвергалась такому воздействию по поводу рака матки или соседних органов и получила суммарную дозу облучения в 6 Грэй, ее яичники будут необратимо повреждены. Такая же ситуация может возникнуть при авариях на производственных атомных объектах. При действии меньшей дозы облучения последствия зависят от возраста пациентки, длительности влияния радиации и других факторов.
Раннее наступление климакса возможно при лечении злокачественной опухоли любой локализации с помощью химиотерапевтических препаратов. Во-первых, они подавляют деление быстро размножающихся клеток (как опухолевых, так и клеток фолликулов). Во-вторых, химиопрепараты оказывают прямое губительное влияние на эти клетки, разрушая их.
Аутоиммунные заболевания – процессы, при которых организм в результате ошибки иммунной системы начинает считать свои клетки чужеродными. Чаще всего такое бывает при инфекционных заболеваниях, когда возбудители (бактерии или вирусы) имеют в своем генетическом материале участки, близкие к клеткам организма. К аутоиммунным заболеваниям относят болезнь Аддисона с поражением надпочечников, сахарный диабет 1 типа, некоторые виды гипотиреоза (снижения активности щитовидной железы). Все эти состояния сопровождаются и поражением яичников. Иногда аутоиммунному влиянию подвергаются только половые железы, в них развивается хроническое воспаление, и фолликулы замещаются рубцовой тканью.
У многих женщин причина раннего климакса остается неизвестной. Сейчас все больше данных о том, что вызывает его перенесенная ранее вирусная инфекция. Вирусные частицы встраиваются в нормальные клетки и никак себя не проявляют, но постепенно вызывают гибель фолликулярных клеток.

Клиническая картина и последствия

По какой причине наступает ранний климакс

Признаки раннего климакса

Нарушение менструального цикла, удлинение промежутка между менструациями, уменьшение объема выделений и полное прекращение месячных (аменорея).
Бесплодие.
Проявления нехватки эстрогенов.

Прекращение менструаций – один из самых ранних симптомов недостаточности функции яичников. Об аменорее говорят, если месячных не было как минимум полгода. Если же они возникают чаще, но реже одного раза в 35 дней, такое состояние называется олигоменорея. Оно тоже говорит о приближении раннего климакса. Аменорея носит вторичный характер, то есть до ее наступления у женщины был нормальный менструальный цикл.

Важным признаком климакса является бесплодие – невозможность забеременеть. Оно имеет вторичный характер и связано с поражением половых желез женщины. Снижение выработки в яичниках половых гормонов по механизму обратной связи вызывает усиление выделения гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), концентрация которого в крови значительно повышается. По уровню этого гормона судят о степени угнетения активности половых желез. Если концентрация ФСГ превышает 20 ед/л, то наступление беременности практически невозможно.

Симптомы раннего климакса обусловлены также снижением действия эстрогенов на все органы и ткани. Они напоминают обычный климактерический период, но выражены сильнее:

чувство жара, покраснение лица, потливость, внезапные приступы одышки – так называемые «приливы»;
расстройства эмоциональной и психической сферы – раздражительность, плаксивость, нарушение сна, трудности с запоминанием и анализом информации, снижение работоспособности;
поражение сердечной мышцы с развитием дисгормональной миокардиодистрофии, которая проявляется перебоями в работе сердца, одышкой при ходьбе, колющими болями в левой половине грудной клетки без связи с нагрузкой, различного характера дискомфортными ощущениями в груди, иногда длительными и довольно сильными;
сухость слизистой оболочки влагалища, жжение и зуд в области наружных половых органов, недержание мочи при кашле, смехе, резких движениях.

Последствия патологии

Из-за преждевременного сбоя в гормональном фоне женщины развиваются последствия раннего климакса, которые значительно снижают качество ее жизни на долгие годы:

остеопороз;
атеросклероз;
аутоиммунные процессы.

Остеопороз и остеопения – состояния, вызванные дефицитом эстрогенов. Как известно, под влиянием этих гормонов кости усваивают минеральные вещества из крови, прежде всего кальций. Кроме того, эстрогены стимулируют выработку кальцитонина – еще одного гормона, укрепляющего костную структуру.

При снижении уровня женских половых гормонов кальций перестает поступать в костную ткань, несмотря на высокое содержание его в крови. Одновременно усиливаются процессы костной резорбции, то есть «рассасывания». Кости в итоге теряют свою прочность, возникают патологические переломы. Даже при небольшой травме или неудачном повороте женщина может получить перелом шейки бедра, лучевой кости, компрессионный перелом позвоночника. Симптомы остеопороза – снижение роста, боли в костях и спине, изменение осанки.

Эстрогены защищают женщину от развития атеросклероза. При их недостатке липопротеиды низкой плотности («плохой холестерин») активно повреждают сосудистую стенку, вызывая воспаление и образование атеросклеротических бляшек в артериях. Последствием раннего атеросклероза становится инфаркт, инсульт, тромбоз сосудов брыжейки и другие сосудистые заболевания.

Атеросклероз коронарных сосудов вызывает развитие ишемической болезни сердца. Она редко встречается у молодых женщин, но при раннем климаксе частота заболевания существенно возрастает. Проявляется ишемия миокарда давящими или жгущими болями за грудиной, возникающими при ходьбе или подъеме по лестнице и быстро проходящими после остановки.

Чем опасен ранний климакс для других органов? Если он обусловлен так называемым синдромом резистентных яичников, то часто сопровождается другими аутоиммунными процессами. При одновременном поражении щитовидной железы развивается аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это заболевание может проявляться признаками гипо- и гипертиреоза. Нарушается деятельность сердца, нервной системы, пищеварения, ухудшается состояние кожи и волос. Встречается у таких пациенток и аутоиммунная алопеция – облысение. Аутоиммунная тромбоцитопения сопровождается кровоточивостью при незначительных травмах, образованием кровоподтеков на коже и слизистых оболочках.

Аутоиммунную природу имеет сахарный диабет 1 типа и болезнь Аддисона (надпочечниковая недостаточность). Это тяжелые состояния, которые могут привести к инвалидизации и даже гибели женщины.

Лечение раннего климакса

Если мы вспомним причины этого патологического состояния, то увидим, что в большинстве случаев повлиять на них невозможно. Таким образом, этиотропная терапия практически не используется.

Что делать при раннем климаксе? Прежде всего, необходимо обратиться к гинекологу. Врач проведет осмотр пациентки, выяснит историю ее жизни и болезни, назначит исследования:

определение уровня гонадотропных гормонов, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона;
для исключения аденомы гипофиза — рентгенологическое исследование турецкого седла, компьютерная или магнитно-резонансная томография этой области;
ультразвуковое исследование репродуктивных органов – матки, яичников;
маммография или ультразвуковое исследование молочных желез;
генетический анализ для выявления наследственных аномалий;
денситометрия для своевременного распознавания остеопороза.

Диагностика раннего климакса

К сожалению, ответ на вопрос, как остановить ранний климакс, медицине неизвестен. Еще не придумано средств для восстановления утраченной функции половых желез, трансплантация этих органов также не производится.

Поэтому проводится патогенетически обоснованная заместительная терапия – назначаются гормональные препараты.

Положительные эффекты заместительной гормонотерапии при раннем климаксе:

устранение неприятных симптомов этого патологического состояния – приливов, потливости, сексуальных нарушений и так далее;
профилактика атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, следовательно, и их осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, гангрены конечности и других;
нормализация липидного и углеводного обмена, профилактика ожирения, сахарного диабета, вторичной артериальной гипертензии;
предотвращение остеопороза и его последствий – переломов позвоночника и костей конечностей.

Что принимать при раннем климаксе, посоветует врач. Обычно это препараты эстрадиола или его комбинация с прогестагенами. Гестагенный компонент используется для профилактики стимулирующего влияния эстрогенов на эндометрий, чтобы не допустить гиперплазии или злокачественной трансформации внутреннего слоя матки. Так, нередко вместе назначаются Дюфастон (гестаген) и Эстрофем (эстрадиол).

Чаще всего назначаются таблетки, однако существуют кожные пластыри, вагинальные кремы или гели, которые можно использовать при плохой переносимости таблетированных форм. Примером могут служить трансдермальная система с содержанием эстрадиола Климара, кожный гель Эстрожель.

Одним из самых популярных препаратов для лечения климакса, в том числе и раннего, является Анжелик. Он содержит эстрадиол и дроспиренон, обладающий гестагенным эффектом и другими полезными свойствами. Препарат назначается постоянно, не вызывает кровотечений и эффективно устраняет все признаки и осложнения преждевременного и раннего климакса.

По какой причине наступает ранний климакс

Препараты назначаемые при раннем климаксе

Альтернативная терапия

Остальные способы лечения носят лишь вспомогательный характер. Назначаются витамины А, Е, С, чтобы замедлить повреждение яичников и патологию сосудов. После консультации со специалистом применяется и гомеопатия: препараты Ацидум Сульфурикум, Глоноин, Ременс, Климадинон. Они облегчают вегетативные симптомы климакса – приливы, слабость.

Нужно понимать, что ни один из этих препаратов не доказал свою эффективность в научных исследованиях и не рекомендован к применению, например, зарубежными руководствами. Это означает, что, принимая эти препараты, женщина в большинстве случаев потратит деньги, а желаемого эффекта не получит. Вместе с тем она упустит время, необходимое для правильного лечения.

Некоторые клиники предлагают лечение плазмаферезом для облегчения симптомов раннего климакса, в частности, приливов. Метод заключается в извлечении через венозный сосуд части крови, разделении ее на клетки крови и сыворотку и замене части сыворотки на нейтральные растворы.

Плазмаферез хорошо себя зарекомендовал при отравлениях, хронической почечной недостаточности, ожоговой болезни и других состояниях, сопровождающихся интоксикацией. При климаксе особой необходимости в такой процедуре нет. Она стоит довольно дорого, эффект ее очень кратковременный, а польза для здоровья и влияние на качество жизни в этом случае сомнительны.

Несколько интересных вопросов о патологии

По какой причине наступает ранний климакс

Можно ли восстановить месячные при раннем климаксе?

Многие женщины, пострадавшие в молодом возрасте от угасания функции яичников, интересуются этим вопросом. В некоторых случаях это возможно, но лишь после полного обследования у квалифицированного гинеколога. И, конечно, без гормональной терапии, стимулирующей работу половых желез, здесь не обойтись.

Можно ли забеременеть при раннем климаксе?

Да, на ранних стадиях болезни, пока еще сохраняются менструации и есть вероятность овуляции, забеременеть можно. Если это не входит в планы пациентки, она должна посоветоваться с врачом об адекватных способах предохранения. Если же беременность желанна, об этом также нужно сообщить гинекологу. После того как менструаций нет больше года, вероятность беременности стремится к нулю.

Существует довольно устойчивый миф о том, что длительное грудное вскармливание вызывает ранний климакс при лактации. На самом деле это не так. Причиной раннего климакса является необратимое повреждение ткани яичников, которое не происходит при кормлении ребенка молоком.

Физиологическое отсутствие овуляции во время грудного вскармливания – естественная реакция организма, «задуманная» природой как защита от повторной беременности до того, как будет выкормлен предыдущий ребенок (лактационная аменорея). Эта лактационная аменорея не имеет ничего общего с ранним климаксом.

Как предотвратить ранний климакс?

Ответ на этот вопрос становится очевидным, если мы снова вспомним про ведущие причины этого состояния. Женщина не может изменить свою генетику, она не в силах повлиять на развитие наследственных заболеваний.

Поэтому профилактика заключается в следующем: с самого раннего возраста девочку, а затем девушку и женщину нужно учить заботиться о своем здоровье, избегать воспалительных заболеваний половых путей, случайных половых связей, абортов. Любая женщина должна регулярно наблюдаться у гинеколога и терапевта, чтобы вовремя обнаружить опухоль или другое серьезное заболевание, которое можно вылечить на ранней стадии без тяжелых последствий для половых желез.

Источник

Ранний климакс как удар в спину. Неожиданный и незваный гость, которого не выставишь за порог. Но всегда ли он неотвратим? И как с ним примириться и научиться жить, чтобы невроз и депрессия ещё больше не ускорили старение? Легче переносят климакс те, кто к нему психологически готов, кто с молодых лет понимает, что это неизбежное звено жизненного цикла. И подойти к нему нужно во всеоружии. В силах большинства женщин, во-первых, максимально отсрочить его приход, а во-вторых, смягчить его малоприятные проявления.

Определение и этапы климактерия

Климакс, или менопауза, – это связанный с постепенным угасанием репродуктивных функций возрастной этап в жизни каждой женщины. В его структуре выделяются:

пременопауза – начальная стадия климактерия, предшествующая полному прекращению менструаций. Начинается в районе 40–45 и продолжается 5–8 лет. Яичники начинают работать хуже, выработка половых гормонов ослабевает, месячные начинают приходить с перебоями;
менопауза – окончательное прекращение месячных в связи с остановкой функционирования яичников. Срок её прихода отсчитывается год спустя после прихода последней менструации, если аменорея не связана с какими-либо заболеваниями;
перименопауза – период снижения функциональной активности яичников и секреции половых гормонов, объединяющий пременопаузу и год после последних месячных;
постменопауза – завершающая фаза климактерия, когда гормоны яичников уже не вырабатываются и организм приспосабливается к функционированию без их участия. Длится примерно до 65–70 лет. Первые пять лет этой стадии называют ранней постменопаузой, а 10 последующих – поздней.

Указанные среднестатистические сроки наступления климактерических фаз соответствуют норме. Однако ранний климакс, начавшийся в диапазоне от 25, чаще 30 до 44 лет, существенно сдвигает эти рамки. Примерно 1–2 из 100 женщин сталкиваются с этой проблемой.

**Как проявляется ранний климакс?**

Распознать приближение менопаузы, как преждевременной, так и своевременной, можно по ряду симптомов:

месячные становятся скудными, не приходят в срок, задержки удлиняются; приход их реже чем раз в 35 дней должен насторожить;
аменорея в течение полугода;
дефицит женских половых гормонов эстрогенов. Их нехватка является причиной «приливов», эмоционально-психических расстройств, бессонницы, перебоев сердечного ритма, болей в груди, одышки, прибавки в весе, сухости кожи, нарушения мочеиспускания;
бесплодие, связанное с низкой активностью половых желез. В результате в крови повышается уровень фолликулостимулирующего гормона – ФСГ, вырабатываемого гипофизом. Превышение его уровня до 20 ед/л препятствует беременности;
сухость и жжение в зоне половых органов.

Для точной диагностики могут быть назначены анализы крови на ФСГ, эстрадиол и лютеинизирующий гормон.

Причины раннего климакса

Ранний климакс в 40–45 лет может считаться нормой, если к нему имеется генетическая предрасположенность, а его преждевременный приход имел место в роду у многих по женской линии. В других случаях описанные выше симптомы должны стать сигналом к срочному посещению врача и полноценному обследованию для выяснения причин нарушения функций половой системы. Типичные причины ранней менопаузы это:

операции на яичниках, их удаление;
опухоли яичников;
радиоактивное облучение или лучевая терапия при онкологии;
влияние на секреторные функции яичников химиотерапии при онкологии;
хромосомные аномалии;
раннее начало месячных (10–11 лет);
аутоиммунные расстройства, при которых яичники воспринимаются иммунной системой как чужеродный элемент;
нарушение режима приёма или слишком продолжительное использование гормональных контрацептивов;
инфекции, в том числе передающиеся половым путём – ИППП;
эндокринные нарушения, дисфункции надпочечников и щитовидки;
диабет;
физическое истощение, анорексия;
стресс;
ожирение;
вредные привычки, в первую очередь курение;
неправильное питание, пристрастие к несбалансированным диетам;
гиподинамия;
плохая экология.

Чем опасен ранний климакс?

Преждевременная менопауза не только лишает женщину способности к деторождению, но и подвергает её организм высоким рискам развития обширного спектра заболеваний.

Дисбаланс гормонов может спровоцировать образование доброкачественных и злокачественных опухолей женских репродуктивных органов – яичников, матки, молочной железы. Безопасной профилактике онкологии служат многие растительные препараты: Одуванчик П, Элеутерококк П, Дигидрокверцетин Плюс, Иван-чай П.
Преждевременная гормональная перестройка и нехватка эстрогенов крайне негативно отражаются на здоровье сердечно-сосудистой системы. Гормонально обусловленное нарушение липидного обмена ведёт к повышению концентрации в крови липопротеинов низкой плотности, то есть так называемого плохого холестерина. В результате развивается атеросклероз, растёт риск повышенного тромбообразования, инсульта и инфаркта. Поддержать здоровье сердца и сосудов при раннем климаксе помогут Кардиотон и Дигидрокверцетин Плюс. Часто развивается гипертоническая болезнь, ослабить проявления которой можно, применяя Пустырник П и Мемо-Вит.
При снижении половых гормонов стремительно развивается остеопороз. Если не предпринимать меры по укреплению костной ткани, то риск патологических переломов увеличивается с каждым годом. Также страдает и хрящевая ткань, в раннем возрасте могут дать знать о себе артрозы и артриты. Дело в том, что костно-суставные заболевания связаны общим механизмом, в котором ведущие роли играют гормоны и минеральный обмен. Чтобы нормализовать уровень гормонов и восстановить баланс минеральных веществ, были созданы натуральные остеопротекторы Остеомед, Остеомед Форте и Остео-Вит. В отличие от прямого гормонозамещения (ГЗТ), они не подавляют естественную выработку гормонов, а стимулируют её за счёт снабжения организма природными прогормонами пчёл.
Также ранняя менопауза может вызвать ухудшение работы щитовидной железы, надпочечников, аутоиммунные болезни, инсулинозависимый диабет, ожирение и другие проблемы со здоровьем.

Как предотвратить ранний климакс и можно ли его вылечить?

Если виновницей раннего угасания репродуктивных функций выступает наследственность, то значительно отсрочить менопаузу проблематично. Однако и от образа жизни женщины срок наступления климакса тоже зависит. Сбалансированное питание, поступление в организм всех необходимых ему витаминов и минералов, отказ вредных привычек, абортов, случайных половых партнёров, отсутствие ИППП и регулярные посещения гинеколога – значимые факторы женского здоровья. Диагностика эстрогенной недостаточности, опухолей и других заболеваний на ранних стадиях позволяет принять своевременные меры и умножает шансы на сохранение репродуктивных функций.

В питании следует уменьшить процент быстрых углеводов (сладостей и выпечки), жареных, острых и жирных блюд и увеличить количество рыбы, нежирного мяса, овощей, фруктов, зелени и круп. Многие природные продукты содержат вещества, благотворно влияющие на гормональную сферу.

Например, пчелопродукты маточное молочко, пыльца-обножка и особенно трутневый гомогенат – уникальные источники энтомологических гормонов и гормональных предшественников, способствующих выработке у человека собственных половых гормонов. Современные технологии позволили сохранить все их биоактивные компоненты в составе добавок:

Апитонус П (обножка и маточное молочко);
Эромакс (трутневый гомогенат и обножка);
Остеомед, Остеомед Форте и Остео-Вит Д3 (трутневый гомогенат);
Леветон Форте (трутневый гомогенат) и др.

Некоторые травы, например солодка, богаты фитоэстрогенами – аналогами женских половых гормонов.

Не стоит забывать и про физкультуру. Насыщенная движением жизнь улучшает обмен веществ и выработку гормонов, а также сердечно-сосудистую и костно-мышечную системы. Также следует избегать нервного истощения, стресса, бессонницы. Натуральные средства для нервной системы Нерво-Вит, Валериана П, Пустырник П, Зверобой П – верные помощники при нарушениях сна, повышенной тревожности, депрессии.

Все перечисленные выше препараты можно принимать для отдаления климакса и ослабления его малоприятных симптомов при его наступлении, а также для профилактики его негативных последствий.

Как избежать болей в суставах?

О том, как избежать болей в суставах, никто не задумывается – гром-то не грянул, зачем ставить громоотвод. Между тем от артралгии – так называется этот вид боли – страдают половина людей старше сорока лет и 90 % тех, кому больше семидесяти. Так что профилактика боли суставов – то, о чем стоит подумать, даже если вы…

Власть гормонов. Какие активные вещества регулируют восстановление хряща?

Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в мужском организме, так…

Как выбрать лучший комплекс витаминов для укрепления костей

Заботиться о здоровье костей актуально в любом возрасте. Для детей это важная профилактика рахита, а для взрослых – переломов и остеопороза. Однако спектр продукции для решения этих задач, настолько широк, что потеряться и ошибиться в выборе проще простого. Лучший комплекс витаминов для костей, если верить рекламным роликам, должен насытить кости кальцием и запереть его там…

Пусть всегда будет солнце! Для чего нужен витамин Д?

Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья. При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола. Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для чего…

Навигация по записям

Источник