Почему при миоме нельзя удалить матку

Миома матки — одно из самых частых заболеваний репродуктивной системы. После постановки диагноза врачи часто предлагают пациенткам радикальный способ избавления от проблем — удаление узлов вместе с самой маткой. Какие последствия могут быть после удаления матки при миоме? И есть ли альтернатива такой радикальной операции? Давайте разберемся вместе.

Из медицинской практики лечения миомы матки

Операция по удалению матки при миоме и других заболеваниях называется гистерэктомия (также — ампутация матки, экстирпация матки). Ежегодно российские хирурги-гинекологи проводят около миллиона таких операций. Это второе по частоте оперативное вмешательство у женщин активного репродуктивного возраста после кесарева сечения.

В Швеции удаление матки составляет 38% от всех полостных гинекологических операций, в США — 36%, а в Великобритании — 25%. В России этот показатель составляет от 32 до 38% в различных регионах. В большинстве случаев показанием для гистерэктомии является миома матки.

Гистерэктомия является самым популярным методом лечения миомы. Врачи-гинекологи, несмотря на развитие методик терапии, зачастую консервативны. Они считают, что опухоли, даже доброкачественные, нужно удалять вместе со всеми окружающими тканями.

А ведь, кроме удаления матки, существуют методы миомэктомии (удаление только узлов с сохранением матки), консервативной гормонотерапии и эмболизации маточных артерий. Три последних метода позволяют не только сохранить матку и возможность забеременеть, но и избежать полостной операции.

К счастью, абсолютные показания к удалению матки при миоме пересматривают и значительно сокращают.

Показания к удалению матки при миоме

Абсолютными показаниями к проведению гистерэктомии при миоме являются:

опущение или выпадение матки при миоме;
подозрение на злокачественный процесс.

Это именно те случаи, когда операция позволяет предотвратить осложнения и сохранить жизнь женщины.

Быстрый рост узла, маточные кровотечения и боли внизу живота на данный момент не считаются абсолютными показаниями к проведению гистерэктомии.

Когда удаление матки не требуется

Эти критерии не являются показаниями к удалению матки:

Возраст женщины старше 35–40 лет. Удаление матки приводит к искусственному наступлению климактерического периода, увеличению риска сердечнососудистых и других осложнений.
Женщина не планирует беременность. Отсутствие планов выносить и родить ребенка не повод подвергать женщину серьезному вмешательству в организм.
Множественные узлы в мышечном слое матки. Применение альтернативных методов лечения позволит уменьшить размеры узлов и сохранить репродуктивную функцию.
Узел большого размера. Эмболизация маточных артерий позволяет уменьшить размер узла вдвое даже при крупном размере миомы.

Во всех этих случаях гинеколог может настаивать на проведении гистерэктомии. Перед тем как согласиться с его доводами, стоит внимательно изучить возможности альтернативного лечения и риски операции.

Опасна ли полостная операция по удалению как таковая?

Удаление матки при миоме, как мы уже сказали, это серьезная полостная операция. При использовании любого способа и метода экстирпации могут развиться различные патологии:

Наркозные осложнения.

Около 95% летальных исходов при гистерэктомии связано с осложнениями при наркозе.
Повреждение соседних органов и сосудисто-нервных пучков.

Даже самый опытный хирург может допустить ошибку. Чаще всего при удалении матки повреждают мочевой пузырь и мочеточник, что требует повторной операции.
Кровотечение во время операции.

Особенно часто это осложнение возникает при лапароскопической гистерэктомии. Сложно провести тщательную перевязку сосудов и остановку кровотечения с помощью эндоскопических инструментов.
Кишечная непроходимость.

При удалении матки в брюшную полость попадает кровь, тальк с перчаток хирургов, микроскопические частички пыли. Все это приводит к образованию спаек в брюшной полости и может стать причиной кишечной непроходимости. В результате требуется повторная операция.
Воспаление и перитонит.

Любое нарушение в технике проведения операции или обработке послеоперационной раны может привести к нагноению, воспалению брюшины (перитониту), образованию абсцессов и другим осложнениям.

Даже без осложнений реабилитация после удаления матки длится в среднем 6–8 недель.

Чем грозит гистерэктомия в будущем

Даже через месяцы и годы после операции риски осложнений не заканчиваются. Со временем развивается так называемый постгистерэктомический синдром.

По данным д.м.н. Н. М. Подзолковой, постгистерэктомический синдром развивается у 75–80% женщин в течение нескольких лет после удаления матки.

Большинство проявлений постгистерэктомического синдрома возникают из-за эстрогенной недостаточности. Удаление матки приводит к снижению гормональной функции яичников и всей женской эндокринной системы.

По мнению многих отечественных исследователей, сохранение обоих яичников позволяет отсрочить развитие климактерического синдрома при гистерэктомии на 4–5 лет. Но чем моложе пациентка, тем раньше у нее возникает эстрогенная недостаточность.

Снижение уровня эстрогенов провоцирует развитие сердечнососудистых заболеваний. У женщин в возрасте до 50 лет с удаленной маткой риск инсульта, ишемической болезни сердца, инфаркта и сердечной недостаточности значительно повышен. Эти данные были опубликованы в 2010 году в European Heart Journal.
По данным медицинских исследований, увеличивается риск развития рака молочной железы, почек, щитовидной железы.
Возникают признаки климакса: бессонница, депрессия, повышенная потливость, «приливы», ощущение жара. Женщина уже в 40 лет может ощутить симптомы постменопаузы.
Из-за нарушения обмена кальция возникает остеопороз. Кости становятся более хрупкими и ломкими, увеличивается риск переломов.
Из-за дефицита эстрогенов появляется сухость во влагалище, болезненность при половом акте, снижается либидо, исчезает вагинальный оргазм или значительно снижается его интенсивность.
Значительно возрастает риск опущения стенок влагалища, нарушается мочеиспускание. Недержание мочи развивается примерно у 17% пациенток.
У 42,3% пациенток после гистерэктомии развивается бактериальный вагиноз, у 6,4% —неспецифический вагинит.
Развивается метаболический синдром, появляются эндокринные нарушения.
В 52,2% случаях отмечается артериальная гипертензия, примерно у трети женщин — ожирение, примерно у 25% — нарушение липидного обмена.

Не все женщины знают, чем грозит удаление матки при миоме. Удаление целого органа не может пройти бесследно для организма. Большое количество осложнений во время операции и после нее заставило совершенствовать методы лечения миомы.

Итак, гистерэктомия постепенно отходит на второй план и остается «терапией спасения». Появляются альтернативные, более эффективные и совершенные методы лечения этого заболевания.

Альтернативные удалению матки методы лечения миомы

К более современным органосохраняющим методам лечения миомы относятся миомэктомия и эмболизация маточных артерий. Многие клиники также предлагают метод ФУЗ-абляции, но его применение ограничено.

ФУЗ-абляция

— экспериментальный метод лечения. Его суть — воздействие на миоматозные узлы с помощью ультразвука под контролем МРТ. Метод обладает большим риском рецидивности, так как уничтожается не 100% опухолевых клеток. ФУЗ-абляция противопоказана при 5 и более узлах, в случае, если миома располагается на задней стенке матки, а также если объем узлов более 500 см
3
.
Миомэктомия

— оперативный метод лечения миомы. Миоматозные узлы удаляются хирургически, при этом матку сохраняют. Этот метод имеет те же осложнения во время операции, что и удаление матки. Также недостатком способа является появление рубцов на матке, что может значительно осложнить зачатие и беременность. До 30% женщин сталкивается с рецидивом болезни после миомэктомии.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

. Это альтернатива хирургическим операциям. В маточную артерию вводятся эмболы — мельчайшие шарики. Они перекрывает кровоток в миоматозных узлах, после чего опухоль некротизирует. Этот процесс безопасен для организма. Метод ЭМА действует одновременно на все очаги миомы и может использоваться при любых размерах и локализации узлов. Эмболизацию можно использовать почти во всех случаях, когда показано хирургическое лечение. Эта процедура может быть применена у пациентов с высоким операционным риском (с сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением). Риск осложнений составляет менее 1%.

Если речь не идет о немедленном спасении жизни, стоит дважды подумать, прежде чем принять решение о гистерэктомии. Есть смысл задуматься об альтернативных современных методах лечения миомы без удаления матки. Помните, что этот выбор всегда остается за пациентом.

Источник

Очевидно, что нет женщин, которые бы с радостью восприняли новость о том, что им предстоит операция по удалению матки. Да и зачем, собственно, объяснять женщине, почему не надо удалять матку, если гинеколог уже ее осмотрел, обследовал, и сказал, что однозначно надо? Этот вопрос может показаться даже абсурдным, но, к сожалению, только на первый взгляд.

Ежегодно около миллиона женщин в России подвергаются операции по удалению матки, и в большинстве случаев показанием к этому является миома матки. Средний возраст женщин, которым проводится эта операция, — 41 год; по современным меркам это самый активный и насыщенный возраст женщины. Поражает то, что в 90% случаев этих женщин можно было бы вылечить без удаления матки. Другими словами, им была выполнена лишняя операция.

«Сохранить орган (или часть его) — благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, — калечащая, уродующая операция»
С. Б. Голубчин, д.м.н. профессор, акушер-гинеколог, 1958 год.

удаление матки при миоме матки

И самое шокирующее: от Владивостока до Калининграда, из года в год, как заклинание, звучат одни и те же слова гинекологов, отправляющих женщин на удаление матки:

Зачем вам матка, что вы в нее так вцепились?!
Вы же уже родили — зачем вам ходить с этим мешком с узлами?
Это простая операция — вот увидите, вы даже ничего не заметите, кроме облегчения.
У вас нет выбора: другие методы лечения неэффективны!
Можете, конечно, попробовать, но вы все равно вернетесь к нам — и мы вам ее вырежем.

Слова эти, увы, производят эффект, и в результате, по статистике, мы имеем около миллиона удаленных маток в год…

А может быть, они правы? И удаление матки — это на самом деле обоснованный метод лечения этого заболевания и нет никаких последствий от такого лечения? Не могут же так много гинекологов заблуждаться!

К сожалению, могут.

Почему многие гинекологи советуют удалить матку при миоме?

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки заключается в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена. Действительно, существует перечень органов, без которых человек может более-менее существовать. И с точки зрения многих гинекологов, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте.

Почему-то считается, что реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расстаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. Ошибочное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции, несет и другие, определенная часть которых нам понятна, а какая-то до сих пор не вполне изучена. Упрощая, можно сказать, что, будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие.

Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем понятно, что это существование уже не совсем полноценного человека, так почему женщина без матки в сознании ряда врачей воспринимается с позиции здоровой? И действительно, уже много лет известно, что удаление матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома — симптомокомплекса расстройств эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем, возникающего после удаления матки и связанного с этим удалением прямой причинно-следственной связью.

Отдельное место занимают последствия психологические — наличие матки является подсознательным элементом женственности, причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка. И даже в случае если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее эмоционально неприемлемым.

Некоторые исследования, в ходе которых изучаются функции матки, показывают интересные результаты. Например, в 2018 году ученые из Университета штата Аризона (США) провели эксперимент над крысами: у некоторых животных удалили яичники, у других матку, третьи не были прооперированы, и их матка с яичниками продолжали функционировать. Животные, у которых удалили матку, хуже ориентировались в лабиринтах.

В то же время, другие исследования показывают, что у женщин после гистерэктомии повышается риск развития деменции. Матка каким-то образом влияет на работу нервной системы, и эти взаимосвязи еще предстоит изучить.

Кроме того, во время эксперимента оказалось, что у крыс, перенесших гистерэктомию, изменился гормональный фон в организме. А это, как известно, потенциально может создавать ряд рисков для здоровья. Это говорит о том, что матка нужна не только во время беременности. Когда женщина не беременна, матка не «спит», не находится в покое. Она выполняет некоторые функции, в которых еще предстоит разобраться более детально.

Результаты подобных исследований — веский аргумент против гистерэктомии в случаях, когда к этому нет по-настоящему обоснованных показаний.

Последствия удаления матки

С медицинской точки зрения удаление матки может иметь целый ряд довольно серьезных последствий.

Согласно большому исследованию, выполненному в Швеции (в течение нескольких десятилетий проводился скрупулезный анализ историй болезней более чем 800 тыс. (!) женщин, перенесших удаление матки), было отмечено существенное возрастание риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфарктов и инсультов), если матка удалялась до 50 лет. Данное исследование было очень масштабным, так как проведен анализ последствий более чем за 30-летний период.

Другими словами, удаление матки влечет за собой серьезные проблемы для здоровья и повышает риск заболеваний, которые могут приводить к инвалидизации и даже смерти. Важно, что и врачи, и пациентки не ассоциируют появление этих заболеваний с удалением матки, так как эти осложнения развиваются не в ближайшее время после операции, а через год и позже.

Вот список возможных негативных последствий после удаления матки:

Сердечно-сосудистые заболевания. При этом выяснено, что риск развития заболеваний может быть как в случае удаления яичников, так и при их сохранении, но отмечено, что при удалении яичников выраженность серьезных последствий для сердца и сосудов возрастает. См. подробнее.
После удаления матки возрастает риск развития рака почек, молочной и щитовидной желез. См. подробнее.
Возникает депрессия, раздражительность, бессонница, нарушение памяти, приливы жара к лицу.
Отмечается повышенная утомляемость.
Могут возникать нарушения мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи).
Часть женщин отмечает боли в суставах.
Возрастает риск переломов за счет возможного развития остеопороза.
Возрастает частота проблем в половой жизни (снижение либидо, боли при половой жизни, исчезновение вагинального оргазма, снижение интенсивности оргазма, сухость во влагалище).
С большей вероятностью возникает опущение стенок влагалища.
Возможно увеличение веса (развитие метаболического синдрома, развитие эндокринных заболеваний).
Может наблюдаться выпадение волос.

Операционные риски

Кроме отдаленных последствий удаления матки, необходимо знать и о возможных последствиях самого хирургического вмешательства:

Наркозные осложнения.
Ранение соседних органов и магистральных сосудов во время вхождения в живот (особенно характерно для лапароскопических операций) и самой операции.
Интраоперационное кровотечение, или отсроченное кровотечение из послеоперационной раны.
Воспалительные осложнения.
Кишечная непроходимость (опасное осложнение — необходима повторная операция).
Перитонит.
Тромбоэмболия легочной артерии.

После подобного хирургического вмешательства требуется период реабилитации, который нередко продолжается до двух месяцев. Вот так на самом деле выглядит «простая операция» по удалению матки, так легко предлагаемая врачами женщинам с миомой матки.

Многим пациенткам, у которых подруги или родственники перенесли удаление матки, как правило, ничего объяснять не надо. Они сами часто говорят следующую фразу: «Матку я удалять категорически не буду! Я видела, во что превратилась моя мама (подруга, сестра, коллега). Мне такого не надо!»

Конечно, есть исключения, когда женщины довольны тем, что им удалили матку. Чаще всего это женщины, которые до удаления матки имели существенные проблемы (обильные длительные кровотечения, боли, учащенное мочеиспускание и т. д.). После удаления матки они избавились от этих симптомом, и «на контрасте» им кажется, что все изменилось к лучшему. Подчас они просто не обращают внимания на развивающиеся изменения в их организме, а чаще всего попросту не связывают их с удалением матки.

У небольшой части женщин все перечисленные симптомы могут быть выражены не так сильно, чтобы женщина обращала на это внимание. Возможно, это связано с тем, что яичники сохранили достаточное кровоснабжение, и не случилось выраженного падения уровня гормонов.

Удалить матку и сохранить яичники?

Тут необходимо указать еще на одно лукавство гинекологов, предлагающих поскорее удалить матку. Часто они подчеркивают тот факт, что яичники после операции останутся и продолжат полноценно работать, удаляется только матка — «больше не нужный мешок для вынашивания детей, набитый узлами». Это неправда! В процессе удаления матки в любом случае нарушается кровоснабжение яичников, так как пересекается один из важных путей кровоснабжения яичника — ветвь маточной артерии.

После операции яичники пытаются компенсировать недостающее кровоснабжение, но в большинстве случаев это не получается, и в условиях недостатка кровоснабжения в яичнике начинаются дистрофические процессы, приводящие к снижению выработки гормонов.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения матки, но хотелось бы высказать главную мысль: врач не вправе решать за пациентку, какие органы ей нужны, а без каких она, в принципе, может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды и вводя ее в заблуждение.

Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения должно рассматриваться не иначе как преступление.

Помните, что в современных условиях в подавляющем большинстве случаев миому матки можно лечить без удаления матки. Только наличие серьезных сопутствующих гинекологических заболеваний может оправдать удаление матки, во всех остальных случаях удалять этот орган не нужно.

И в качестве заключения

Ниже нам бы хотелось привести развернутую цитату из монографии выдающегося гинеколога М.С.Александрова «Хирургическое лечение фибромиом матки», которая была издана — внимание! — еще в 1958 году*.

В своем стремлении сохранить орган мы исходим из физиологического учения И. П. Павлова, что нарушение функции какого-либо одного органа не может не отражаться на всем организме в целом, вызывая в нем многообразные изменения и нарушения. Так, преждевременное прекращение овариально-менструальной функции у женщин молодого и среднего возраста отрицательно сказывается на обмене веществ, неизбежно вызывает явления выпадений и преждевременное старение организма, М. К. Петровой доказано, что нарушение функций желез внутренней секреции неразрывно связано с состоянием нервной системы и приводит нередко к резко выраженным нервным расстройствам и тяжелым психическим заболеваниям.
Овариально-менструальная функция необходима для нормального состояния организма. Мы считаем, что преждевременное, а тем более искусственное прекращение менструаций в связи с удалением матки очень тяжело сказывается на организме женщины в целом и на ее нервной системе в частности.
Не менее важна для женщины и детородная функция. Можно привести много примеров, когда женщина, страдающая первичным или вторичным бесплодием, готова идти на любые операции для восстановления детородной функции. Бесплодие нередко вносит разлад в семейную жизнь.
К сожалению, мы должны констатировать, что операции по поводу доброкачественных опухолей принято производить радикально, с удалением всего органа, даже при поражении опухолью только части его. Это положение основано на предположениях о возможности перерождения доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование и о самостоятельном возникновении злокачественной опухоли в оставляемой части органа. Поэтому некоторые хирурги и в настоящее время при удалении кистозных опухолей яичника недостаточно бережно относятся к яичниковой ткани, максимально иссекая последнюю, а иногда даже удаляют яичник полностью. Удаление вместе с опухолью большей части яичниковой ткани приносит женщине непоправимый вред, нарушая нормальную гормональную функцию, вызывая отсутствие менструаций и лишая женщину возможности беременеть.
При операциях по поводу фибромиом обычно принято обязательно удалять матку в независимости от возраста оперируемой, что лишает женщину овариально-менструальной и детородной функции. К сожалению, только некоторые акушеры-гинекологи признают целесообразность применения консервативных операций.
Этиология заболевания раком до настоящего времени еще не выяснена, и мы считаем, что радикализм произведенной операции не может предохранить от последующего поражением рака органов, совершенно не измененных ранее. Поэтому есть ли здравый смысл в том, чтобы категорически отказываться от применения консервативных методов оперативного вмешательства, отдавая предпочтение радикальным при удалении доброкачественных опухолей? Мы считаем, что нет, и не видим никаких оснований к тому, чтобы по поводу доброкачественных опухолей оперировать только радикально и лишать тем самым женщин присущих им физиологических функций, обрекая их на последующие страдания. Особенно это относится к женщинам молодого и среднего возраста.
Мы с полной ответственностью можем утверждать, что при операциях по поводу доброкачественных опухолей их следует удалять радикально, а в части сохранения самого органа необходимо проявлять максимальный консерватизм.
Мы считаем, что одним из основных положений современной гинекологии должна являться реконструктивная восстановительная хирургия. «Современная оперативная гинекология должна строиться на принципах терапии, полностью или частично сохраняющей орган и его функцию, а это обусловливает необходимость уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, разработке методов восстановительной хирургии в гинекологии» (А. Б. Гиллярсон).

_______

*Цитируется по изданию: М. С. Александров. Хирургическое лечение фибромиом матки, — Государственное издательство медицинской литературы «Медгиз», — 1958 г., Москва.

Еще раз подчеркнем, что данный текст был написан пятьдесят лет назад, а осмыслен, как понимаете, еще раньше. Печально признавать, что за это время практически ничего не изменилось, что остается та же огромная армия гинекологов, одержимых хирургическим радикализмом, а голоса врачей, настаивающих на сохранении органа, практически не слышны или так же быстро забываются, как это случилось с трудом М. И. Александрова. И это при том, что именно сейчас в нашем арсенале имеются великолепные методы органосохраняющего лечения миомы матки!

Идут годы, и с каждым годом около миллиона женщин в нашей стране подвергаются удалению матки по поводу миомы, процент операций уменьшается крайне медленно. Печально, не правда ли?

Источник