Показание к кесареву при миоме матки

Роды при миоме матки представляют собой угрозу для жизни будущей матери и её не родившегося ребенка. Поэтому врачи внимательно изучают все возможные показания. Решение о том, что будет проводится кесарево сечение при миоме матки, принимается коллегиально или индивидуально врачом гинекологом в зависимости от текущих обстоятельств. В большинстве случаев миома и кесарево связанны между собой неразрывно, поскольку женщина с опухолью родить естественным путем не сможет. Естественные роды при миоме допускаются только в случае полного отсутствия любых противопоказаний. О том, как принимается решение, на какие параметры состояния здоровья матери и будущего ребёнка обращают внимание врачи, можно прочитать на этой странице. Рассказано про все показания к использованию кесарева сечения при миоме в качестве основного или единственного способа разрешения женщины от беременности.

Возможны ли естественные роды с большой миомой?

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения. А вот возможны ли безопасные естественные роды при миоме, рассмотрим далее в статье.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличия миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетального роста, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение.

Особенностями ведения родов с большой миомой через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:

1. Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева на 5-8 см).
2. Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина, которые обладают оптимальным действием на миоматозно измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.
3. Проведение профилактики гипоксии плода в родах.
4. Предупреждение кровотечения в родовом и раннем послеродовом периодах с помощью сильно сокращающего матку средства. Его вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения головки плода.

Показания к кесареву сечению при миоме матки

Кесарево при миоме матки для разрешения от беременности применяется в большинстве случаев при предварительном диагностировании опухоли. Показаниями к кесареву сечению при миоме в плановом порядке являются:

• Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения головки плода.
• Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром от 10 см и более).
• Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
• Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
• Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
• Подозрение на злокачественность или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
• Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).
• Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).
• Некроз интерстициального (межмышечного) узла.
• Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего это вариант активного роста этой мышечно-фиброзной опухоли).
• Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

Это основные показания к кесареву при миоме и необходимости проведения планового разрешения женщины от выношенной беременности. При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде больным с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков снижения сократительной способности матки в мышцу вводятся сокращающие матку средства.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих влиянием на аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Статья прочитана 5 301 раз(a).

Удаление миомы (миомэктомия) при кесаревом сечении показано при большой опухоли, быстром увеличении узла у беременной, высоком риске осложнений (подслизистая, на тонкой ножке, со сдавлением соседних органов). При запланированной двухэтапной операции опухоль удаляют после рождения ребенка и отделения последа. При миоме, препятствующей извлечению плода, а также в случае экстренного кесарева миомэктомия может пройти вначале.

Опасность сочетания оперативных родов и удаления миомы состоит в риске обильной кровопотери. Возможны также инфекционные и тромботические осложнения. Преимуществом считается возможность избежать второй операции.

Показания к удалению миомы при кесаревом сечении

Миома может быть удалена при кесаревом сечении, если обнаружен узел (узлы):

• под слизистой оболочкой (субсерозный) с тонким основанием или с широким, но не в нижней части матки;
• от 10 см, растущий в стенке (интрамуральный);
• в количестве до 5 штук (как вариант, может быть удален только самый крупный);
• с хорошим доступом, вне зависимости от расположения, кроме узла в стенке до 5 см;
• с быстрым ростом в период беременности;
• локализации по ходу движении плода (вблизи или непосредственно в шейке матки);
• с признаками разрушения.

Удаление миомы не является обязательным при оперативных родах, двухэтапное кесарево сечения нужно при угрозе опухоли для здоровья женщины:

• обильные менструации, кровотечение и анемия;
• нарушение мочеиспускания и работы кишечника;
• риск перерождения в злокачественную опухоль.

Плюсы и минусы одновременной миомэктомии

Двойная операция имеет такие достоинства:

• избавляет от необходимости второго разреза живота и повторного восстановлении после операции;
• ниже риск обширного спаечного процесса;
• матка хорошо сокращается после родов.

К недостаткам одновременного удаления опухоли и кесарева относятся:

• риск увеличения потери крови более, чем на 10 %;
• повышенная вероятность инфицирования и осложнений в виде эндометрита, перитонита;
• более длительный период реабилитации, чем только при кесаревом сечении.

Подготовка у женщины к удалению миомы во время КС

Главные правила подготовки к удалению узла миомы во время планового кесарева сечения:

• питание (минимум за месяц до операции): нежирная отварная рыба или курица, паровые овощи, фрукты, ягоды, кисломолочные напитки, 2-5% творог, компоты из сухофруктов и шиповника, каши из цельного зерна, салаты с растительным маслом;
• лабораторное обследование до госпитализации: анализы крови (общий, биохимия, свертываемость, на сахар, холестерин, инфекции), группа крови и резус, на тиреотропный гормон, анализы мочи, мазки из влагалища;
• инструментальная диагностика: УЗИ, ЭКГ, флюорография, оценка состояния плода (кардиотокография);
• осмотр кардиолога, ЛОР-врача и других специалистов по показаниям.

УЗИ

При выявлении очагов инфекции обязательно проводится их лечение. За 2-3 недели до предполагаемых родов необходимо лечь в стационар для предоперационного исследования. Хирург, который будет оперировать, присутствует на УЗИ миоматозного узла для выбора лучшего способа операции.

Противопоказания к удалению органа при кесаревом сечении

Не следует удалять миому матки при кесаревом сечении при:

• тяжелом кровотечении;
• преждевременном отслоении плаценты с обильной потерей крови, которую не удается остановить;
• разрыве матки по шву;
• множественной миоме;
• гигантской опухоли;
• признаках ракового перерождения узла;
• новообразовании в шейке матке;
• шеечном расположении плаценты.

Шеечное расположение плаценты

Таким женщинам назначается удаление матки. Есть клинические ситуации, при которых нет опасности осложнений, а миому можно лечить без операции после родов:

• мелкий узел до 2 см или 2-3 (учитывают, что после сокращения тела матки размер уменьшится в десятки раз);
• внутристеночный рост опухоли;
• отсутствие увеличения в период беременности.

Миомэктомия переносится до полного восстановления после родов при анемии, сопутствующих болезнях внутренних органов, ослабляющих роженицу. Особая опасность появляется при патологии, когда повышен риск кровотечения (снижение свертывания, тромбоцитов). Если нельзя проводить активное введение растворов для восполнения кровопотери, то нередко также приходится отказываются от двойной операции. Такие ограничения необходимы при:

• пороках сердца;
• сердечной недостаточности;
• повышенном давлении в системе легочной артерии;
• нарушение фильтрации мочи с отеками.

Как выполняют кесарево сечение и удаление миомы одновременно

Поэтапное удаление миомы одновременно с кесаревым сечением проводится в такой последовательности:

1. Обезболивание (продленная эпидуральная анестезия, общий наркоз или комбинированный).
2. Разрез – поперечный в нижней части живота, при ранее перенесенном кесаревом с продольным швом доступ проходит вдоль него.
3. Извлечение плода.
4. Ручное отделение плаценты.
5. Удаление миомы (вскрытие капсулы и конусовидное вырезание узла).
6. Ушивание места удаления (нужно только при крупных и гигантских), перевязка сосудов при необходимости.
7. Осмотр полости матки (ревизия).
8. Ушивание разреза на матке двухрядным швом без нахлеста, укрепление листком брюшины.
9. Послойное сшивание разреза на передней брюшной стенки.
10. Повязка и лед на низ живота.

При крупной опухоли, мешающей рождению ребенка, ее убирают сразу после разреза матки. Длительность операции увеличивается с 30-40 минут при стандартном кесаревом сечении до 1-2 часов при сочетании с миомэктомией.

Смотрите в этом видео об одновременном проведении КС и удалении миомы матки:

Особенности послеоперационного периода

При двойной операции необходимо в первую очередь восстановить объем и состав циркулирующей крови. Для этого сразу после операции ставят капельницы с:

• эритроцитарной массой;
• свежезамороженной плазмой;
• солевыми растворами (Рингер, Физраствор);
• кровезаменители (Рефортан, Реополиглюкин).

Женщину переводят в палату интенсивной терапии или реанимацию, где контролируют ряд клинических параметров (см. таблицу).

Возможные осложнения после

Самое распространенное осложнение после кесарева сечения и миомэктомии – это повышенная потеря крови. Вторым по частоте считается инфицирование матки и брюшной полости. Третья группа последствий связана с риском тромбообразования.

Кровотечение

Потеря крови зависит от размеров (сильнее при больших, гигантских) и расположения узла (больше в нижней части), а также опыта хирурга. К факторам риска обильного кровотечения относятся:

• анемия,
• нарушение функции печени,
• заболевания крови,
• сниженный иммунитет,
• предлежание плаценты.

Если при кесаревом сечении потеря крови достигает 500-700 мл, то при одновременном удалении миомы она возрастает до 1,3-1,5 л. Для профилактики применяют:

• Окситоцин внутривенно для сокращения матки;
• временную перевязку подвздошных артерий или установку зажимов на маточные.

Инфекционные осложнения

Из-за того, что миомэктомия расширяет операционное поле, то растет риск воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита), брюшины (пельвиоперитонита). Поэтому роженице назначается антибиотикотерапия на 5-7 дней. При повышенной температуре, высокой СОЭ введение препаратов может быть продлено.

Тромбоз

Из-за того, что в ответ на кровопотерю повышается свертываемость крови, у женщин возрастает риск закупорки сосудов тромбами. Для профилактики тромботических осложнений используют эластические чулки или бинты на ноги. При отсутствии риска сильного кровотечения применяют антикоагулянты под постоянным контролем свертывания крови.

Удаление миомы при кесаревом сечении показано при опухоли, которая имеет осложненное течение. При комбинированной операции возрастает риск кровотечения, но избавляет женщину от второго вмешательства.