Положение шейки матки при менопаузе

Прежде всего эти изменения развиваются в мочеполовом аппарате женщины и характеризуются в основном атрофией и разрастанием соединительной ткани. В периоде климакса эти изменения мало заметны, с прекращением же менструаций, в периоде менопаузы, атрофические изменения и разрастания соединительной ткани начинают быстро прогрессировать, достигая своего предела в период старости (senium).

В первую очередь начинают изменяться яичники: примордиальные фолликулы перестают развиваться и достигать зрелости граафова пузырька, теряют способность выделять полноценные яйцевые клетки и образовывать желтые тела. Весь яичник сморщивается, уменьшается в объеме и вследствие разрастания соединительной ткани, а местами и отложения извести становится плотным и бугристым. По данным Миллера (W. Miller), яичник 40-летней женщины в среднем весит 9,3 г, а яичник 60-летней женщины — лишь 4 г.

При гистологическом исследовании яичника при климаксе отмечается постепенное исчезновение фолликулов и отсутствие желтых тел. Однако в отдельных случаях даже в период длительной менопаузы в яичниках встречаются единичные фолликулы, развитие которых не достигает расцвета и не заканчивается овуляцией. Этим, вероятно, отчасти объясняется наличие эстрогенов в моче женщин, много лет находящихся в менопаузе (другим источником эстрогенов могут служить в периоде менопаузы надпочечники (см. ниже).

В паренхиме яичника значительно разрастается соединительная ткань, в местах бывших желтых тел появляются гиалиновые глыбки. В сосудах (артериях и венах) яичника также отмечается гиалиновое превращение и склероз.

Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что при пересадке молодому животному яичника старого животного в нем могут образовываться и созревать фолликулы [Стиве (R. Stieve)]. Эти исследования согласуются с данными Ф. С. Отрошкевича, который еще в 1896 г. установил, что прямой связи между перерождением сосудов яичника и прекращением их функции не существует; яичники прекращают свою функцию, когда количество перерожденных в них сосудов незначительно и питание мало изменено. Главную роль в сложном процессе, ведущем к прекращению функции яичника, по мнению Ф. С. Отрошкевича, играет нервная система. Структурные изменения яичника не всегда и не во всем соответствуют его функции. К таким же выводам пришел Н. И. Кушталов (1918), изучая яичники женщин 65—112 лет. Он не видел строгой зависимости между увяданием яичника и возрастом женщины. Значение нервной системы в развитии возрастных изменений подтверждается в настоящее время экспериментальными исследованиями И. А. Эскина и Н. В. Михайлова, которые показали, что старые животные по сравнению с молодыми животными отвечают на неблагоприятные факторы измененной реакцией, причем эти изменения связаны не с нарушением образования адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе или с ослаблением реакции коры надпочечников на АКТГ, а с возрастными изменениями в центральной нервной системе, регулирующей выделение АКТГ.

Маточные (фаллопиевы) трубы также подвергаются регрессу: мышечный слой трубы становится тоньше, постепенно заменяясь соединительной тканью; складки слизистой атрофируются, теряют свои реснички; просвет трубы суживается — появляется частичная атрезия или полная облитерация просвета трубы.

Матка в начале климакса (гиперфолликулиновая фаза) бывает несколько увеличенной, сочной, размягченной, затем начинает уменьшаться в объеме, мышечные ее волокна атрофируются и заменяются соединительной тканью, сосуды склерозируются. Средний вес матки женщин в возрасте 21—30 лет — 46,43 г, а в возрасте 61—70 лет—39,51 г. Полость матки суживается и укорачивается. Особенно резко изменяется эндометрий: постепенно атрофируется сначала его функциональный, а затем и базальный слой. В период менопаузы, когда фолликулы окончательно исчезают, слизистая тела матки постепенно. превращается в атрофическую старческую слизистую, в которой полностью отсутствует дифференцировка на функциональный и базальный слои.

В период менопаузы в слизистой матки часто наблюдаются истинная железисто-кистозная гиперплазия (наступает не раньше, чем через год после установления менопаузы) и простое кистозное расширение желез (при длительной менопаузе). Эти формы слизистой функционально не активны, так как причиной их возникновения и развития являются механические факторы, своего рода ovula Nabothii эндометрия [Е. И. Кватер, Спирт (Н. Speert), Мак Брейд (J. М. McBride)]. В менопаузе эндометрий все чаще бывает атрофическим. При низкой эстрогенной активности нередко наблюдаются полипы эндометрия. Спиральная извилистость артериол исчезает. Венозная сеть оказывается расположенной близко к поверхности слизистой оболочки. Разрывы этих вен могут быть причиной маточных кровотечений в периоде менопаузы. Железы сморщиваются, секреция их уменьшается. Шейка матки, ее влагалищная часть значительно уменьшаются в размере, иногда partio vaginalis совсем исчезают. Цервикальный канал суживается; в нем в старости образуются стеноз и синехии, вызывающие полную его непроходимость. В таких случаях в полости матки может скапливаться секрет, который при наличии инфекции может вызвать пиометру (скопление гноя). В связи с развивающейся атрофией связочного аппарата и сморщиванием тазовой соединительной ткани изменяются тазовое дно и положение матки: anteflexio переходит в retroflexio, атрофия мышц тазового дна нередко приводит к опущению матки.

Влагалище в начале климакса гиперемировано, в дальнейшем становится сухим, гладким, малоэластичным, слизистая теряет свои складки, местами лишается эпителия (на этой почве иногда развиваются сращения влагалищных стенок), в целом влагалище сглаживается и укорачивается. Уменьшение гликогена и молочной кислоты снижает рН влагалищного содержимого, что ведет к нарушениям нормальной влагалищной флоры и ослаблению «защитных» свойств влагалища. Начинаются старческие кольпиты, трофические нарушения и стенозирующие процессы (Craurosis fornicis vaginae).

Возрастные изменения, происходящие во влагалище, отражаются на цитологической картине влагалищных мазков и показателях функционального состояния яичников.

Изменения, происходящие во влагалище при климаксе и во все периоды жизни женщины, представлены в таблице 5 (Дэвис и Пирл).

Таблица 5
Возрастные изменения, происходящие во влагалище (по Девис и Пирл). Схема, показывающая роль эстрогенного гормона в биологическом состоянии влагалища, строение его слизистой и характер его секрета.

У новорожденных слизистая влагалища развита в результате воздействия эстрогенных гормонов матери; в период от грудного возраста до полового созревания стенка влагалища мало развита, имеется скудное отделяемое щелочной реакции, содержит смешанную кокковую микрофлору. С наступлением половой зрелости влагалище претерпевает ритмические циклические изменения, во время которых изменяется толщина и структура влагалищного эпителиального покрова.

Наружные половые органы в климаксе также изменяются: лобок и большие половые губы теряют подкожножировой слой, становятся дряблыми. Волосы на лобке редеют и седеют. Нередко отмечается патологическая пигментация (vitilago). Малые половые губы делаются дряблыми, постепенно атрофируясь и превращаясь в тонкие кожистые складки. Снижение или отсутствие фолликулярного гормона в менопаузе нередко является причиной мучительного зуда, появления лейкоплакии и крауроза.

У некоторых женщин в период поздней менопаузы увеличивается клитор, по-видимому, в результате усиливающегося в этот период влияния андрогенных гормонов. Клитор иногда становится весьма чувствительным, что приводит к эротизму. Нам приходилось наблюдать значительно увеличенный и резко болезненный клитор у некоторых психически больных женщин, находившихся 10—12 лет в менопаузе и страдавших гиперсексуальностью и мастурбациями; имел место также случай значительного роста клитора после шестимесячного применения больной метилтестостерона по поводу маточного кровотечения, обусловленного фибромиомой матки. Аналогичные явления описывает Е. Жили (Е. Guiley).

Соответственно с регрессией половых органов изменяются и молочные железы. Железистая ткань их атрофируется и уплотняется. Нередко размер молочных желез увеличивается за счет отложения жира. У похудевших женщин молочные железы полностью атрофируются, остается лишь значительно выраженный сильно пигментированный сосок, окруженный единичными щетинообразными волосками.

Значительные анатомо-морфологические изменения в период климакса и менопаузы происходят в мочевой системе. Со стороны мочеиспускания: неудержание мочи и учащенное мочеиспускание. Эти явления возникают как при ранее измененных мочеполовых органах (colpo-colpo-cystocaelae — опущение стенок влагалища вместе с дном мочевого пузыря), так и при совершенно здоровых.

Е. Гельд (Е. Held) из 1000 женщин, страдающих нарушением мочеиспускания, лишь у 75 выявил выраженное опущение мочевого пузыря (cystocoelae), что было обнаружено впервые лишь в период климакса. Эти нарушения вскоре исчезали при введении фолликулярного гормона, который по мнению автора, вызывая повышение тонуса мочевого пузыря, способствовал нормализации функции мочеиспускания.

В настоящее время в соответствии с исследованиями Вассермана (L. L. Wasserman), Лангредера (W. Langreder), Эллерса (G. Ellers) и др. патогенез этих нарушений получил несколько иное освещение. В мочевом пузыре в области треугольника Льетода и в задней стенке уретры, т. е. в участках мочевой системы, выстланных многослойным эпителием, происходят такие же изменения, как во влагалище. Эти изменения зависят от насыщенности организма женщины гормонами в различные периоды ее жизни: перед и после родов, при овариальной недостаточности в период климакса. В последнем случае слизистая уретры делается атрофичной, складки ее становятся редкими, недостаточно заполняя просвет мочеиспускательного канала, что и вызывает явления функционального недержания мочи. Введение небольших доз препаратов эстрогена или андрогена нормализует состояние слизистой уретры. Длительное введение андрогенов в повышенной дозировке вызывает атрофию эпителия уретры и усиливает симптомы недержания мочи. Нарушение мочеиспускания в период менопаузы усугубляется последующими атрофическими процессами, которые происходят в стенках мочевого пузыря и в уретре.

Выраженные анатомо-морфологические изменения отмечаются со стороны эндокринных желез. Особенно заметные изменения отмечаются в гипофизе (преимущественно в аденогипофизе). В аденогипофизе с начала периода полового созревания и до полного угасания деятельности яичников происходят циклические изменения. Эти изменения заключаются в превращении хромофобных клеток в хромофильные, которые в зависимости от их отношения к окраске могут быть базофильными, воспринимающими основную окраску, и эозинофильными, воспринимающими кислую окраску. В базофильных клетках образуются фолликулостимулирующий гормон, тиреотропный, адренокортикотропный и гормон роста, в эозинофильных клетках — лютеонизирующий и лактогенный гормоны. При нормальной функции яичников в аденогипофизе циклически наступает процесс грануляции — появляются хромофильные (базофильные или эозинофильные) клетки — и процесс дегрануляции, когда окрашивающиеся клетки исчезают. Степень интенсивности грануляции и дегрануляции зависит от уровня эстрогенов, содержащихся в крови. При менопаузе (особенно при хирургической или лучевой кастрации) циклический процесс нарушается. В базофильных клетках отмечается наклонность к вакуолизации, вследствие чего повышается продукция и выделение с мочой фолликулостимулирующего гормона. В период физиологической менопаузы передняя доля гипофиза гиперплазируется и гипертрофируется. Во время менопаузы, resp. после хирургической кастрации, в гипофизе отмечается появление «клеток кастрации», сильно вакуолизованных, хромофобных клеток. Своевременное введение эстрогенов и андрогенов может задержать эти изменения.

Щитовидная железа при климаксе начинает увеличиваться, а бывшее до климакса ее увеличение может перейти в струму. Экспериментально показано, что кастрация вызывает повышение функции щитовидной железы. Дисфункция щитовидной железы нередко впервые наступает в климаксе и проявляется в виде гипертиреоза или базедовизма, а иногда и в форме микседемы. По-видимому, в нарушениях функции щитовидной железы существенную роль играет чаще повышенная экскреция тиреотропного гормона.

Кора надпочечника при климаксе гипертрофируется, гиперплазируется, причем в ней образуется большое количество липоидсодержащих клеток (Стиве). Клинически и экспериментально установлено, что эта гиперплазия коры надпочечника образуется за счет увеличения zona fasciculate, ее паренхимы. Для больных с климактерическими нарушениями часто характерна повышенная чувствительность к адреналину, выражающаяся повышением артериального давления, учащением пульса, содержанием сахара в крови и моче, а также другими проявлениями, свойственными повышенной деятельности симпатической нервной системы.

У 50 женщин в возрасте 38—59 лет, страдающих патологическими проявлениями климакса, Н. В. Свечникова и В. Ф. Саенко-Любарская нашли значительное повышение количества суммарного адреналина в крови — до 20—60% против 5—10% у здоровых женщин того же возраста. По-видимому, повышенное содержание адреналина и усиленная деятельность симпатической нервной системы, сопряженные с повышением реактивности гипоталамуса, ведут к нервно-вегетативным и вазомоторным расстройствам.

В поджелудочной железе при климаксе наблюдаются гипертрофия, гиперплазия и гиперсекреция инсулярного аппарата.

При алиментарном и парентеральном введении глюкозы у женщин в период климакса обнаруживается пониженная толерантность к углеводам [А. Липельт (A. Liepelt)]. По данным Визеля, алиментарная глюкозурия в отличие от истинного диабета часто бывает в период климакса у женщин как худых, так и страдавших ожирением. Нарушения поджелудочной железы, по-видимому, в значительной мере связаны с повышенной экскрецией панкреатотропного гормона аденогипофиза.