Помогает ли диферелин при миоме матки
Несколько лет назад в регистратуре поликлиники подслушала разговор двух сотрудниц в возрасте около 40 лет:
— Только из гинекологии вышла. Все по-женски удалили.
— А что случилось?
— Так миома у меня. Давно уже.
— А ты наблюдалась?
— Ходила в консультацию, конечно. Миома и миома. А потом как-то полнеть начала. Вроде и не ем уже ничего, а живот растет.
— Точно! Мне еще доктор Иванова говорила: если растет живот — это миома! Первый признак.
Признаюсь, я малодушно сбежала, никак не комментируя ситуацию. Но ощущение facepalm сохранилось до сих пор. С тех пор как аппараты ультразвуковой диагностики появились в каждой подворотне, любовно выращенные миомы гигантских размеров вызывают у меня оторопь.
К сожалению, в терапевтических подходах по ведению пациенток с миомой матки по-прежнему существуют две полярные стратегии: «Ничего страшного, будем наблюдать» и «Матку пора удалять».
Будем наблюдать!
Наблюдательная тактика чрезвычайна распространена. Женщин гоняют на УЗИ 2–4 раза в год, трудолюбиво замеряя размеры узлов. Эти бесконечные и бессмысленные измерения принято оправдывать «онконастороженностью». Действительно, когда я училась в институте, миомы матки рассматривали как предраковую патологию, искренне считая, что узлы могут озлокачествляться. Сегодняшние данные исследований убедительно показали, что крайне редко — всего в 0,1 % случаев — внутри узлов находится злокачественная опухоль лейомиосаркома. Это не миома «переродилось», это злокачественная опухоль нашла себе такое место — внутри узла. С вероятностью 99,9 % она могла начать свой рост в любом другом месте матки, но так уж вышло, что именно эта опухоль поселилась в узле.
Читайте также:
Рак шейки матки
Зачем лечить мелкие миоматозные узлы? Может быть, они никогда не вырастут? Действительно, часть узлов годами и десятилетиями может находиться в стабильном состоянии, никак не досаждая пациентке. Однако под действием тех или иных факторов узлы могут бурно пойти в рост, создав ситуацию, при которой операция необходима. Предсказать, какая из миом будет расти, а какая нет, невозможно.
Так правильно ли, обнаружив мелкие узлы, бездействовать? Ведущий специалист РФ по проблеме д.м.н., проф. А. Л. Тихомиров предлагает рассматривать обнаружение мелких миоматозных узлов «как диагностическую удачу, а не как никчемную находку».
Вот к чему приводит выжидательная тактика:
Давно известно, что длительное применение современных гормональных контрацептивов позволяет стабилизировать мелкие миоматозные узлы размером до 1,5 см, блокировать микроскопические «зачатки роста» узлов, не давая им увеличиться до видимых на УЗИ размеров. Правильно подобранный препарат помимо надежной контрацепции обеспечит надежный контроль заболевания и нивелирует неприятные симптомы миом — боли и кровотечения.
Кого все-таки можно просто наблюдать? Совершенно никакого лечения не требуют пациентки со стабильными в размерах малыми миомами без деформации полости матки и со слабовыраженными (или вовсе отсутствующими) симптомами в возрасте перименопаузы (примерно от 45 лет). Миома матки — заболевание, регрессирующее в постменопаузе, узлы постепенно «усохнут» без всякого лечения.
Именно поэтому миому матки так часто берутся лечить шарлатаны. Поможет все — и волшебные тампоны, и всеисцеляющие БАДы, и домашние чудо-приборы, и посыпание головы пеплом, и танцы под луной в обнаженном виде. Главное, правильно выбирать возраст клиента. За год-другой до менопаузы эффект будет потрясающий — все «рассосется».
Лечить миому без операции
Есть в арсенале современной гинекологии такие методики — стабильно-регрессионные. Каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: стабильного ядра и регрессируемой части. Стабильное ядро — это тот объем узла, который останется после применения регрессионных методик. Регрессируемая часть — то, насколько можно уменьшить узел. Методик таких две — ФУЗ и ЭММ.
ФУЗ — воздействие сфокусированного ультразвука. Это метод лечения миомы без разрезов, проколов, обезболивания, рентгеновского облучения. Под контролем МРТ специальный аппарат фокусирует ультразвуковые волны и направляет их на миоматозный узел. Происходит нагревание и частичное разрушение узла.
Продолжительность процедуры — 3–4 часа, все это время следует сохранять полную неподвижность. Зато уже через 3–10 дней можно вернуться к обычной жизни.
Широкое применение метода ограничено не только его высокой стоимостью. Для ФУЗ отбирают худеньких пациенток с расположением миоматозных узлов по передней стенке матки. Если прослойка жировой ткани значительна, ультразвуковое воздействие может нанести серьезную травму. Эффективность метода тоже пока оставляет желать лучшего: иногда не помогает совсем, иногда помогает ненадолго.
ЭММ — эмболизация миомы матки. Тоже безоперационный метод лечения миомы, сложный и высокотехнологичный. Под контролем рентген-оборудования через небольшие проколы в бедренные артерии вводят специальный катетер и продвигают его к сосудам, питающим миоматозные узлы. Затем по катетеру вводят эмболизат — вещество, закупоривающее сосуды. Миомы матки, лишенные кровоснабжения, «усыхают». Процедура занимает около 1 часа, в стационаре следует находиться 1 сутки, период восстановления займет 3–10 дней. Эмболизация не требует наркоза, может применяться даже при значительных размерах миоматозного узла.
К сожалению, эмболизация миомы матки стоит дорого, эффективность зависит от качества оборудования, навыков и скрупулезности врача, качества используемого эмболизата. Помогает ЭММ неплохо: уже в первых циклах после процедуры пациентки отмечают снижение объема менструальной кровопотери на 90–95 %, боли уменьшаются у 85 % женщин.
Несмотря на то что ЭММ и ФУЗ оставляют матку на месте, возможность забеременеть и выносить ребенка после таких вмешательств не гарантирована.
А если просто вырезать узлы?
Есть такая возможность! Операции, при которых матка сохраняется, а удаляются только узлы, называется миомэктомия. Такое вмешательство потребует короткой госпитализации, через 1–3 недели можно вернуться к обычной жизни.
При подслизистых узлах, растущих в полости матки, кровотечения бываю просто ужасающими. Если узел не вырастили до 5 см, удалить его можно с помощью гистероскопа. Операция не потребует разрезов, потому что выполняется через влагалище.
Самая популярная миомэктомия — лапароскопическая, через проколы в передней брюшной стенке. Удалить можно сразу несколько узлов до 6 см в диаметре.
При больших размерах узлов или при большом их количестве надежнее выполнить обычную операцию. Оперирующий врач может руками прощупать стенку матки и вылущить те узлы, до которых невозможно добраться при лапароскопии.
Парадокс, но если пациентка планирует беременность, лучше воздержаться от лапароскопической миомэктомии. Связано это с тем, что лапароскопическая хирургия не позволяет обеспечить надежный и полноценный рубец на матке. Для того чтобы предотвратить разрывы матки по рубцу во время беременности и родов, следует надежно ушить матку вручную, выбрав классический доступ через небольшой разрез на животе.
Миомэктомии считаются консервативными операциями (от лат. conservatio — сохранение). Миомэктомии позволяют сохранить матку даже при значительных размерах и большом количестве миоматозных узлов, позволяют реализовать репродуктивную функцию. Беременность после миомэктомии возможна через 3–4 месяца при хорошем раскладе или через 2 года при плохом. Для родоразрешения может понадобится кесарево сечение.
Можно ли с помощью самой тщательной миомэктомии, когда врач удаляет все найденные узелки и узелочки, полностью исцелиться? Увы, нет. Даже при самой тщательной «прополке» в теле матки остается множество микроскопических зачатков миоматозных узлов, видимых только под микроскопом. Из каждого зачатка со временем вполне может вырасти полноценный миоматозный узел.
Как избавиться от миомы навсегда
Радикально избавиться от миомы можно только удалив всю матку. К сожалению, гистерэктомия — удаление матки — самая распространенная полостная операция в гинекологии. В России 90 % гистерэктомий в репродуктивном возрасте проводят женщинам с доброкачественными заболеваниями. Средний возраст пациенток 40,5 ± 3 года. Ничего хорошего в таком радикализме нет, потому что даже при сохраненных яичниках функция их быстро угасает, а пациентка погружается в климактерический период.
Однако при больших размерах миомы, сопутствующих заболеваниях, также требующих хирургического лечения, предраковых процессах на шейке матки или в эндометрии, удаление матки полностью оправдано. Дополнительным бонусом можно одновременно с удалением матки провести хирургическую коррекцию выпадения тазовых органов или неудержания мочи.
В большинстве случаев удаление матки при миоме — закономерный результат длительного бездействия, приверженности пассивной наблюдательной тактике.
Лекарственная терапия — это возможно?
Помимо гормональных контрацептивов, способных предотвратить развитие заболевания и стабилизировать мелкие миоматозные узлы, не давая им расти, существует несколько подходов к медикаментозному лечению миомы.
Безусловно, это гормональные препараты или препараты, блокирующие рецепторы к собственным гормонам организма. Никаких растительных, негормональных, дешевых и абсолютно безопасных лекарств для лечения миомы не существует.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (например Бусерелин-депо, Люкрин-депо, Золадекс, Диферелин) способны быстро уменьшить размеры матки и миоматозных узлв, устранить маточные кровотечения. К сожалению, из-за серьезных побочных эффектов такое лечение проводят короткими курсами. Кроме того, у молодых пациенток миомы быстро возвращаются к исходному размеру. В современной практике агонисты применяют только в качестве предоперационной или послеоперационной терапии.
Мифепристон (Гинестрил) умеет блокировать рецепторы к прогестерону и не дает миоме расти. В большинстве случаев во время лечения мифепристоном миоматозные узлы уменьшаются, исчезают боли и кровотечения. Лечение может проводиться длительно.
Улипристала ацетат (Эсмия) — селективный модулятор рецепторов к прогестерону, умеет блокировать рецепторы исключительно в миометрии. Вначале позиционировался в качестве предоперационной подготовки пациенток с большими размерами миомы, сопровождающимися кровотечениями и анемией. Последние исследования показали прекрасные результаты при лечении курсами по 3 месяца. В некоторых случаях эффект был настолько хорош, что пациенткам удалось избежать операции.
По данным разных авторов, миома матки встречается очень часто — у 7 женщин из 10. Именно поэтому так важно не тратить годы на пассивное наблюдение с «узиканием» каждый квартал, а использовать весь современный арсенал для профилактики и сдерживания заболевания. Курс на сохранение матки — современный вектор развития науки о женских болезнях и женском здоровье.
Оксана Богдашевская
Фото thinkstockphotos.com
Товары по теме: мифепристон, Бусерелин-депо, Золадекс, Гинестрил, Эсмия
Источник
«ДИФЕРЕЛИН — ШАГ В НОВОЕ ТЫСЯЧЕЛЕТИЕ»
МЕЖДУНАРОДНЫЙ СИМПОЗИУМ ГИНЕКОЛОГОВ В КИЕВЕ
Прошло 30 лет с тех пор как профессор Э. Шалли и сотрудники выделили и описали структуру декапептида, гормонального вещества гипоталамического происхождения, стимулирующего секрецию гипофизарных гонадотропных гормонов — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), регулирующих выработку эстрогена и прогестерона в яичниках. За это достижение авторы были удостоены Нобелевской премии. Данное гормонально-активное вещество получило название «гонадотропин-рилизинг гормон» (ГнРГ). Впоследствии было предложено использовать ГнРГ и его химические аналоги для лечения гормонально-зависимых заболеваний в гинекологии.
В лабораториях компании «Бофур Ипсен» был создан препарат ДИФЕРЕЛИН, обладающий свойствами агониста ГнРГ, для лечения женщин с заболеваниями, в основе которых лежит нарушение продукции половых гормонов. Препарат появился на международном фармацевтическом рынке в 1986 г. и сейчас поставляется в более чем 80 стран мира. В Украине он был зарегистрирован в 1996 г. (под теперешним названием — в 2000 г.) и с того времени эффективно используется во многих клиниках.
В конгресс-холле Президент-Отеля «Киевский» 12 июня состоялся международный симпозиум, посвященный использованию препарата ДИФЕРЕЛИН (трипторелин) производства французской компании «Бофур Ипсен» в репродуктивной медицине и гинекологии. В научном форуме приняли участие сотни научных работников и практических врачей из всех регионов Украины. С докладами на конференции выступили ученые Франции, Украины, России и Казахстана, которые поделились опытом клинического использования ДИФЕРЕЛИНА для лечения женщин с различными видами бесплодия, а также с такими заболеваниями, как эндометриоз и миома матки.
ДИФЕРЕЛИН — АНАЛОГ ГнРГ
Рене ФРИДМАН
Советник министра науки и здравоохранения Франции, руководитель отделения гинекологии больницы Антуана Беклера (г. Ламарт, Франция), профессор
ДИФЕРЕЛИН является аналогом естественного ГнРГ, в котором произведена замена L-аминокислоты глицина в 6-м положении на D-триптофан. Такая структурная замена существенно повышает активность препарата. ДИФЕРЕЛИН используют в форме раствора для инъекций для подкожного введения, в котором содержится 0,1 мг трипторелина, а также в форме микросфер в ампулах по 3,75 мг трипторелина для внутримышечного введения. Микросферы постепенно распадаются в мышечной ткани человека на протяжении около 1 мес, что обеспечивает пролонгированное высвобождение трипторелина в кровь. ДИФЕРЕЛИН вызывает обратимый контрацептивный и кастрационный эффект. Контрацептивное действие препарата наблюдается при уровне эстрогена в плазме крови ниже 50 пг/мл. Необходимо отметить, что через 2 мес после последней инъекции ДИФЕРЕЛИНА функция яичников восстанавливается. Согласно результатам проведенных исследований установлено, что ДИФЕРЕЛИН является эффективным лекарственным средством для лечения гормонально-зависимых заболеваний — эндометриоза, миомы матки и некоторых форм женского бесплодия.
При попадании в организм трипторелин связывается с рецепторами клеток, продуцирующими ФСГ (регулирует секрецию эстрогенов) и ЛГ (регулирует секрецию прогестерона). Это приводит к преходящей гормональной стимуляции, получившей название вспышки, в результате которой из гипофиза выбрасываются значительные количества гонадотропных гормонов. Последние в свою очередь стимулируют избыточную секрецию яичниками половых стероидов, что приводит в 5–10% случаев к ухудшению общего состояния больных. Феномен вспышки наблюдается на протяжении первых 2 нед, после чего развивается десенситизация рецепторов клеток передней доли гипофиза, вырабатывающих гонадотропные гормоны. Другими словами, рецепторная система гормонально-активных клеток передней доли гипофиза теряет способность воспринимать стимулирующее воздействие трипторелина, вследствие чего секреция гонадотропных гормонов резко уменьшается. Это в свою очередь приводит к снижению выработки яичниками половых стероидов. При последующих инъекциях ДИФЕРЕЛИНА феномена вспышки не наблюдается.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИФЕРЕЛИНА В РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ
Одним из ключевых на симпозиуме был доклад советника министра науки и здравоохранения Франции, руководителя отделения гинекологии больницы Антуана Беклера (г. Ламарт, Франция), профессора Р. Фридмана. Он прилетел в Украину из Монреаля (Канада), где находился с официальным визитом в составе французской правительственной делегации. Профессор Р. Фридман поделился с присутствующими опытом применения препарата ДИФЕРЕЛИН в репродуктивной медицине и гинекологии.
С помощью разработанного профессором Р. Фридманом метода экстракорпорального оплодотворения, включавшего использование агонистов ГнРГ, во Франции родилась девочка, которой скоро исполнится 20 лет. Докладчик отметил, что метод экстракорпорального оплодотворения породил ряд юридических и морально-этических проблем, поскольку часть детей (хотя и небольшая) рождается вследствие использования спермы донора, что требует надлежащего урегулирования вопроса отцовства. Кроме того, возникли проблемы и религиозного характера, связанные с тем, что Папа Римский осудил метод экстракорпорального оплодотворения, хотя в последнее время позиция Ватикана по этому вопросу была пересмотрена. А как же обстоят дела в нашей стране?
Директор Института репродуктивной медицины (Киев), доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Дахно познакомил делегатов научного симпозиума с опытом применения ДИФЕРЕЛИНА в рамках вспомогательных репродуктивных технологий для проведения контролированной суперовуляции у женщин с бесплодием в целях получения созревших яйцеклеток для осуществления экстракорпорального оплодотворения. Данный препарат позволяет «выключить» гонадотропные гормоны гипофиза, месячный ритм секреции которых нарушен. Необходимо отметить, что в ряде случаев при женском бесплодии преждевременно наступает фаза избыточной секреции ЛГ, что нарушает нормальный процесс созревания яйцеклетки и овуляцию. На фоне подавленной ДИФЕРЕЛИНОМ секреции гипофизарных гонадотропинов для синхронизации созревания фолликулов пациентке на протяжении определенного времени вводят препарат ФСГ, что способствует наступлению контролированной суперовуляции. При этом у женщины извлекают созревшую яйцеклетку для экстракорпорального оплодотворения.
ДИФЕРЕЛИН В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА
Профессор Р. Фридман также рассказал о клиническом опыте применения ДИФЕРЕЛИНА в лечении эндометриоза. Заболевание диагностируют у 7–10% всего женского населения, в том числе у 25–40% женщин с бесплодием, а также у 70% пациенток с жалобами на хроническую боль в области таза.
Руководитель отделения акушерства и гинекологии Университетского госпиталя г. Анже (Франция), профессор Филипп Декам и руководитель отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук Татьяна Татарчук беседуют после симпозиума
Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием с разнообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации эктопической ткани эндометрия (брюшина, кишечник и т.п.), поэтому необходимо подавлять секрецию эстрогенов, тем самым предотвращая дальнейшее разрастание эктопической ткани эндометрия. Для этого целесообразно применять агонисты ГнРГ, в частности ДИФЕРЕЛИН, который эффективно подавляет секрецию гонадотропных гормонов и, следовательно, эстрогенов. Докладчик отметил, что применение агонистов ГнРГ приводит к уменьшению или исчезновению выраженности субъективных симптомов эндометриоза (в том числе болевого синдрома), которое обусловлено существенным замедлением роста эндометриоидных включений, а также способствует предотвращению рецидивов в течение 6–12 мес после прекращения лечения.
Следует отметить, что лечение ДИФЕРЕЛИНОМ не приводит к полному излечению больных. У большинства пациенток симптомы возникают спустя 5 лет после прекращения лечения. При хирургическом лечении также возможен рецидив заболевания, поэтому оптимальным является сочетание консервативного лечения ДИФЕРЕЛИНОМ и оперативного вмешательства. Применение ДИФЕРЕЛИНА может существенно облегчить выполнение хирургического вмешательства за счет уменьшения воспалительных реакций и кровоснабжения эктопической ткани эндометрия, позволяет сократить продолжительность операции и способствует уменьшению кровопотери. Применение агонистов ГнРГ в послеоперационный период позволяет подавить развитие оставшихся мелких очагов эктопической ткани, предотвратить ее диссеминацию, а также улучшить процессы регенерации.
Руководитель отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук Т.Ф. Татарчук сообщила о результатах клинического использования ДИФЕРЕЛИНА в консервативной терапии эндометриоза. Она отметила, что в последнее время эндометриоз достаточно часто диагностируют у подростков, а также у женщин в постменопаузальный период.
Результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности ДИФЕРЕЛИНА в лечении пациенток с различными формами эндометриоза — подчеркнул профессор Р. Фридман. Применение ДИФЕРЕЛИНА до хирургического вмешательства способствовало уменьшению объема эндометриоидных кист, снижению выраженности воспалительной инфильтрации и васкуляризации, что существенно облегчало выполнение самого хирургического вмешательства и сокращало время его проведения. Введение ДИФЕРЕЛИНА больным в послеоперационный период позволило устранить оставшиеся мелкие патологические участки, а также предотвращало их диссеминацию. Кроме того, при использовании ДИФЕРЕЛИНА существенно уменьшалась выраженность болевого синдрома вплоть до полного его исчезновения.
ДИФЕРЕЛИН В ФАРМАКОТЕРАПИИ МИОМЫ МАТКИ
Руководитель отделения акушерства и гинекологии Университетского госпиталя г. Анже (Франция), профессор Ф. Декам познакомил участников симпозиума с результатами клинического использования ДИФЕРЕЛИНА в лечении пациенток с миомой матки — наиболее распространенным видом доброкачественных опухолей в предменопаузальный период. В 20–50% случаев заболевание осложняется болевым синдромом, кровотечением и учащенным мочеиспусканием.
С 1983 г. агонисты ГнРГ активно используют при терапии миом матки. Благодаря этому через 3 мес достигается существенное (в среднем на 50%) и стойкое уменьшение объема матки. Максимальное уменьшение размеров патологического очага происходит в течение 1-го месяца лечения, а после трехмесячной терапии дальнейшего какого-либо значительного эффекта не наблюдается. Рецидив миомы матки происходит через 4–12 мес после окончания лечения.
У большинства пациенток терапия с включением агонистов ГнРГ позволяет значительно уменьшить проявление таких симптомов, как учащенное мочеиспускание, меноррагия, боль в области малого таза или дисменорея. Эти препараты можно назначать для уменьшения осложнений при хирургическом вмешательстве. Кроме того, применение ДИФЕРЕЛИНА позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства. Так, вместо доступа через переднюю брюшную стенку можно использовать вагинальную гистерэктомию.
Комбинированная терапия с использованием агонистов ГнРГ и препаратов железа в течение 3 мес позволяет уменьшить проявления анемии, вызванной обильным менструальным кровотечением. Длительное применение ДИФЕРЕЛИНА может стать альтернативой для пациенток, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Института усовершенствования врачей (Казахстан), профессор И.П. Коркан сообщил о положительных результатах исследования клинической эффективности ДИФЕРЕЛИНА (3,75 мг) в предоперационной подготовке пациенток с миомой матки. Он отметил, что у пациенток, которым назначали ДИФЕРЕЛИН, обнаружено существенное уменьшение размеров миоматозных узлов, что позволило провести оперативное вмешательство у подавляющего числа больных через влагалищный доступ. Кроме того, применение ДИФЕРЕЛИНА в предоперационный период способствовало уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению частоты послеоперационных осложнений и вероятности рецидива после консервативной миомэктомии, а также сокращению длительности пребывания в стационаре, — подчеркнул докладчик.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Глава представительства компании «Бофур Ипсен» г-жа Оксана Голота поблагодарила высоких гостей, а также всех участников симпозиума за неподдельный интерес к форуму. В настоящее время все больше врачей используют ДИФЕРЕЛИН в клинической практике, о чем свидетельствует тот факт, что объем продаж этого препарата в Украине с каждым месяцем увеличивается, несмотря на его высокую стоимость. Препарат активно применяют в отечественной репродуктивной медицине и гинекологии с хорошими результатами. Важную роль в надлежащем информировании специалистов о преимуществах клинического использования ДИФЕРЕЛИНА играют семинары, презентации и другие мероприятия. Представительство компании будет и в дальнейшем продолжать свою маркетинговую активность по продвижению препарата ДИФЕРЕЛИН на украинском фармацевтическом рынке.
Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»
Фото Евгения Кривши
Источник
