Презентация на тему миома матки скачать

Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Растет из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Множественные узлы клонально не связаны, что и объясняет различный темп роста.

Миома матки встречается у 15 – 17% женщин старше 30 лет – до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли.
Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10 – 27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1 – 2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки производят более чем у 50% больных.

К основным факторам риска, способствующим возникновению миомы матки, относят:
поздняя менструация;
обильные менструации;
высокую частоту медицинских абортов;
наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой );
воспалительные процессы внутренних половых органов;
нарушение гемодинамики малого таза;
метаболические нарушения в организме женщины (ожирение);
вторичные иммунодефицитные состояния;
отягощенный семейный анамнез онкологическими заболеваниями половой системы и других органов (рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы, желудка, пищевода, печени).

Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами:
-клеточной пролиферацией;
— апоптозом;
Клетки миомы матки обладают значительно более высокой миотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия.

Ключевыми факторами патогенеза миомы матки считаются :
половые стероидные гормоны- физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия.
В отличие от нормального миометрия миома содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов на единицу объема ткани, число которых особенно возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань миомы матки чрезвучайно чувствительно к эстрогенам.

В последние годы основопологающее значение приобретает:
« прогестероновая » гипотеза, в соответствии с которой, не только эстродиол 17-в, но и, в большей степени, прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада малекулярно- генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли.

По локализации:
Подбрюшинная
Межмышечная
Подслизистая

Простая
Встречается в 75% случаев
Строма преобладает над паренхимой
Растет медленно
Митотическая активность миоцитов практически отсутствует
Пролиферирующая
Встречается в 25% случаев
Преобладают миогенные элементы
Множественная
Растет быстро
Митотическая активность повышена

симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями
— боли,
-кровотечение,
-нарушение функции соседних органов.
бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
-отсутствует жалобы
-нарушения менструальной функции;

Миома матки, клиника
Миома матки
Менометроррагии
Анемия
Социальный
дискомфорт 1
Компрессионные
симптомы
Бесплодие

Жалобы:
аномальные маточные кровотечения;
тазовая боль;
тяжесть внизу живота;
увеличение живота;
нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
нарушение функции кишечника (дисхезия)
бесплодие.

Анамнез:
отсутствие беременности и родов;
раннее менархе,
увеличение частоты менструации;
длительность дисменореи;
отягощенная наследственность;
повышенная масса тела;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).

Гинекологический осмотр позволяет обнаружить:
— увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности),
с бугристой ( узловатой) поверхностью,
плотной консистенцией.
Среди методов инструментальной диагностики миомы матки применяется:
— ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое сканирование)
— МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
— Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста )
— Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения
— лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерозной-интрамуральной формах ).

На эхограмме субсерозная миома матки идентифицируется в виде:
— образования округлой конфигурации, сповышенным уровнем звукопроводимости
— плотно спаянной маткой.
Субсерозные узлы миомы на широком оснавании характеризуется определенными эхографическими признаками:
— акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брющную полость отличается повышенной звукопоглащаемостью.

-Угасание амплитуды волновых колебаний от маточной поверхности опухоли к брюшной.
— Осутствие эффекта « врастания» опухоли в миометрий,
— Повышенная смещаемость опухоли по отношению матки
— Округлой формой,
— С гладкой блестящей поверхностью
— Бледно-розовым оттенком.

Позволяют определить особенности кровообращения в миоматозных узлах перед проведением ЭМА, для определения типа ММ.
Оценить эффективность ЭМА
Провести диф. диагностику с саркомой

Четко отчерченные образования, резко выделяющиеся из окружающего миометрия.
С интенсивного сигнала от равномерно низкой до равномерно высокой.
Миомы с дегенеративными изменениями ( гиалиновые, кистозные ) имеют :
характерный пятнистый или гомогенный вид с неодродными по интенсивности сигналом.

Увеличенная в размерах матка с неровной поверхностью при субсерозно — интрамуральной форме иили округлое образование на «ножке», возвышающееся над серозной поверхностью матки.

Медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы и развития симптомов заболевания.
Хирургическое лечение:
А. органосохраняющие операции:
абдоминальная,
лапароскапическая
гистероскопическая миомэктомия,применяемые при нериализованной репродуктивной функции

Б. радикальные операции:
— гистерэктомия, применяемая при множественной миоме матки больших размеров и у женщин с реализованной репродуктивной функцией.
Малоинвазивные органосохраняющие методы лечения:
— эмболизация маточных артерий(ЭМА),
-миолиз различными источниками энергии).

Показания к медикаментозному лечению миомы:
величина опухоли, увеличивающая размер матки менее чем до 12-13 недель беременности;
интерстициальное и субсерозное расположение узлов (на широком основании);
наличие противопоказаний к оперативному лечению;
отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии;
в качестве адъювантной терапии.
Основой консервативной терапии являются гормональные препараты.
Медикаментозное лечение целесообразно проводить при размерах миоматозных узлов до 3см.

Даназол, гестринон
Обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектом, вызывая временную аменорею.
Препараты назначают 1 раз в день в течение 3-5 месяцев.
В ряде случаев аменорея не наступает, а имеется гипоменструальный синдром
Размер матки уменьшается на 50-60%.
Побочные эффекты наблюдаются редко.

Бусерелин, трипторелин, лейпрорелин
Блокируют секрецию гонадотропинов и, следовательно, половых гормонов.
Блокада обратима, после отмены синтез гонадотропных гормонов восстанавливается
Высказано мнение о прямом влиянии аГнРГ на ММ – в ней обнаружены рецепторы к ГнРГ
Побочные эффекты связаны с гипоэстрогенией, поэтому возможно сочетание с небольшими дозами эстрогенов.

Мифепристон
Связывается с прогестероновыми рецепторами, блокируя их функцию
Главное достоинство препарата – отсутствие гипоэстрогении
После приема в течение 12 недель размеры ММ уменьшаются на 50-60%

Большие размеры матки (более 13-14 недель);
Быстрый рост (более 4 недель в год);
Резистентность к консервативной терапии;
Наличие болей, кровотечений, нарушение функции соседних органов;
Признаки нарушения трофики узла, некроз миоматозного узла;
Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями. «Рождающийся» миоматозный узел;
Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке»;
Миома шейки матки;
Миома матки в сочетании с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, гиперплазией эндометрия.

Включает гистерэктомию лапароскопическим и лапаротомическим доступами.
Лечение по принципу «нет органа – нет проблем»
Нужно помнить, что в организме лишних органов нет!

Ограничениями являются размер матки, превышающий 16-18 недель беременности, наличие низко расположенных узлов, особенно по задней стенке.
Примерно у 40% пациенток, перенесших гистерэктомию, развивается постгистерэктомический синдром

Обусловлен недостаточностью эстрогенов из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий.
Для его коррекции необходима гормонзаместительная терапия(ГЗТ)

Основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца, который будет состоятельным при последующих беременностях
Для уменьшения ложаузла и снижения кровопотери показано проведение предоперационной подготовки аГнРГ. Утолщение и уплотнение капсулы облегчает энуклеацию.
Ложе узла должно быть тщательно ушито.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА, эндоваскулярная эмболизация маточных артерий) – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол бедренной артерии (пункцию), по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата.
Бессимптомная (3,8%) или симптомная миома матки;
Менометроррагия ( 51,9%)
Диспареуния (7%);
Сдавления соседних органов (20,5%);
Бесплодие(16,8%)

Эмболизация маточных артерий выполняется :
в специально оборудованной рентгеноперационной,
под контролем ангиографического оборудования,
без наркоза,
в положении пациентки лежа на операционном столе.

Первым этапом вмешательства является:
пункция правой общей бедренной артерии.
местная анестезия кожи (в зоне прокола в верхней части бедра)
пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1,2 мм). под контролем ангиографии :
данные выводятся на монитор,
внутрисосудистый катетер проводится до маточных артерий.
через катетер вводится эмболизационный препарат

В течение 12-18 мес происходит прогрессивное уменьшение размеров миоматозных узлов и матки в целом в среднем на 83% с восстановлением архитектоники полости матки.
Устранение симптомов менометроррагии (97,9%);
Исчезновение симптомов сдавления близлежащих органов (88,6%);
Исчезновение симптомов диспареуниии (99%);
Пиометра и эндометрит (2,6%) после 3-6 мес
Маточное кровотечения (1,2%);

Сравнительно новый метод лечения ММ, применяется в России с 2006 года.
Сущность метода заключается в воздействии на ткань ММ высокочастотного УЗ, под действием которого происходит нагрев и развивается коагуляционный некроз.
Пациентка располагается в положении лежа на животе внутри магнитно-резонансного томографа.

Проводится базовое сканирование, врач намечает план операции.
Затем выполняется сама процедура, в ходе которой УЗ поочередно воздействуют на определенный объем ткани.
Продолжительность процедуры 3-5 часов.
Так как ультразвук в большей степени поглощается соединительной тканью, этот метод практически неприменим для пролиферирующих миом. Наибольшая эффективность в отношении «темных» миом.
Через 6 месяцев после процедуры ММ уменьшается в среднем на 50%.

Источник

1. Миома матки

2. Миома матки

• Миома матки- моноклональный,
гормончувствительный
пролиферат, состоящи из
фенотипически измененных
гладкомышечных клеток
миометрия.

3. Частота миомы матки

• Частота в общей популяции колеблется от 70
до 85 %
• Частота в структуре гинекологических
заболеваний по данным различных авторов,
от 10 до 27% [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,
2004; Bianchi S. et al., 1993; Parazzini F.,
Chiaffarino F. 2006].

4. Этиопатогенез миомы матки

• Опухолевый рост является следствием нарушения
тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом
между двумя процессами:
• -клеточной пролиферацией;
• — апоптозом;
• Клетки миомы матки обладают значительно более
высокой миотической активностью в обе фазы
менструального цикла, чем клетки неизмененного
миометрия.

5. Этиопатогенез миомы матки

• Ключевыми факторами патогенеза миомы
матки считаются:
• половые стероидные гормоныфизиологические регуляторы клеточной
пролиферации миометрия.
• В отличие от нормального миометрия миома
содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов
на единицу объема ткани, число которых особенно
возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань
миомы матки чрезвучайно чувствительно к
эстрогенам.

6. Этиопатогенез миомы матки

• В последние годы основопологающее
значение приобретает:
• « прогестероновая » гипотеза, в
соответствии с которой, не только
эстродиол 17-в, но и, в большей степени ,
прогестерон играет ключевую роль в
инициировании каскада малекулярногенетических нарушений, возникающих в
процессе роста опухоли.

7. Этиопатогенез миомы матки

• Основными модуляторами клеточного
роста являются :
• инсулиноподобный фактор роста,
• семейство эпидермального фактора роста
• трансформирующий фактор роста.

8. Классификация миомы матки

1.
2.
1.
2.
По локализации в различных отделах матки в 95%
наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5%в ее шейке.
По отношению к мышечному слою матки различают
три формы роста опухоли:
Интрамуральная форма (межмышечную)( опухоль
распологается в толще стенки матки)
Субмукозная (подслизистую) ( рост миомы происходит
по направлению к полости матки)
Субсерозная (подбрюшинную)( рост миомы
происходит по направлению к брюшной полости).

9. Клиника миомы матки

Оснавными симптомами миомы матки
являются:
-боли,
-кровотечение,
-нарушение функции соседних органов.
Нередко миома матки протекает
« безсимптомно»- т.е
-отсутствует жалобы
-нарушения менструальной функции;

10. Диагностика миомы матки

Гинекологический осмотр позволяет обнаружить:
— увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности),
— с бугристой ( узловатой) поверхностью,
— плотной консистенцией.
Среди методов инструментальной диагностики миомы матки
применяется:
— ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое
сканирование)
— МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
— Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного
возраста )
— Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения
более точной диагностики и хирургического лечения
— лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерознойинтрамуральной формах ).

11. Среди методов инструментальной диагностики миомы матки

• Ультразвуковое сканирование
(трансвагинальное ультрозвуковое
сканирование);
• МРТ матки (для уточнение локализации и
размеров).
• Гистероскопия ( при субмукозной форме у
женщин репродуктивного возраста )
• Лапароскопия ( у женщин репродуктивного
возраста для проведения более точной
диагностики и хирургического лечения
• Лапароскопическая миомэктомия- при
субсерозной и субсерозной-интрамуральной
формах ).

12. Ультразвуковая диагностика подбрюшинной миомы матки.

На эхограмме субсерозная миома матки
идентифицируется в виде:
— образования округлой конфигурации, сповышенным
уровнем звукопроводимости
— плотно спаянной маткой.
Субсерозные узлы миомы на широком оснавании
характеризуется определенными эхографическими
признаками:
— акустическое отражение от поверхности опухоли,
обращенной в брющную полость отличается
повышенной звукопоглащаемостью.

13. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подбрюшинной миомы матки.

• Угасание амплитуды волновых колебаний
от маточной поверхности опухоли к
брюшной.
• Осутствие эффекта « врастания» опухоли в
миометрий,
• Повышенная смещаемость опухоли по
отношению матки
• Округлой формой,
• С гладкой блестящей поверхностью
• Бледно-розовым оттенком.

14. Гистероскопические признаки миомы матки

Эндоскапическая картина подслизистой
миомы матки основывается на визуализации
в ее полости образования:
округлой или овальной формы
бледно-розового цвета
с гладкой поверхностью.
Узлы миомы небольших размеров ( дм до 3040 мм) на тонком основании, расположенные
в верхних отделах полости матки,
определяются ввиде:
« гроздьев»
бледно- розового или белесоватого оттенка,
свисающих в ее просвет.

15. Гистероскопические признаки миомы матки

Подслизистые узлы миомы на широком
оснавании идентифицируется в виде:
фиксированного бугорка на
поверхности одной из стенок матки;
Межмышечная миома матки с
центрипетальным ростом определяется в
виде:
выпячивание над одной из стенок
матки бледно- розового цвета с
гладкой поверхностью.

16. МРТ- признаки миомы матки

• Четко отчерченные образования, резко
выделяющиеся из окружающего
миометрия.
• С интенсивного сигнала от равномерно
низкой до равномерно высокой.
• Миомы с дегенеративными изменениями (
гиалиновые, кистозные ) имеют :
• характерный пятнистый или гомогенный
вид с неодродными по интенсивности
сигналом.

17. МРТ- признаки миомы матки

• Миома с кальцификатами выглядит как
образование :
• с равномерно высокой интенсивностью
сигнала,
• четко отграниченная кольцом низкой
интенсивности от окружающего
миометрия.

18. Лапароскопическая картина миомы матки

• Увеличенная в размерах матка с
неровной поверхностью при
субсерозно — интрамуральной форме
иили округлое образование на
«ножке», возвышающееся над
серозной поверхностью матки.

19. Показания к хирургическому лечению миомы матки

• Размер матки, соответствующие 12 и более
недель беременности
• маточные кровотечения
• Абдоминальные и тазовые боли;
• Нарушение функции соседних органов;
• Быстрый рост;
• Рост после менапаузы;

20. Показания к хирургическому лечению миомы матки

• Бесплодие (в отсутствие других причин)
• Привычные выкидыши (в отсутствие других
причин)
• Быстрый рост;
• Рост после менапаузы;

21. Лечение миомы матки

• Медикаментозное лечение,
направленное на контроль роста
миомы и развития симптомов
заболевания.
• Хирургическое лечение:
• А. органосохраняющие операции:
• абдоминальная,
• лапароскапическая
• гистероскопическая
миомэктомия,применяемые при
нериализованной репродуктивной
функции

22. Лечение миомы матки

• Б. радикальные операции:
• — гистерэктомия, применяемая при
множественной миоме матки больших
размеров и у женщин с реализованной
репродуктивной функцией.
• Малоинвазивные органосохраняющие
методы лечения:
• — эмболизация маточных
артерий(ЭМА),
• -миолиз различными источниками
энергии).

23. Эмболизация маточных артерии

24. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

• Внедрение в практику новых
высокотехнологичных методов лечения ;
• сохранение менструальной функции;
• сохранение репродуктивной функции [Бреусенко
В.Г. и соавт., 2006; Капранов С.А. и соавт., 2007,
Usadi R.S. et all., 2007, Yamagami T. et all., 2009].

25. Механизм лечебного воздействия ЭМА

Закупорка питающих миоматозные узлы
мелких сосудов так называемого
перифибройдного сплетения лишает
добракачественную опухоль артериального
питания, ишемизирует ее, что
сопровождается асептическим некрозом
ткани миомы с последующим гиалинозом и
фиброзом.

26. Техника проведения эмболизации маточных артерий

27. Техника проведения эмболизации маточных артерий

• Эмболизация маточных артерий
выполняется :
• в специально оборудованной
рентгеноперационной,
• под контролем ангиографического
оборудования,
• без наркоза,
• в положении пациентки лежа на
операционном столе.

28. Техника проведения эмболизации маточных артерий

• Первым этапом вмешательства
является:
• пункция правой общей бедренной артерии.
• местная анестезия кожи (в зоне прокола в
верхней части бедра)
• пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5
мм), через которую вводится тонкий катетер
(диаметр 1,2 мм).

29. Техника проведения эмболизации маточных артерий

• под контролем ангиографии :
• данные выводятся на монитор,
• внутрисосудистый катетер проводится до
маточных артерий.
• через катетер вводится эмболизационный
препарат,

30. Техника проведения эмболизации маточных артерий

• С током крови эмболы ПВА:
• мигрируют,
• закупоривает артерии перифибройдного
сплетения (питающего миому и частично сосуды
неизмененного миометрия).
• В результате :
• в миоматознам узле происходит редукция
артериального кровотока, в то время как
кровообращение непораженного миометрия
практический полностью восстанавливается.

31. Показания к ЭМА

• Бессимптомная (3,8%) или
симптомная миома матки;
• Менометроррагия ( 51,9%)
• Диспареуния (7%);
• Сдавления соседних органов
(20,5%);
• Бесплодие(16,8%)

32. Факторы влияющие на показаний к ЭМА

• Наличие различных сопутствующих
заболеваний(21%);
• Рецидив заболевания после
органосохраняющих методов
хирургическоголечения (лапароскапическая
или трансцервикальная миомэктомия; 9%)
• Не эффетивность гормональной терапии
(7%);

33. Факторы влияющие на показаний к ЭМА

• Субъективная мотивация самих больных,
связанная с нежеланием потери органа
(36%);
• Со страхом перед наркозом и операцией
(27%);
• С боязнью раннего старения (19%);
• С доверием к новой методике лечения
(11%);

34. ЭМА при субмукозной миоме матки

• ЭМА была выполнена 144 пациенток с единичной или
множественной субмукозной миомай матки.
• По классификации C.Wamsteker и A.de Blok (1995),
лидирующие узлы отнасились к 0 типу — 8,3%;
• К 1 типу – 23,6%;
• Ко 2 типу- 68,15%;
При 0 типе узлов:
• миолизис наблюдался у 58,3%;
• Экспульсия- у 41,7%;
• 1-2-м типах – 22,7% и 21,2%;

35. Постэмболизационный период

• В течение 12-18 мес происходит
прогрессивное уменьшение размеров
миоматозных узлов и матки в целом в
среднем на 83% с восстановлением
архитектоники полости матки.
• Устранение симптомов менометроррагии
(97,9%);
• Исчезновение симптомов сдавления
близлежащих органов (88,6%);

36. Постэмболизационный период

• Исчезновение симптомов диспареуниии
(99%);
• Пиометра и эндометрит (2,6%) после 3-6 мес
( у больных со 2-м типом субмукозных узлов,
при размерах 10 см и площади фиксации в
миометрии менее13 от объема узла);
• Маточное кровотечения (1,2%);
• 1-го типа дм до 7см;
• 2-го типа дм 10-11см;

37. Постэмболизационный период

• Адекватное определение показании к ЭМА;
• Правильная тактика ведения
постэмболизационного периода
• Способствовует:
• Восстанавлению топографии полости матки
и сократительной способности миометрия
(87%);
• Нормализации менструальной функции
(97%;)

38. ЛИТЕРАТУРА

1. Билан М. И., Козюра О. П. // Международ,
журн. интервенц. кардиоангиол. — 2004. —
№ 4. — С. 43—46.
• 2. Бобров Б. Ю., Капранов С. А.,
Златовратский А. Г. и др. // Бюл. НЦ ССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания» 2006. — Т. 7, № 3. — С. 105.
• 3. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Капранов
С. А. и др. // Вопр. гин., акуш. и перинат. —
2005. — Т. 4, № 4. — С. 44-48.

39. ЛИТЕРАТУРА

• 4. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Капранов
С. А. и др. // Акуш. и гин. — 2006. — № 3. —
С. 23—26.
• 5. Доброхотова Ю. Э., Капранов С. А., Бобров
Б. Ю. и др. // Рос. веста, акуш.-гин. — 2005. —
Т. 5, № 2. — С. 44—49.
• 6. Доброхотова Ю. Э., Капранов С. А., Бобров
Б. Ю. и др. // Рос. мед. журн. — 2006. — № 2.
— С. 23—25.

40. ЛИТЕРАТУРА

• 7. Кавтеладзе 3. А., Дроздов С. А., Былое К. В.
и др. // Международ. журн. интервенц.
кардиоангиол. — 2005. — № 7. С. 55.
• 8. Капранов С. А., Бреусенко В. Г., Бобров Б.
Ю. и др. // Международ. журн. интервенц.
кардиоангиол. — 2005. — № 7. С. 56.
• 9. Краснова И. А., Бреусенко В. Г., Капранов
С. А. и др. // Вопр. гин., акуш. и перинат. —
2005. — Т. 4, № 1. — с.
• 46-50.

41. ЛИТЕРАТУРА

• 10. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Капранов
С. А., Краснова И. А. II Международ, мед.
журн. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
• 11. At-Fown Н. et al. // Obstetr. Gynecol. Surv.
— 2002. Vol. 57, N 12. — P. 810-815.
• 12. Amagada J. 0., Karanjgaokar V., Wood A.,
Wiener J. J. // J.
• Obstetr. Gynaecol. — 2004. — Vol. 24; N 1. — P.
86-87.
• 13. Barth М. М., Spies J. В. // J. Vase. Intervent.
Rafiol. — 2003. Vol. 14, N 9, Pt 1. — P. 1177-1182.

Источник