Профилактика рецидива миомы матки после миомэктомии

Бурлакова О. А., Ковальчук Ю. А., Кулинич С. И.

ГОУ ДПО ИГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии

Миома матки – распространенное заболевание, занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости (Прилепская В. Н., 2007) и поражает, по данным разных авторов, от 25 до 40 % женщин с сохраненной менструальной функцией, приводя к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщины. По данным И. С. Сидоровой (2006), эти показатели еще выше и составляют 55 %. В последние два десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости у женщин в возрасте 24 -32 года (Иценко А. Е., 2008). Осложнения в родах и в течение беременности у женщин с миомой матки наблюдаются у 60 – 80 % больных миомой матки (Буянова С. Н., 2007; Кох Л. И., 2008).

Методы лечения миомы матки претерпевают значительные изменения. В последние несколько лет бесспорно увеличилось количество органосохраняющих операций на матке, что связано с молодым возрастом пациенток и их желанием сохранить репродуктивную функцию, т. к. нередко миома матки является единственной причиной бесплодия. Часто в послеоперационном периоде требуются длительные реабилитационные мероприятия, что приводит к высокой частоте рецидива миомы матки после энуклеации миоматозных узлов, в 17 – 21 % случаев (Литвинова Н. А., 2009).

Широко используются лапароскопические методы, гистерорезектоскопия, расширяются показания к эмболизации маточных артерий, внедряется в практику метод ФУЗ – МРТ, чрезкожная лазерная аблация миомы под контролем МРТ (Цхай В. Б., 2009). Но всё-таки основным методом лечения миомы матки у женщин, планирующих беременность и роды, остается энуклеация миоматозного узла при лапаротомном доступе, что связано с необходимостью создания полноценного рубца на матке. Наиболее частыми осложнениями консервативной миомэктомии является интраоперационное кровотечение из ложа узла, формирование полостей и гематом в миометрии, что может свести на нет проведенную операцию (Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Белоглазова С. Е., 2006).  

 Цель исследования. Оценить клиническую эффективность разных видов миомэктомии, применения ранней ДЭНАС – терапии в послеоперационном периоде в восстановлении фертильности у женщин репродуктивного возраста.

 Материалы и методы исследования. Исследование выполняется в городском перинатальном центре Иркутска, на базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО ИГИУВ. В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 2000).

 В период с 2007 по 2008 гг. в родильном доме ИГПЦ было родоразрешено 232 женщины с диагнозом «миома матки». У 172 из них диагноз был установлен до беременности, у 36 – во время беременности при УЗС – скрининге, у 24 миома матки впервые выявлена во время операции кесарево сечение. Осложнения в родах отмечались у 146 женщин (62,93 %).

Дородовое и раннее излитие околоплодных вод у 31         (21,36 %), первичная слабость родовой деятельности у 19       (27,74 %), дискоординация родовой деятельности у 13 (18,98 %), стремительные и быстрые роды у 8 (11,68 %), гестозами различной степени тяжести осложнилось течение беременности у 42 женщин (61,32 %).

Операцией кесарево сечение роды закончились у 23 женщин (33,58 %), причем только у 11 (16,06 %) операция была выполнена в плановом порядке. Послеродовое кровотечение возникло у 8 (11,68 %), произведена ручная ревизия полости матки. Таким образом, общий процент осложнений во время родов у женщин с миомой матки составил 73, 24 %, во время беременности – 61, 32 %.

За 2006 – 2009 гг. в гинекологическом отделении ИГПЦ нами пролечено 118 пациенток в возрасте от 23 до 40 лет, которым были произведены органосохраняющие операции на матке, из них 72 операции лапаротомным доступом, 46 лапароскопических операций, причем лапароскопическая энуклеация узлов чаще производилась как дополнительная манипуляция при других операциях (по поводу эктопической беременности, сальпингоовариолизисе, кистах яичника и пр.).

Ретроспективное обследование проводилось в группе женщин, перенесших миомэктомию лапаротомным доступом. Все женщины планировали реализовать репродуктивную функцию. У всех обследованных пациенток длительность заболевания составила в среднем 1,3 года, средняя продолжительность клинических проявлений 6 – 7 месяцев, включая характерные симптомы в виде длительных тянущих болей внизу живота, учащенного мочеиспускания, различных форм нарушения овариально – менструального цикла.

Лапаротомный доступ использовался при точно установленном диагнозе миомы матки различных размеров и локализации, чаще при средних и больших размерах узлов. Удалялись все узлы, вне зависимости от их размеров, количества и локализации. При лапароскопическом доступе все энуклеации произведены без вхождения в полость матки, при лапаротомии вхождение в полость матки имело место у 2 больных. При миомэктоми у 16 больных использовалась противоспаечная сетка «INTERCEED», у 5 – Absorbabl Adhesion Barrier Gel –«INTERCOAT».

Формирование клинических групп осуществлялось следующим образом: 1 группу составили 22 пациентки, оперированные следующим способом. Для повышения эффективности миомэктомии удаление миоматозного узла проводилось с двух краев (сторон), обращенных к боковым отделам матки, с одновременным пошаговым наложением мышечно – мышечных швов. Способ осуществлялся следующим образом. После вскрытия брюшной полости над маткой в проекции узла, расположенного в толще миометрия, производился разрез стенки матки и миоматозного узла в месте наибольшего истончения длиной на весь узел. Узел тупо отделялся от окружающей ткани миометрия с двух краев. По мере выделения миомы одновременно пошагово ушивалось ложе узла узловатыми мышечно – мышечными швами, использовались синтетические длительно рассасывающиеся нити. Количество рядов зависело от величины узла: при диаметре 3 – 4 см – двурядные, большей величине – трехрядные. Серозный покров матки восстанавливался непрерывным серозно – серозным швом синтетической нитью. Этот метод позволял сопоставить стенки ложа узла анатомично и избежать избытка тканей с одной стороны. Переднюю брюшную стенку восстанавливали послойно. При ушивании использовался шовный материал «Vicril».

В послеоперационном периоде пациентки этой группы получали антибактериальную и ДЭНАС – терапию (электроимпульсная терапия на аппарате «ДЭНАС» + в стабильном и лабильно – стабильном режиме), а также супрессивную терапию аналогами гонадотропин – релизинг – гормона в течение 3 месяцев после операции с последующим назначением КОК (жанин, регулон, марвелон) в непрерывном режиме в течение 2 -3 месяцев в зависимости от величины, количества и локализации удаленных узлов. 2 группу составили 50 пациенток, оперированных различными другими способами. В послеоперационном периоде все женщины 2-й группы получали антибактериальную терапию, магнитотерапию на область швов и КОК в непрерывном режиме в течение 3-х месяцев после операции. Для оценки состояния миометрия в послеоперационном периоде использовалось УЗС (допплерометрия на аппарате «ALOKA – 5000»).

Результаты исследования и их обсуждение. По результатам проведенной предоперационной кольпоскопии выявлено: у 32 больных эпителий шейки матки представлен многослойным плоским без особенностей; у 33 – различные коль­поскопические признаки хронического цервицита; у 7 — дискератоза. По возрасту в 21-25 лет миомэктомия произведена у 4 (5,56 %) больных; в 26-30 лет  – у 24 (33,34 %); в 31-35 лет – у 19 (26,39 %); в 36- 40 лет  – у 24 (33,34 %) больных. Сопутствующая гинекологическая патология имела место у 55,56 % больных. У 9 (12,50 %) эндометриоидная болезнь различной локализации; у 15 (20,83 %) – вторичное бесплодие; у 14 (19,44 %) – первичное бесплодие; у 2 (2,78 %) – функциональные кисты яичников. Одинаково часто производились операции при наличии единичного узла и множественных миоматозных узлов. Единичные миоматозные узлы выявлены у 35 (48,62 %), множественные узлы у 37 (51,38 %) пациенток.

Размеры узлов варьировали от 3 до 16 см. Узлы диаметром 3 -6 см были у 7 (9,68 %); 7-9 см в диаметре  – у 15 (20,97 %); узлы диаметром 10- 12 см – у 9 (9,68 %); узлы 13 и более см в диаметре  – у 5 (8,06 %) больных. Гистологически все удаленные узлы имели строение лейомиомы. Дегенеративные изменения в миоматозных узлах, диаметром более 8 см, были в 100 % случаев.

При множественной миоме матки размеры узлов были от 0,3 до 12,5 см, наиболее часто имели диаметр от 3,1 до 8 см.

 Количество узлов, диаметром до 3 см – 24; диаметром 3,1 – 8 см – 38; диаметром 8,1 – 12 см – 14; диаметром 12,1 и более у 4 больных. Количество узлов в среднем составляло от 2 до 6. Наибольшее количество вылущенных узлов – 15. По локализации узлы были расположены по передней и задней стенкам матки, встречались примерно с одинаковой частотой, но наиболее крупные узлы чаще располагались по задней стенке матки (25,81 %); по передней стенке матки в 27,42 %; в дне матки в14,52 %; перешеечные узлы – 9,68 %; по боковым стенкам (ребрам) матки в 22,47 % случаев. Наиболее часто рост узлов имел интерстициально – субсерозный характер — у 45 (62,50 %); изолированный субсерозный узел был у 12 (16,67 %); только интерстициальные узлы у 15 (20,83 %) пациенток.

Послеоперационная реабилитация на аппарате «ДЭНАС» проведена 22 больным, получен положительный эффект в восстановлении кровотока по данным УЗС во всех случаях.

Послеоперационный период протекал благоприятно у 71 пациентки, в одном случае отмечался рецидив миомы матки и женщине произведена ампутация матки без придатков через 8 месяцев после первой миомэктомии. В 1-й группе пациенток беременность наступила у 6 (30 %); во 2-й группе – у 14 (18 %) самостоятельно, у 2 (4 %) в результате ЭКО. Родами беременность закончилась у 14 женщин, у 3 пациенток произошел самопроизвольный выкидыш в малом сроке, 5 пациенток находятся на разных сроках беременности.

Выводы. 1. Осложнения беременности, родов и послеродового периода наблюдалось в 62,93 % у женщин с миомой матки. 2. Способ энуклеации миоматозных узлов с одновременным пошаговым ушиванием ложа узла позволил снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от использования, травмирующих матку гемостатических зажимов, избежать формирования избытка тканей, сохранить архитектонику матки, и получить состоятельный рубец на матке, что в последующем снизило вероятность потерь беременности и нарушений репродуктивной функции. 3. Реабилитационный период должен занимать не менее 6 месяцев послеоперационного периода и включать в себя ДЭНАС – терапию, гормональное лечение. Применение ДЭНАС – терапии позволило уменьшить болевой синдром, улучшить кровообращение и ускорить процессы репарации в тканях матки.

—

Опубликовано:

УДК 614.2

ББК 51.1(2)2я43

А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. Т. 2. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 188 с.

—