Прогестерон в развитии миомы матки
Статье посвящена безоперационному лечению миомы матки. Представлены результаты исследования по оценке эффективности препарата Гинестрил при лечении симптомной миомы матки. Показано, что клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Гинестрил позволяют успешно использовать его при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Миома матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20–40% женщин репродуктивного возраста [1–3]. У пациенток детородного возраста в структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест. Несмотря на совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, частота встречаемости данной патологии не только не снижается, но и отмечается тенденция к ее неуклонному росту (E. Tamawa et al., 2011). Данная доброкачественная гормонально зависимая опухоль требует преимущественно радикального лечения, в связи с чем по поводу миомы матки выполняется до 50–70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [1, 4, 5].
Однако, по данным зарубежной и отечественной литературы, у 50% пациенток в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства существенно ухудшается качество жизни, появляются психоэмоциональные, нейроэндокринные и соматические нарушения. Резко возрастает дефицит половых стероидов (прежде всего, эстрогенов), что способствует системным изменениям в органах и тканях, дефицит андрогенов усугубляет клиническую картину. Такие же изменения возникают в 30% случаев у пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков с одной или с обеих сторон [6–8]. Развитие подобной симптоматики связано со снижением функции яичников из-за нарушения анатомии, иннервации и кровоснабжения [6, 8].
В вопросе реабилитации пациенток после гинекологических операций наиболее значимой является проблема отдаленных результатов гистерэктомии [8]. Если больной миомой матки не показано оперативное лечение, то необходимо рассмотреть вопрос об альтернативных методах. На сегодняшний день активно обсуждается вопрос профилактики развития и консервативного лечения миомы матки, что в некоторой степени может уменьшить число хирургических вмешательств.
Учитывая, что определенную роль в развитии миомы матки играют эстрогены и различные изоформы прогестерона в сочетании с повышенным содержанием митогенных факторов роста, гормональной терапии отведено ведущее место в консервативном лечении данного заболевания [1, 9–11].
В литературе есть мнение, что при бессимптомном течении миом, за исключением миом больших размеров (более 5 см), нет оснований для назначения лекарственных средств [1, 4]. По данным других авторов, выжидательная тактика при бессимптомном течении миомы матки и небольших размерах недопустима, т.к. в последующем это может привести к оперативному лечению [12, 13].
Согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона признаны единственным лекарственным средством, способным не только уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов. Однако продолжительность лечения ограничена сроком 6 мес. в связи с риском побочных эффектов. После отмены препарата через 2–3 мес. объемы миоматозных узлов приближаются к исходным параметрам [1, 14].
В настоящее время для лечения миомы матки используется улипристала ацетат, который влияет на размер миоматозного узла, не оказывая при этом побочных гипоэстрогенных эффектов [1, 15].
Мы представляем опыт медикаментозного лечения миомы матки синтетическим стероидным препаратом, конкурентным ингибитором прогестерона – мифепристоном (Гинестрил®). Клинический эффект его обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов. Препарат является также антагонистом андрогенов и глюкокортикоидов. В настоящее время используется в качестве монотерапии у больных миомой матки. Одной из важнейших особенностей действия Гинестрила является отсутствие гипоэстрогении, поэтому не наблюдается ни вазомоторных симптомов, ни снижения минеральной плотности костной ткани. Рекомендуемая доза для лечения миомы матки – 50 мг/сут.
Цель исследования: oценить эффективность препарата Гинестрил® в дозе 50 мг/сут при лечении симптомной миомы матки размером до 12 нед. условной беременности.
Материал и методы
B ходе оценки эффективности препарата на базе гинекологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва) было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 60 больных миомой матки.
Критерий отбора в исследование – наличие симптомной миомы матки до 12 нед. условной беременности.
Из исследования исключались больные: в возрасте более 45 лет; с миомой матки с узлами 0-го типа субсерозной и субмукозной локализации; полипами эндометрия, атипической гиперплазией и раком тела матки; опухолями яичников и молочных желез; подозрением на саркому матки; острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза; тяжелой соматической патологией; размерами матки более 12 нед. условной беременности; аллергическими реакциями на мифепристон; беременностью; в периоде лактации.
В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовались инструментальные и лабораторные методы.
Эхографическое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось с ультразвуковым триплексным ангиосканированием сосудов малого таза с определением скорости кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Исследование выполнялось на аппарате Ultramarc-8 фирмы ATL (США), снабженном секторальным механическим датчиком с частотой 5,0, 7,5 и 10 МГц, и аппарате Acuson 128/XP-10 фирмы Acuson (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5–4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5–3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 и 7,0 МГц. УЗИ выполнено сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Исследование гормонального профиля, включающее определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола в сыворотке крови, проводилось при помощи хемилюминесцентного метода на микрочастицах, на аппаратах Architect 2000 SR фирмы Abbott (Германия) до начала лечения, через 3 и 6 мес. после начала лечения в клинической диагностической лаборатории «Медсервис/ Диагностика».
Гистероскопия выполнялась с помощью эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz (Германия) по стандартной методике. Для анестезиологического пособия при гистероскопии применяли внутривенный наркоз. Под контролем гистероскопии выполняли раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки.
Препарат Гинестрил® назначался с целью уменьшения размеров матки и миоматозных узлов 30 пациенткам в возрасте от 25 до 45 лет в дозе 50 мг ежедневно перорально в течение 6 мес., лечение начиналось со второго дня менструального цикла. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 35,0±4,27 года.
Для сравнения была выделена группа пациенток, которым с целью уменьшения размеров миомы матки назначался бусерелин инъекционно по стандартной схеме в течение 6 мес. Средний возраст пациенток 2-й группы составил 38,2±3,4 года.
Эффективность проведенной терапии оценивалась через 3 и 6 мес. в ходе лечения, через 3 и 6 мес. после окончания лечения.
При сборе анамнеза в 1-й группе 29 (96,7%) пациенток предъявляли жалобы на обильные менструации, у 12 из них менструации были болезненными и у 23 длительными (от 8 до 10 дней). При сборе анамнеза во 2-й группе 26 (86,7%) пациенток предъявляли жалобы на обильные менструации, у 8 из них менструации были болезненными и у 19 длительными (от 8 до 10 дней).
При проведении сравнительного анализа наследственности, детородной функции, гинекологического статуса, сопутствующей патологии обе группы были сопоставимы, значимых отличий не выявлено.
При УЗИ у большинства (58,6%) пациенток с миомой матки были выявлены единичные миоматозные узлы. В зависимости от локализации и характера роста 15% из них были отнесены к субсерозным узлам I типа, 27,1% – к субсерозным II типа, 18,7% – к интерстициальным и 41,1% – к субмукозным узлам II типа. Более чем у половины (53,4%) больных при изучении структуры и кровоснабжения узлов были выявлены интерстициальные и интерстициально-субсерозные миомы неоднородной эхоструктуры, повышенной эхогенности с преобладанием периферической васкуляризации над центральной. В 31,9% случаев было установлено наличие гипоэхогенных узлов с неоднородной эхоструктурой и смешанной васкуляризацией, в большинстве случаев – субмукозных II типа. Еще один тип узлов – изоэхогенные с однородной эхоструктурой и смешанным типом васкуляризации – относились преимущественно к интерстициальной локализации.
Учитывая наличие нарушений менструальной функции, до начала проведения терапии 19 (63,3%) пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. По данным морфологического исследования нарушений выявлено не было, и исследование было продолжено.
Результаты исследования
По итогам лабораторных исследований до начала лечения было установлено достоверное снижение основных показателей общеклинического анализа крови по сравнению с нормативными показателями, динамика уровня гемоглобина отображена на рисунке 1. По данным клинического анализа крови установлено достоверное снижение частоты анемии.
Данные литературы указывают на важную роль нарушений гормонального гомеостаза в патогенезе пролиферативных заболеваний [16, 17]. Однако в нашем исследовании у пациенток до лечения средние показатели ЛГ, ФСГ, эстрадиола находились в пределах референсных значений, установленных для репродуктивного возраста, и не имели достоверных различий. На фоне лечения мифепристоном и спустя 6 мес. после лечения значимых отличий не было. При применении бусерелина отмечалось закономерное достоверное повышение уровней ФСГ и ЛГ и достоверное снижение уровня эстрадиола до уровней, характерных для постменопаузального периода, с чем и были связаны побочные эффекты у пациенток 2-й группы. Однако через 6 мес. после лечения все показатели значимо не отличались от показателей, имевшихся до лечения (табл. 1).
При изучении динамики изменений размеров матки в процессе лечения и после него отмечено уменьшение объема матки у пациенток 1-й группы на 30%, у пациенток 2-й группы на 35%, т. е. на фоне лечения бусерелином отмечается более выраженное уменьшение объема матки. Однако через 6 мес. после лечения объем матки увеличился, причем при использовании бусерелина более значимо (рис. 2).
У пациенток 1-й группы в процессе лечения и после него отмечено уменьшение объема матки в 1,2 раза через 3 мес. терапии, в 1,4 раза через 6 мес. Через 6 мес. после окончания лечения отмечалось незначительное увеличение объема матки, но при сравнении с исходными данными размеры матки были в 1,2 раза меньше. У пациенток 2-й группы в процессе лечения и после него отмечено уменьшение объема матки в 1,18 раза через 3 мес. терапии, в 1,5 раза через 6 мес. Через 6 мес. после окончания лечения отмечалось увеличение объема матки, но при сравнении с исходными данными размеры матки были в 1,1 раза меньше.
То есть при применении Гинестрила отмечается чуть менее выраженное уменьшение объема матки, чем при применении бусерелина (без статистически достоверной разницы между группами пациенток), но эффект после лечения сохраняется дольше (рис. 2).
В процессе лечения препаратом Гинестрил® отмечалось значительное увеличение толщины эндометрия на фоне аменореи в отличие от 2-й группы, где на фоне лечения отмечалось значительное уменьшение М-эхо. Так, через 3 мес. терапии у пациенток 1-й группы М-эхо увеличилось в 1,4 раза, через 6 мес. – в 1,9 раза, через 3 мес. после окончания терапии средняя величина М-эхо была меньше в 1,16 раза по сравнению с исходными значениями (табл. 2).
На фоне применения препарата Гинестрил®, помимо увеличения толщины эндометрия, отмечалось изменение его структуры: неоднородность, множественные анэхогенные включения.
Учитывая данные УЗИ органов малого таза, в связи с подозрением на гиперплазию эндометрия в ходе исследования 11 (36,7%) пациенткам 1-й группы проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. По данным гистологического исследования отмечался пролиферативный эндометрий с кистозным расширением желез, что не является морфологической картиной железистой гиперплазии эндометрия.
Учитывая результаты гистологического исследования (отсутствие гиперплазии эндометрия), от проведения раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии в дальнейшем отказались.
Сразу после отмены препарата пациентки 1-й группы отмечали обильную и продолжительную первую после проведенного курса лечения менструацию. При УЗИ органов малого таза после прекращения кровяных выделений патологии не выявлено, толщина эндометрия соответствовала ранней пролиферативной фазе. В дальнейшем нарушений менструальной функции не отмечалось.
Выводы
Сравнительный анализ эффективности применения препаратов мифепристона и бусерелина показал преимущество препарата Гинестрил® (мифепристон) при лечении симптомной миомы матки у женщин. Изучение динамики изменений размеров матки в процессе лечения мифепристоном и бусерелином и после лечения показало достоверно значимое уменьшение размера матки по обоим препаратам, однако эффект после лечения Гинестрилом сохранялся дольше.
Клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Гинестрил® позволяют успешно использовать его при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
1. Миома матки может переродиться в злокачественную опухоль– это не так, было неоднократно доказано, что миома матки не озлокачествляется и развитие саркомы матки (это злокачественная опухоль из мышечных клеток матки) никак не связано с наличием в матке миоматозных узлов. Это в целом одна из редчайших опухолей, которая развивается самостоятельно.
2. Миома матки возникает в результате гормональных нарушений– это тоже неправда – миома матки это болезнь мышечной оболочки матки, которая чувствительна к гормонам, и гормоны стимулируют рост миоматозных узлов, но не запускают процесс их образования. Узел начинает расти из одной клетки, которая получает дефект. Гормональный фон при этом может быть никак не нарушен
3. Рост миомы матки стимулируют эстрогеныи поэтому для лечения этого заболевания необходимо использовать «контргормон» прогестерон, и поэтому повсеместно назначается препарат Дюфастон – на самом деле это глобальное заблуждение. Эстрогены и прогестерон не находятся в антогонистических отношениях, а наоборот дополняют друг друга: эстрогены готовят почву для активности прогестерона. Самым мощным гормоном, стимулирующим рост миомы матки, является как раз прогестерон и поэтому Дюфастон и Утрожестан (два препарата являющиеся аналогами прогестерона) стимулируют рост миомы матки и они категорически противопоказаны при лечении это заболевания.
4. Миома матки является фактором бесплодия– это тоже не совсем верно. Беременность может нормально протекать и заканчиваться родами даже при множестве миоматозных узлов в матке, при том что некоторые узлы могут достигать огромных размеров. На фоне миомы матки чаще происходит прерывание беременности, поэтому миому матки все же стоит рассматривать как фактор невынашивания беременности. Миома матки может вызвать бесплодие если узел или узлы деформирует полость матки, так называемые «субмукозные» узлы и в тех случаях, когда все другие причины бесплодия устранены – миома может рассматриваться, как возможная причина ненаступления беременности. Но все же надо помнить, что беременность наступает независимо от наличия миоматозных узлов в матке, так как узлы на сам процесс наступления беременности не влияют.
5. Миому матки можно полностью вылечить медикаментозно– это невозможно. Дело в том, что миома матки это фиброзно-мышечное образование, растущее в мышце и никаким медикаментозным способом невозможно «растворить» в мышце «фиброзный шарик» размером, к примеру, 5 см. Некоторые медикаментозные препараты могут временно уменьшить размер узлов или остановить их рост, но не более.
6. Миому матки не могут вылечить или как либо влиять на нее биологически активные добавкитипа «Индинол» и «Эпигалат» — как все остальные травы и гомеопатия. Важно понимать, что миома матки это не насморк и не диарея – миома матки это плотное образование иногда достигающее 15-20 см в диаметре, состоящее из мышечных и соединительнотканных волокон (фактически это кусок мяса), который никак не может раствориться и выйти из организма под воздействием препаратов.
7. Не существует народных методов лечения миомы матки– чаще всего приходится слышать о «боровой матке» — препарате от всех гинекологических заболеваний. Любая, так называемая «эффективность» народных методов и фитотерапии основана на двух моментах: есть «плацебо эффект» (это когда «пустышка» проявляет эффект лекарства только за счет того, что пациент верит в его эффективность), а также надо помнить, что динамика роста узлов миомы матки непредсказуема, и некоторые узлы могут длительное время не расти, меняться в размерах в зависимости от фаз цикла и т.п. и все эти независимые от лечения моменты могут интерпретироваться, как эффект от лечения. Как практикующий врач могу сказать, что в подавляющем большинстве случаев лечение народными средствами заканчивается в традиционной медицине, но уже в запущенном состоянии. Мне неоднократно приходилось сталкиваться с ситуацией, когда пациентка отказывалась от традиционного лечения в пользу народных методов и через некоторое время она возвращалась, но время порой бывает упущено и в таких ситуациях приходится прибегать к радикальным методам лечения. Еще раз хочу повторить – не могут отвары из трав, пиявки и прочие народные средства лечения «растворить в организме» «кусок мяса» — он никуда не может деться, и в кровь по кусочку он не всосется и из влагалища не выйдет и пиявка его не высосет. Узел может перестать расти только если не будет гормонов в организме женщины (то есть их будет столь мало, что не будут ходить менструации) или ему полностью перекрою кровоснабжение. Еще миому матки можно вырезать скальпелем, но народные средства ничего подобного сделать не могут.
8. Миому матки можно лечить только хирургически– уже достаточно давно существует достойная альтернатива хирургическому лечению миомы матки – эмболизация маточных артерий. В отношении этого метода лечения так же сформировано множество слухов и домыслов, которые, кстати, распространяют сами врачи.
Вот, наверное, самые основные мифы в отношении этого заболевания. Я думаю, что далее в ходе интервью я коснусь и других заблуждений.
Если говоритьо симптомах миомы матки– их немного – чаще всего это обильные длительные менструации (часто со сгустками), боли и чувство тяжести внизу живота, нарушение мочеиспускания и реже дефекации. Как я уже отмечал выше, миома матки часто протекает бессимптомно и выявляется только на УЗИ, и подчас эта находка бывает печальной, так как миома матки уже имеет довольно большой размер. Нередко ко мне на прием приходят пациентки, которые годами не ходят к гинекологу с одной лишь жалобой – что у них увеличился живот. Подобное увеличение живота пациентки вначале расценивают, как то, что они поправились, однако при осмотре выясняется, что это миома матки, соответствующая, к примеру, 15-16 неделям беременности (именно так оценивают размер миомы матки, поскольку узлы увеличивают общий размер матки).
Тут может возникнуть вопрос – если миома матки длительное время может протекать бессимптомно – насколько велико ее значение для организма женщины. Дело в том, что миома матки бессимптомно растет, достигая некоего критического момента, когда симптомы появляются и надо прибегать к лечению. Так вот, если миома матки небольшая – лечение может быть не столь агрессивным и радикальным, каким оно бывает при миоме матки гигантских размеров. И когда приходит пациентка, которая много лет не была у врача, и выясняется, что у нее огромная миома матки и единственным лечением является ампутация матки – приходится констатировать, что время просто упущено, ведь несколькими годами ранее лечение можно было бы осуществить без удаления органа. Другая распространенная ситуация: — женщина планирует беременность и приходит на осмотр и тут выясняется, что в матке множество миоматозных узлов, которые могут помешать вынашиванию беременности. Таким образом,миома матки достаточно коварное заболевание, которые часто оборачивается неприятным сюрпризом, и чтобы не сталкиваться с этим, надо четко помнить одно правило – каждая женщина репродуктивного возраста должна обязательно 1 раз в год проходить УЗИ.
