Репродуктивная функция у женщин при миоме матки

Рассмотрены вопросы неблагоприятного влияния миомы матки на репродуктивную функцию. Освещены современные методы диагностики и лечения миомы матки с применением методики интраоперационной ультрасонографии. Показана целесообразность интраоперационной диагностики миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения.

Ключевые слова:репродуктивные функции, миома матки.

Миома матки является самой частой опухолью женского генитального тракта. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50 % [2, 3, 10]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50–70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [4].

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки [3]. Наиболее вероятным источником миомы матки является периадвентициаль ная ткань, содержащая наименее дифференцированные клетки с выраженной потенцией к дифференцировке в фибро- и миобласты, перициты и, возможно, дедифференцирующиеся при регенерации сосудистой стенки миоциты интимы мелких сосудов при практически полном отсутствии контроля холинергической и адренергической нервной системы за процессами очаговой пролиферации [6].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии:

          образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активирован ным клеточным метаболизмом;

          рост опухоли без признаков дифференцировки;

          рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [8, 9].

Предполагается, что одним из основных факторов, вызывающих развитие локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений [6], что обусловливает компенсаторные изменения гладкомышечных клеток с последующими дистрофическими изменениями и секрецией ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса [10].

Отмечается развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам [1].

Развитие миомы в 80 % случаев характеризуется множественным ростом путем образования зон роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол. Этим обусловлена неравномерность гипертрофии волокон миометрия за счет растяжения их растущими опухолевыми узлами, что определяется числом, размерами и, главное, локализацией узлов миомы [3]

Помимо этого, отмечается изменение нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови. Подобные нарушения кровообращения в матке приводят к усилению ее возбудимости и сократительной способности [7].

Помимо значительных патологических изменений самой матки, особенно при длительном течении миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой матки возможны общие изменения гомеостаза с поражениями основных органов и систем органов [2].

Миомы встречаются у спонтанно забеременевших женщин и у беременных женщин, ранее проходивших лечение от бесплодия. Однако у 43 % беременных женщин, имеющих миому, беременность не наступала, как минимум, в течение 2 лет [14].

После миомэктомии отмечается достоверное повышение частоты наступления беременности [12]. 64 % женщин, которым проводилась миомэктомия при лечении привычного невынашивания или бесплодия, смогли забеременеть и выносить беременность. По данным T. Li и R. Mortimer, 60 % женщин на фоне миомы страдают привычным невынашиванием. После миомэктомии их количество уменьшается до 24 % [16].

При проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) отмечается снижение индекса частоты наступления беременности на каждый перенос эмбриона (27,3 % в контрольной группе и 22,2 % в группе больных с миомой) у больных с субмукозной или интрамуральной миомой матки. В этой ситуации большее значение имеют число и расположение узлов, чем их размер. Кроме того, под сомнение ставится возможность проведения контролируемой гиперстимуляции яичников в рамках ВРТ, так как это с учетом ее чувствительности к гормональным стимулам может спровоцировать значительный рост миомы [5, 19].

При наступлении беременности на фоне субмукозных миоматозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта [10].

При беременности отмечено повышение содержания в миометрии и резкое повышение содержания в тканях миомы эпидермального фактора роста, числа рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, что может стимулировать рост миоматозных узлов [6].

Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов.

Интенсивность роста миомы в течение беременности не может быть предсказана, однако он может оказывать негативное влияние на плод. При выраженном увеличении миоматозных узлов может потребоваться проведение кесарева сечения [11].

При небольших миомах тела матки первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений, но у этой группы пациенток, особенно при стимуляции родов с использованием окситоцина, возможна гипердинамическая реакция миометрия. Это может быть опасно для плода, а также может сопровождаться дегенеративными и некротическими изменениями в узлах [6].

Миома матки, особенно субмукозная, повышает риск возникновения послеродовых кровотечений. Его вероятность значительно повышается (до 11–17 %), если плацента соприкасается с миоматозным узлом или покрывает его, при этом интенсивность кровотечения настолько велика, что может потребоваться гистерэктомия [10].

Ведущее значение для выявления миоматозных узлов имеет ультразвуковое исследование, позволяющее уверенно диагностировать миому матки [18]. Широко применяемая в последнее время трансвагинальная ультрасонография позволяет преодолеть такие препятствия, ограничивающие использование трансабдоминального датчика, как ожирение, метеоризм, спаечный процесс [21]. Диагностика крупных миоматозных узлов, как правило, не представляет затруднений, эффективность метода достигает 95 % [15, 18]. Однако точность ультрасонографии в определении миоматозных узлов малых размеров (до 2 см в диаметре), по данным разных авторов, составляет 62,5–88 % [19, 21]. Следовательно, существует вероятность, что малые миоматозные узлы могут остаться незамеченными.

В последнее время отмечена тенденция к раннему оперативному лечению миомы (принцип минимальной хирургической травмы) с возможным использованием консервативного лечения. Это отличается от выжидательной тактики ведения больных с миомой, принятой ранее [13, 15].

Методом выбора при проведении консервативной миомэктомии является лапароскопия, позволяющая проводить более щадящее воздействие, а также значительно уменьшающая вероятность развития спаечного процесса в дальнейшем.

Необходимо учитывать вероятность наличия множественной миомы, при этом обнаружение на ультрасонографии миоматозных узлов небольших размеров (до 2 см в диаметре), особенно интерстициальных или субмукозно-интерстициальных, не деформирующих наружных контуров или полости матки, не гарантирует их выявления на лапароскопии. Это обусловлено тем, что при лапароскопии визуализация двухмерна, определение структуры матки затруднительно.

Адекватное удаление миоматозных узлов особенно важно у пациенток репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией. Это требует точного определения местоположения, числа и границ узлов миомы матки. В подобных случаях целесообразно выполнение интраоперационной ультрасонографии в режиме реального времени трансвагинально или ректально в зависимости от конкретной клинической ситуации, что позволяет производить точную корректировку места проведения разреза и определение глубины расположения миоматозного узла малых размеров [15].

В последнее время применяется метод инвазивной ультрасонографии, подразумевающий введение специального ультразвукового датчика через троакар в брюшную полость с наложением датчика непосредственно на орган, требующий дополнительного обследования [15, 17]. Метод обладает более высокой информативностью по сравнению с трансвагинальной ультрасонографи ей за счет отсутствия промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом [15]. В абдоминальной хирургии чувствительность этого метода составляет 95–98 % при практически 100 % определении специфичности патологии. Эта методика, активно используемая в онкологической абдоминальной хирургии, хирургии желчевыводящих путей, еще не имеет широкого применения в гинекологии [15, 20], в то же время с его помощью можно оптимизировать выявление миоматозных узлов малых размеров, точно определять локализацию и глубину расположения миоматозных узлов [17].

Минимальность оперативной травмы матки за счет выполнения небольших разрезов без повреждения здоровых тканей, обеспеченная четким выявлением узлов, позитивно повлияет на сроки и степень восстановления матки в послеоперационном периоде.

Таким образом, точная дооперационная диагностика числа, размеров и расположения миоматозных узлов, дополненная интраоперационной ультрасонографией, может быть необходима для определения оптимального доступа к очагу поражения с наименьшим повреждением здоровых тканей матки. Подобная тактика могла бы обеспечивать полное удаление всех узлов, включая не обнаруженные на дооперационном этапе, что крайне важно для профилактики рецидива патологического процесса и сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Не менее важным является определение сроков и степени заживления ложа удаленного миоматозного узла, формирования рубца [18, 21]. Очевидно, целесообразно проведение ультразвукового мониторинга заживления ложа удаленного узла в послеоперационном периоде. Подобное динамическое наблюдение позволит установить сроки восстановления миометрия, анатомической полноценности стенки матки, что необходимо для решения вопроса о возможности наступлении беременности.

Таким образом, целесообразно дальнейшее изучение методов интраоперационной диагностики миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения. Также следует проводить ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде с целью наблюдения за динамикой процессов регенерации. Эти данные помогут выявить оптимальные сроки, позволяющие безопасно реализовать репродуктивную функцию.

Литература:

1. Бурлев В. А. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2001. — С. 447–448.
2. Васильченко Н. П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис….д-ра мед. наук. — М., 1989. — С. 22–28.
3. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 2000. — С. 427–439.
4. Воронин А. А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки: Дис…. … канд. мед. наук. — М. 2000; 5–6.
5. Краснопольская К. В., Сичинава Л. Г., Калугина А. С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров // Акуш и гин. — 2009. — № 1. — С. 56–58.
6. Савицкий Г. А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. –СПб.: МедПресс, 2000. — С. 14–30.
7. Савицкий Г. А. Миома матки. 3 изд. — СПб.: МедПресс, 2006. — 214 с.
8. Тихомиров А. Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис.. д-ра мед. наук. — М.; 1998. — 12–14 с.
9. Умаханова М. М.,Гасанова С. Ш. Современные представления о морфо- и патогенезе миомы матки // Акуш. и Гин. — 2008. — № 3. — С. 29–32.
10.         Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. — New York 2013. — С. 359–361.
11.         Cunningham F. Gary. William’s Obstetrics. — New York 2007. — С. 647–650.
12.         Darai F., Dechaud H. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum Reprod. — 2013. — № 12. — С. 1931–34.
13.         Edelman R., Zlatkin M., Hesselink J. R. Clinical MRI. — W. B. Saunders company, 2006. — 1449 с.
14.         Hurst B. S., Tucker K. E. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery // J Reprod Med. — 2006. — Vol.41, № 2. — С. 67–70.
15.         Letterie G. S. Ultrasound guidance during endoscopic procedure // Obstet Gynek Clin North Am. 2009. — Vol.26, № 1. — С. 63–82.
16.         Li T. C., Mortimer R. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery // Hum Reprod. — 2009. — Vol.14, № 7. — Р.1735–1740.
17.         Rau B., Hunerbein M., Schlag P. M. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope // Chirurgia. 2011. — Vol.65, № 4. — Р. 400–2.
18.         Seinera P., Gaglioti P., Volpi E. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum Reprod. — 2014. — Vol.14, № 10. — Р. 2460–63.
19.         Stovall D. W., Parrish S. B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles // Hum Reprod. — 2007. — № 1. — Р. 192–197.
20.         Tandan V. R., Asch M., Margolis M. Laparoscopic versus intraoperative ultrasound of the liver: A controlled study // J Gastrointest Surg. — 2007: — № 2. — 46- 114.
21.         Willengsen W. N. Fibroids and fertility // Ned Tijdschr Geneeskd. — 2006. — Vol.144, № 17. — Р. 789–791.