Ретродевиация и миома матки

Наклонение и перегиб матки кзади называется ретродевиацией матки.

Различают три степени ретродевиации матки: 

I степень — наклонение матки кзади с сохранением антефлексии, или ретроклинация, ретроверзия-антефлексия матки;

II степень — наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки — ретроверзия; 

III степень — наклонение матки кзади при наличии между телом и шейкой матки выраженного угла, открытого кзади,— ретрофлексия, или ретрофлексия-ретроверзия.

В этиологии ретродевиации большое значение имеет одновременное расслабление подвешивающего (круглые и крестцово-маточные связки) и поддерживающего аппарата (мышц тазового дна) матки. При расслаблении круглых и крестцово-маточных связок шейка матки отходит кпереди, а тело — кзади. Это положение матки фиксируется мощным слоем мышц тазового дна.

Одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата приводит к выпадению половых органов.

Ретродевиации благоприятствуют некоторые анатомические особенности:

• угол наклонения таза меньше 60°, 
• короткая задняя стенка влагалища, 
• длинная шейка матки, 
• ослабление тонуса мышечной и соединительной ткани в связи с конституциональными особенностями (астеническая конституция), инфантилизмом и гипоплазией матки.

Ретродевиация развивается при воспалительных процессах (пельвеоперитонит и др.), сопровождающихся образованием спаек между телом матки а задней стенкой таза (чаще фиксированная ретродевиация).

Развитию ретродевиации способствуют длительно текущие истощающие заболевания (особенно послеродовая инфекция) с продолжительным постельным режимом (снижение тонуса мышц тазового дна), а также атрофия матки в старческом возрасте.

Ретродевиация матки развивается также при опухолях яичников, располагающихся в области пузырно-маточного углубления, или при миоматозных узлах на передней стенке матки.

Клиника.

Небольшая степень ретродевиации (а иногда и выраженная) у многих женщин жалоб не вызывает. Бессимптомно чаще протекает подвижная ретродевиация, не связанная с воспалительными процессами.

При выраженной ретродевиации (особенно при фиксированной ретрофлексии), вызванной воспалительными протесами, нередки различные жалобы, чаще связанные с сопутствующим патологическим процессом (эндоцервицит, аднексит и др.).

При ретродевиации наблюдаются следующие симптомы.

• Боль локализуется в нижней части кивота и в пояснично-крестцовой области и имеет тупой тянущий характер. Усиливается при длительном стоянии и сопутствующих воспалительных заболеваниях, неврозах, экстрагенитальных заболеваниях (радикулит) и др.
• Бели. При подвижной ретродевиации бели не беспокоят. При фиксированном перегибе матки кзади, сочетающемся с воспалительными процессами (эндоцервицит, эрозия), количество белей увеличивается и они носят слизистый характер. При резко выраженной ретродевиации с нарушением кровообращения в матке бели слизисто-кровянистые с неприятным запахом.
• Нарушение менструального цикла наблюдается при ретродевиации, этиологически связанной с недоразвитием половых органов и воспалительными процессами. Проявляется в виде дисменореи и меноррагии. При выраженной ретродевиации ввиду смещения шейки матки кверху во время менструации возникает застой крови в полости матки и менструальная кровь выделяется с неприятным запахом.
• Нарушение деторождения. Ретродевиация матки сама по себе не препятствует нормальному течению беременности и родов, так как положение матки при хорошем тонусе после четвертого месяца беременности нормализуется самостоятельно. В очень редких случаях при пониженном тонусе матки и большой глубине маточно-прямокишечного углубления возможно ущемление матки в малом тазу.При ретродевиации беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом, но это чаще связано с независящими от положения матки причинами (инфантилизм, эндокринные расстройства). Бесплодие при ретрофлексии связано с сопутствующим недоразвитием половых органов или с непроходимостью маточных труб, вызванной воспалительным процессом.
• Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Ретродевиация матки нередко вызывает нарушение функции мочевого пузыря, проявляющееся частым болезненным мочеиспусканием. Нарушение мочеиспускания связано с давлением шейки матки на мочевой пузырь и повышением внутрибрюшного давления непосредственно на стенку мочевого пузыря, не прикрытого маткой. При значительной ретродевиации с преобладанием ретрофлексии возможна задержка стула и боль при дефекации. Причиной тому — понижение тонуса кишок или давление на прямую кишку матки.

Диагноз ретродевиации устанавливается с помощью двуручного исследования.

При этом необходимо тщательно исследовать контуры матки, ее форму, величину, консистенцию, подвижность, а также состояние маточных труб и яичников.

Ретродевиацию следует дифференцировать:

• с опухолями яичников (определяются отдельно от матки); 
• фибромиомой матки (надо тщательно прощупать контуры матки и опухоли); 
• уплотненным экссудатом при подостром или хроническом периметрите (языкообразное выпячивание в области заднего свода влагалища, болезненность, повышение температуры, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз); 
• гематоцеле (опухоль мягкой консистенции, без четких границ, при пункции заднего свода — кровь).

Для диагностики подвижной ретродевиации большое значение имеет выведение матки кпереди (репозиция матки).

Наибольшее распространение получил комбинированный ручной способ выведения матки по Шульце, который применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью. Перед проведением репозиции матки следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Репозиция противопоказана при наличии сращений и спаек, а также воспалительного процесса.
Репозицию матки проводят на гинекологическом кресле или жесткой кушетке.

Репозиция по Шульце состоит из трех моментов:

• первый — двумя пальцами, введенными в задний свод влагалища, осторожно приподнимают тело матки кверху; 
• второй — пальцами наружной руки, идущими навстречу пальцам внутренней руки, «подхватывают» дно матки; 
• третий — пальцами внутренней руки шейку матки оттесняют кзади.

Если репозиция матки ручным способом неэффективна (у тучных женщин), применяют способ Кюстнера. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами. Потягиванием за щипцы матку низводят на себя. Пальцы свободной руки вводят в задний свод влагалища и ими приподнимают тело матки кверху. Одновременно шейку матки щипцами сдвигают кзади. При пониженном тонусе матки и удлиненной шейке эффективность способа Кюстнера невелика.

В случаях затруднительной диагностики применяют зондирование матки, метро-сальпингографию, пельвеографию и др.

Лечение.

При бессимптомной ретродевиации репозиция матки не показана.

При наличии жалоб на боль, нарушение менструальной и детородной санкции, дизурические явления и т. д. проводится лечение, направленное, в первую очередь, на устранение основной причины ретродевиации.

При ретродевиации, связанной с воспалительными заболеваниями, прежде всего показано противовоспалительное лечение в зависимости от локализации и стадии процесса. При фиксированной ретродевиации, явившейся результатом остаточных явлений воспалительного процесса, проводится физиотерапевтическое лечение (электролечение, бальнеотерапия, гинекологический массаж и др.).

При нарушении менструального цикла, связан с недоразвитием полового аппарата и снижением функции яичников, назначают соответствующее лечение.

При понижении тонуса матки, связок и мышц живота проводят общеукрепляющую терапию и специальный комплекс гимнастических упражнений.
Параллельно с лечением, направленным на устранение причины ретродевиации, проводят лечение, исправляющее положение матки, которое может быть консервативным, ортопедическим и хирургическим.

Консервативная терапия.

К консервативным методам лечения ретродевиации матки относится гинекологический массаж в сочетании с физиотерапевтическим лечением, особенно с бальнеотерапией, и метод «коленно-локтевое положение».
Противопоказаниями к гинекологическому массажу является наличие боли, повышение температуры и СОЭ, лейкоцитоз, подозрение на беременность, менструация.
Массаж проводится на гинекологическом кресле или жесткой кушетке после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Принцип массажа сводится к осторожному постепенному перемещению матки в нормальное положение, что выполняется комбинированным ручным способом репозиции матки по Шульце в сочетании с приемами, усиливающими кровообращение в матке (массирующие круговые движения). Курс лечения составляет 20 сеансов. Первые 5—6 сеансов продолжительностью 2—3 мин проводят через день. Остальные сеансы (по 7— 8 мин ежедневно) проводят только при отсутствии болевых ощущений.
Гинекологический массаж усиливает крово- и лимфообращение в половых органах, способствует повышению тонуса матки и связочного аппарата, что приводит к размягчению и истончению спаек, вплоть до их рассасывания.
Коленно-локтевое положение было предложено как самостоятельное мероприятие с целью репозиции матки. После опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки больную укладывают на жесткую кушетку или кровать в коленно-локтевом положении. Во влагалище вводят кольпейринтер. В таком положении больная пребывает в течение 1—1,5 ч.
Коленно-локтевое положение применяется так же, как гимнастическое упражнение после гинекологического массажа с целью более длительного сохранения исправленного положения матки. Противопоказаний к применению коленно-локтевого положения практически не существует.

Ортопедическое лечение ретродевиации матки проводится с помощью влагалищных пессариев, которые удерживают матку в правильном положении в течение длительного времени.
Пессарии имеют различную форму и изготовляются из твердого каучука, эбонита, целлулоида, пластмассы и др. Пессарии из каучука и целлулоида удобны тем, что, подержав их в кипятке, кольцу можно придавать любую форму, необходимую для данной больной. При подвижной ретродевиации применяют пессарии моделей Годжа и Томаса.
Пессарий вводят во влагалище так, чтобы задняя широкая часть вошла в задний свод влагалища и вытягивала его кверху, а передняя узкая часть упиралась в область лобковой кости. Пессарий растягивает влагалище в горизонтальном направлении и широкой частью фиксирует шейку матки, удерживая матку в правильном положении.
Пессарий вводят сразу после репозиции матки. Через 3—4 дня после введения контролируют правильность его положения, в дальнейшем контроль проводят один раз в месяц. При каждом очередном осмотре пессарий извлекают, кипятят и вставляют вновь только при отсутствии признаков воспаления.
При длительном применении пессария необходимо ежедневное спринцевание влагалища слабыми дезинфицирующими растворами (калия перманганат, борная кислота).
Лечение пессариями применяется довольно редко (возможно образование трофических язв, пролежней, внесение инфекции).

Хирургическое лечение проводится только в тех случаях, когда длительное систематическое консервативное лечение не дает эффекта. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, чаще при наличии заболеваний, также требующих хирургического лечения (кистома яичника, фибромиома, гидросальпинкс и др.).
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются недоразвитие половых органов и случаи, когда ретродевиация обусловлена снижением тонуса матки и связочного аппарата, особенно при астении или после многократных осложненных родов. После операции у таких больных возможны рецидивы, так как причины ретродевиации при операции не устраняются.
Принцип хирургического лечения ретродевиации матки сводится к тому, чтобы ретрофлексию матки перевести в антефлексию-антеверзию и закрепить матку в этом положении. При лапаротомии удаляют хронически воспаленные измененные органы (маточные трубы, иногда яичники), матку освобождают от периметрических сращений, выводят кпереди и фиксируют к передней брюшной стенке (вентросуспензия, или вентрофиксация) методом укорочения круглых связок.